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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075On-line version ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.114 no.6 Buenos Aires Dec. 2016

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.534 

ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.534

Análisis de conglomerados espacio-temporales de incidencia del cáncer pediátrico en la provincia de Córdoba, Argentina (2004-2013)

 

Lic. Lisandro Agosta

a. Cátedra de Antropología, Facultad de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina.

Correspondencia: Lic. Lisandro Agost, lisandroagost@gmail.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 8-4-2016
Aceptado: 22-6-2016

 


RESUMEN

Introducción. A pesar de su baja incidencia, el cáncer pediátrico toma cada vez mayor relevancia en la República Argentina. Es una enfermedad en la cual se ha avanzado más en su tratamiento que en su etiología o factores condicionantes. No hay investigaciones que analicen su distribución espacio-temporal y sus posibles agrupamientos en conglomerados.

Objetivo. Realizar análisis espaciales y temporales exploratorios a partir de la base de datos del Registro de Tumores de la Provincia de Córdoba (años 2004-2013) para determinar agrupamientos (conglomerados) de incidencia de cáncer infantil en la provincia de Córdoba (Argentina).

Poblaciones y métodos. Estudio epidemiológico retrospectivo de tipo ecológico. Se utilizaron 1098 datos de casos de cáncer maligno en niños de 0 a 14 años del Registro de Tumores de la Provincia de Córdoba (años 2004-2013). Se confeccionó un modelo en sistemas de información geográfica. Se analizó la presencia de conglomerados espaciales, temporales y espacio-temporales en los departamentos de la provincia con el programa SaTScan.

Resultados. Se encontraron conglomerados espaciales, con alta cantidad de casos, de tumores totales (p= 0,01), leucemias (p= 0,02), neoplasias malignas de tejidos linfoides, hematopoyéticos o tejidos relacionados (p= 0,03), de tumores malignos del sistema nervioso (p= 0,03) y con altos indicadores de riesgo de tumores renales (p= 0,01). Además, un conglomerado temporal (p= 0,01) y espacio-temporal (p= 0,02) de neuroblastomas y otros tumores del sistema nervioso periférico.

Conclusiones. Se determinaron conglomerados significativos, con importantes indicadores asociados en numerosos departamentos de la provincia. Este es un primer paso metodológico para generar nuevas investigaciones sobre factores de riesgo y la etiología del cáncer pediátrico.

Palabras clave: Cáncer; Niños; Análisis por conglomerados: Incidencia; Sistemas de información geográfica.


 

INTRODUCCIÓN

Los avances en la atención médica de la población infantil están llevando a una transición epidemiológica del grupo etario de 0 a 14 años en la República Argentina. Así, frente a la disminución del peso relativo de las enfermedades infecciosas y de la desnutrición, se hace cada vez más evidente la importancia que está adquiriendo el cáncer pediátrico, a pesar de su baja incidencia.1,2 El cáncer infantil es un grupo de enfermedades de origen multifactorial, en las cuales se ha avanzado más en su tratamiento que en investigaciones referidas a su etiología o factores condicionantes.3-7 Si bien, en el origen o los factores de influencia sobre estas enfermedades, se consideran tanto los factores genéticos como los ambientales (y su interacción), existe una gran cantidad de investigaciones que sostienen que

el mayor aporte es del ambiente.4,5,8-10 Se entiende por factores ambientales todo aquello que interactúa sobre el niño, que no tiene que ver con la carga hereditaria y que puede influenciar la aparición del cáncer durante la etapa pediátrica o la adulta.4,5 Frente a este complejo panorama de génesis multifactorial de esta enfermedad y el desconocimiento de su etiología o factores asociados en niños, es fundamental contar con información de registros oficiales abordada desde herramientas analíticas que permitan el solapamiento e interacción de información variada con coherencia y objetividad para buscar nuevas formas de estratificación y visualización de los datos.11 Los sistemas de información geográfica, sumados a

las herramientas de análisis de conglomerados, permiten una primera aproximación para acotar y efectivizar investigaciones sobre áreas y/o grupos poblacionales específicos, lo que aporta, a futuro, al conocimiento de la etiología de estas enfermedades.7,11

El objetivo de la presente investigación es realizar análisis espaciales y temporales exploratorios a partir de la base de datos del Registro de Tumores de la Provincia de Córdoba (años 2004-2013) para determinar agrupamientos (conglomerados) de incidencia de cáncer infantil en la provincia de Córdoba (Argentina).

