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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.115 no.1 Buenos Aires feb. 2017

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.43 

ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.43

Evaluación nutricional de la población con antecedente de craneofaringioma infantil en el Hospital "Prof. Dr. Juan P. Garrahan"

 

Dra. Carolina Caminitia, Dra. Carola Saurea, Dra. Ilanit Bomera, Lic. Mercedes Breab y Dr. Javier González Ramosc

a. Servicio de Nutrición y Diabetes.
b. Área de Alimentación.
c. Servicio de Neurocirugía. Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia: Dra. Carolina Caminiti, carocaminiti@gmail.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 7-4-2016
Aceptado: 29-8-2016

 


RESUMEN

Introducción. los craneofaringiomas son malformaciones histológicamente benignas entre el hipotálamo y la hipófisis que pueden afectar la secreción hormonal clave en la regulación endócrina y modulación de la saciedad. Si bien se trata de una enfermedad relativamente benigna, la combinación de obesidad grave de origen hipotalámico y las comorbilidades asociadas a ella disminuyen la calidad de vida.

Objetivo. Evaluar el estado nutricional de pacientes operados de craneofaringioma infantil. Población y métodos. Pacientes menores de 21 años al momento del estudio que requirieron cirugía por craneofaringioma en el Hospital de Pediatría Garrahan y que firmaron el consentimiento informado. Se realizó la evaluación antropométrica, composición corporal con impedanciometría, gasto energético con calorimetría indirecta e ingesta energética. Se determinó la resistencia a la insulina y la dislipidemia.

Resultados. Se incluyeron 39 pacientes; 41%, normopeso y 59%, obesos. El 68% de los pacientes presentó distribución grasa central; 40%, resistencia a la insulina; y 32%, dislipidemia. No se encontraron diferencias significativas en la presencia de resistencia a la insulina, dislipidemia, gasto energético en reposo ni en la ingesta entre obesos vs. normopeso. El 77% de los pacientes obesos presentó bajo gasto energético independiente del porcentaje de masa magra (62 ± 2,7% vs. 61,2 ± 1,8% de gasto energético en reposo normal vs. bajo; p 0,8).

Conclusiones. El 59% de la población estudiada presentó obesidad. No se encontraron diferencias significativas en complicaciones metabólicas entre pacientes obesos y normopeso. Se observó menor gasto energético independiente del porcentaje de masa magra y similar ingesta energética.

Palabras clave: Craneofaringioma; Obesidad; Gasto energético; Composición corporal; Ingestión de energía.


 

INTRODUCCIÓN

Los craneofaringiomas son los tumores intracraneales más comunes de origen no glial en la población pediátrica y constituyen 6%-9% de los tumores cerebrales.1 El pico de incidencia está entre los 5 y los 10 años, y pueden ocurrir a cualquier edad.

Son malformaciones histológicamente benignas de origen embriogénico que derivan de los restos ectoblásticos de la bolsa de Rathke entre el hipotálamo y la hipófisis, y pueden afectar la secreción hormonal clave en la regulación endócrina y la modulación de la saciedad.2

Aunque se trata de un tumor benigno y su tasa de supervivencia global es alta, incluso cuando pueda ser resecado por completo, hay una considerable morbilidad asociada,3,4 en especial, por el desarrollo de obesidad grave, por lo general, refractaria al tratamiento.

La obesidad en la infancia, en particular la distribución de tipo visceral e independientemente de su etiología, provoca importantes complicaciones, como insulinorresistencia, diabetes 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular, entre otras.5-8

Un estudio reciente9 encontró, en el seguimiento longitudinal de pacientes operados de craneofaringioma, que la obesidad presente en el momento de su diagnóstico era predictora de obesidad a los 5 años luego de su resección. Esto sustentaría que el compromiso hipotalámico es el

principal factor de riesgo para la obesidad en estos pacientes.10

Además, la insulinorresistencia medida por el modelo de evaluación homeostática (homeostasis assessment model; HOMA, por sus siglas en inglés) previa a la cirugía se correlaciona con la ganancia de peso posquirúrgica.11,12

Si bien se trata de una enfermedad relativamente benigna, la combinación de obesidad grave de origen hipotalámico y las comorbilidades asociadas a ella disminuyen la calidad de vida.13

Sobre la base de los conceptos previos, nos propusimos estudiar la presencia de obesidad y complicaciones metabólicas en una cohorte de pacientes seguida en nuestro Hospital, con antecedente de resección de craneofaringioma en la infancia.

Objetivo: evaluar el estado nutricional de pacientes operados de craneofaringioma infantil.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Se reclutaron todos los pacientes intervenidos por el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Pediatría Garrahan en el período 20002012 con diagnóstico