POBLACIÓN Y MÉTODOS

El presente es un estudio epidemiológico retrospectivo de tipo ecológico. El área de estudio la constituye la provincia de Córdoba, con sus 26 departamentos (unidades de análisis espacial). Según el Censo Nacional del año 20l0, la población de la provincia es de 3 304 825 habitantes, de los cuales 805 512 son niños menores de 15 años.12

Se utilizaron datos del Registro de Tumores de la Provincia de Córdoba, dependiente del Ministerio de Salud de la provincia. Es un registro de base fundamentalmente hospitalaria, organizado como una red de centros informantes.13

Para el trabajo propuesto, se utilizaron 1098 datos de casos de tumores en niños de 0 a 14 años de edad, dentro de la franja temporal 20042013, con domicilio registrado en la provincia de Córdoba. Se clasificó esta base de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión (CIE 10) y la Clasificación Internacional del Cáncer Infantil, tercera edición (International Classification of Childhood Cancer 3; ICCC 3, por sus siglas en inglés), lo cual permitió su trabajo en grupos. Para poder comparar los datos con los de otros registros, se calcularon, del grupo total y de los subgrupos de cáncer pediátrico, índices de frecuencia, tasas crudas y tasas estandarizadas (estas últimas, mediante el método directo a partir de la "vieja población estándar mundial" definida por Doll y Waterhouse, recomendada por la Organización Mundial de la Salud).14

Con estos datos clasificados, se generó una base georreferenciada en sistemas de información geográfica (SIG), que permitió representar los datos y generar nuevos para los posteriores análisis de conglomerados. Se utilizaron archivos de capas poligonales, que representaban la provincia y sus departamentos, provenientes del Geoportal del Gobierno de la Provincia de Córdoba.15

Para los análisis espaciales, temporales y espacio-temporales de la enfermedad, se utilizó el programa SaTScan, que determina la presencia de conglomerados en el espacio y el tiempo.16 Esta es una herramienta de análisis de tipo tridimensional, que utiliza la ubicación geográfica y temporal de los casos. Dicha metodología es de carácter exploratorio; su objetivo es la detección y ubicación de conglomerados con una frecuencia de ocurrencia de la enfermedad mayor de la esperada para la región puesta a prueba. El programa trabaja analizando "espacios" o "ventanas", con forma de cilindro, con su centroide y radio definido. El procedimiento general del programa consiste en analizar el riesgo de que ocurra un evento de interés dentro de cada "ventana" y compararlo con el resto del territorio bajo estudio. Esta metodología se basa en el supuesto de que los casos adoptan una distribución de tipo Poisson, que es la distribución probabilística utilizada para analizar variables discretas que representan eventos raros.16 La hipótesis nula que se pone a prueba es que el riesgo del evento epidemiológico de interés se mantiene constante a lo largo del espacio y el tiempo, es decir que no existen conglomerados. La hipótesis alternativa es que, para, al menos, uno de los cilindros, el riesgo es diferente dentro y fuera de él; es decir que ese cilindro conforma un conglomerado. Además, se verifica su significación estadística y se le atribuye un riesgo relativo de la enfermedad con respecto a las zonas no incluidas en el conglomerado.

Este programa requiere los siguientes datos para poder realizar los análisis: la ubicación geográfica de cada unidad de análisis (en nuestra investigación, los centroides de los departamentos), la cantidad de casos por unidad de análisis por unidad de tiempo (casos de cáncer infantil en niños de 0 a 14 años por departamento por año), la población en riesgo por unidad por año (cantidad total de niños de 0 a 14 años por departamento por año). Para obtener la población en riesgo por año de análisis, se utilizaron los datos poblacionales provenientes de los Censos Nacionales de Población y Vivienda 2001 y 2010.12,17 Estos fueron extrapolados con la planilla A.G.E.I.N.T., perteneciente al Population Analysis Spreadsheets desarrollada por el U. S. Census Bureau.18

Los análisis se realizaron teniendo en cuenta el grupo total de tumores de la base de datos (tumores totales) y los subgrupos según las dos clasificaciones mencionadas con anterioridad. Además, se agregaron, en los análisis, las covariables edad y sexo para evaluar si modelaban o influían la agregación de los datos en conglomerados.

RESULTADOS

El Registro de Tumores de la Provincia arrojó 1098 casos de tumores malignos en niños de 0 a 14 años diagnosticados en la provincia de Córdoba entre los años 2004 y 2013. Estos fueron clasificados por ambas nomenclaturas internacionales.

En la Tabla 1, se muestran la cantidad de casos por año y la tasa anual de incidencia cruda de los distintos grupos de cáncer clasificados por la nomenclatura internacional ICCC 3. Comparando los indicadores de dicha tabla con los del registro oncopediátrico hospitalario argentino, encontramos algunas diferencias que no pueden ser comprobadas estadísticamente y que creemos refieren más al tratamiento de los datos que a su origen.19

Tabla 1. Cantidad de casos por año y tasa de incidencia cruda de los distintos grupos de cáncer pediátrico, clasificados por la nomenclatura internacional (Clasificación Internacional del Cáncer Infantil 3). Provincia de Córdoba, Argentina, período 2004-2013

En la Tabla 2, se muestra la frecuencia de casos por año, tasa cruda y estandarizada del cáncer pediátrico de la provincia por departamento (período 2004-2013). Es interesante resaltar la baja frecuencia de la enfermedad en alguno de los departamentos, que llega a ser nula para alguno o varios años (por ejemplo, el departamento Pocho no presenta ningún caso en todo el período bajo estudio). A este dato se suma que la población infantil, en algunos departamentos, es baja, lo cual hace que las tasas calculadas fluctúen por la variabilidad de los datos entre unidades geográficas y, dentro de ellas, en distintos años.

Tabla 2. Frecuencia de casos por año, tasa cruda y estandarizada por departamento. Provincia de Córdoba, Argentina, período 2004-2013

En la Tabla 3 y en la Figura 1, se describe cada uno de los conglomerados espaciales, con sus parámetros asociados, encontrados en la provincia de Córdoba, en el período bajo estudio. Cuando se introdujeron los datos sin clasificar, se detectó un conglomerado espacial significativo (p= 0,01) de tumores totales para los departamentos Capital y Colón. Al trabajar con los datos clasificados por las nomenclaturas internacionales, se obtuvieron los siguientes resultados: un conglomerado espacial de leucemias significativo (p= 0,02) para los departamentos Capital, Río Primero, Río Segundo y Tercero Arriba; un conglomerado espacial de tumores renales significativo (p= 0,01) para los departamentos Cruz del Eje, Minas, Pocho, Punilla, San Alberto, San Javier y Santa María; un conglomerado espacial de neoplasias malignas del sistema nervioso significativo (p= 0,03) para los departamentos Capital y Colón; por último, un conglomerado espacial de neoplasias malignas, declaradas o presuntamente primarias de tejidos linfoides, hematopoyéticos o tejidos relacionados significativo (p= 0,03) para los departamentos Capital, Río Primero, Río Segundo y Tercero Arriba (coincidente, en su distribución geográfica, con el conglomerado de leucemias de la Figura 1).

Tabla 3. Datos de los conglomerados espaciales significativos de incidencia de cáncer pediátrico hallados en la provincia de Córdoba, Argentina, período 2004-2013


Figura 1
. Mapas de algunos de los conglomerados espaciales significativos de incidencia de cáncer pediátrico encontrados en la provincia de Córdoba, Argentina, período 2004-2013

Cuando se realizó el análisis espacio-temporal, se detectó un conglomerado significativo (p= 0,02) de neuroblastomas y otros tumores del sistema nervioso periférico para los departamentos Capital, Colón y Santa María, años 2009-2010 (Figura 2). El programa tomó como parámetro global una tasa cruda de 9 casos por millón en niños de 0-14 años. Dentro del conglomerado, se encontraron 20 casos, cuando lo esperado por los cálculos del programa eran 7,5 (168% de diferencia). La tasa cruda calculada para este conglomerado es de 25 casos por millón en niños de 0-14 años y su riesgo relativo, de 3,29.


Figura 2. Conglomerado espacio-temporal significativo del grupo IV. Neuroblastomas y otros tumores del sistema nervioso periférico, años 2009-2010, en la provincia de Córdoba, Argentina

Finalmente, cuando se realizó el análisis temporal, se obtuvo un solo resultado significativo (p= 0,01) para el grupo de neuroblastomas y otros tumores del sistema nervioso periférico para el período 2009-2010. El programa tomó como parámetro global una tasa cruda de 9 casos por millón en niños de 0-14 años; se encontraron 27 casos, cuando lo esperado por los cálculos del programa eran 14,9 (80% de diferencia), con un riesgo relativo de 2,26.

Con el agregado en el programa de las covariables edad y sexo, se obtuvieron los mismos resultados que sin ellas. Esto sugiere que dichas covariables no estarían modelando o influyendo la agregación de los datos en conglomerados.

DISCUSIÓN

Creemos que nuestra investigación aporta información de la distribución geográfica y temporal del cáncer infantil de la provincia de Córdoba como primera etapa metodológica para avanzar en su estudio epidemiológico. Esto permitirá generar nuevas investigaciones de mayor especificidad apuntadas al estudio de los factores de riesgo y de la etiología de la enfermedad. Una de las desventajas de trabajar con registros de esta enfermedad pediátrica es su baja incidencia, lo cual genera desafíos metodológicos para mantener la consistencia de los datos.7 Si bien logramos trabajar con diez años de datos del Registro de Tumores provincial, es importante seguir corroborando los resultados en años posteriores, ya que dicho registro es relativamente nuevo y está sometido a constante revisión.13 A futuro, se pretende trabajar con datos de niños y jóvenes de 0 a 19 años para ampliar la casuística y para no dejar afuera a un grupo etario que tiene características que se corresponden más con la etapa de desarrollo infantojuvenil que con las edades adultas.

Los indicadores asociados a los conglomerados encontrados en nuestra investigación resaltan la importancia de seguir profundizando los análisis en dichas áreas geográficas. Además, destacamos las siguientes características de algunos de los conglomerados encontrados en nuestro estudio: el conglomerado espacial de tumores totales encontrado es especialmente importante, ya que contiene el 52% de los datos de la base utilizada (572 de 1098 casos), concentrado en 2 de los 26 departamentos de la provincia (Capital y Colón), donde viven casi el 47% de la población de niños.12 Para el caso del conglomerado espacial de las leucemias (ICCC I) y de las neoplasias malignas, declaradas o presuntamente primarias de tejidos linfoides, hematopoyéticos o tejidos relacionados (CIE 10 C81-C96), se destaca también por la gran cantidad de población infantil de la región comprendida y, al mismo tiempo, por englobar al mayor grupo dentro del cáncer pediátrico (leucemias). El conglomerado espacial de tumores renales (ICCC VI) es particularmente llamativo por estar conformado por un tipo de cáncer poco común en niños, con indicadores asociados muy altos (razón observado-esperado, riesgo relativo y tasa dentro del conglomerado). Además, se encuentra en una ubicación geográfica muy definida y diferenciada con respecto a los otros conglomerados, donde existen solapamientos geográficos. Finalmente, al analizar los resultados del conglomerado espacio-temporal de neuroblastomas y otros tumores del sistema nervioso periférico (ICCC IV), se destaca la especificidad del análisis que detectó el conglomerado en dos años particulares del período, con altos indicadores asociados. El resultado del conglomerado temporal para este mismo grupo indica que hubo un pico de incidencia en toda la provincia para el período 2009-2010. Probablemente, este resultado sea consecuencia del aporte de las incidencias de los tres departamentos (Capital, Colón y Santa María) al total de la provincia para ese período.

Si bien existen otros trabajos en la provincia que analizan patrones de distribución geográfica de esta enfermedad,20-23 no siempre trabajan con incidencia. Además, estas investigaciones son de grupo total de edades o solo de adultos. Para el caso del cáncer pediátrico, es indispensable analizarlo por separado, ya que su dinámica es totalmente distinta a la de adultos.3,7

La falta de trabajos en Argentina sobre esta enfermedad pediátrica, con la metodología o herramientas utilizadas en la presente investigación, supone una desventaja, ya que no es posible comparar resultados que seguramente enriquecerían el abordaje de la problemática. A su vez, es fundamental conformar grupos de investigación y trabajo interdisciplinarios para crear sistemas de monitoreo, investigación y prevención del cáncer pediátrico y de sus factores de riesgo en la Argentina.

A nivel internacional, existen numerosas investigaciones que, con diversas metodologías, analizan la distribución espacio-temporal del cáncer en niños para determinar conglomerados. Si bien no pueden ser comparados de manera directa, estas investigaciones encuentran conglomerados, al igual que nosotros, dentro de los grandes grupos de tumores totales, leucemias, tumores del sistema nervioso central y linfomas.7,24-31 Sin embargo, estas investigaciones no pudieron, de manera concluyente, relacionar sus resultados con algún factor socioambiental, a pesar de que la presencia de los conglomerados probablemente sea evidencia de que los factores ambientales están relacionados con la presencia y desarrollo de la enfermedad.32-34 Más allá de la radiación ionizante y algunos síndromes genéticos congénitos, existe poca evidencia, y muchas sospechas, de otros factores que tengan una influencia en el agrupamiento del cáncer pediátrico en conglomerados. Entre ellos, podemos nombrar agentes infecciosos no identificados,29,30 agroquímicos y pesticidas,29,30 contaminantes en el aire o en el agua,34,35 productos o residuos industriales contaminantes (por contacto ocupacional de los padres o directo del ambiente).29,32,34

Es importante destacar que, en la mayoría de estas investigaciones, así como en la nuestra, se resalta el poder de las metodologías que evalúan patrones espacio-temporales como herramientas estadísticas para hacer foco en áreas o poblaciones donde las tasas de esta enfermedad son inusualmente altas y, así, comenzar el estudio de sus factores de riesgo y etiología.7,25,28,31

Dentro de los programas de análisis espacio-temporales de enfermedades, SaTScan se destaca por estar diseñado para eventos estadísticos de baja frecuencia (utilizando, en sus análisis, el conteo individual de los casos). Esta característica lo vuelve ideal para el estudio del cáncer infantil, ya que es una enfermedad muy poco frecuente. Dentro de los indicadores asociados a los conglomerados, el riesgo relativo que calcula es específico de este programa, lo que permite tener una noción de cuál es el riesgo de que suceda un evento (presencia de la enfermedad) dentro del conglomerado con respecto al resto de la región bajo estudio. Además, posibilita introducir covariables en sus análisis, lo que permite testear factores que puedan influir en su distribución. Finalmente, los abordajes con otras metodologías en programas estadísticos resultan dificultosos, ya que deben utilizarse datos resumidos en tasas o indicadores similares que suponen una pérdida de riqueza por tratarse de poblaciones pequeñas.7

Existen pocos trabajos en Argentina que estudien la distribución espacio-temporal del cáncer, mucho menos en niños. Los resultados obtenidos nos permiten generar nuevas hipótesis para futuras investigaciones con la ventaja de circunscribirnos a zonas geográficas particulares y, así, comenzar a comprender un poco más la dinámica epidemiológica de esta enfermedad pediátrica. Además, se demostró la utilidad de una herramienta que puede ser extrapolada a otros grupos etarios y utilizada en variadas escalas geográficas para monitorear la salud poblacional.

CONCLUSIONES

Se determinaron conglomerados significativos, con importantes indicadores asociados en numerosos departamentos de la provincia. Este es un primer paso metodológico para generar nuevas investigaciones sobre factores de riesgo y la etiología del cáncer pediátrico.

Agradecimientos

Se agradece al personal directivo y administrativo del Registro de Tumores de la Provincia por facilitar los datos con los que se realizó esta investigación.

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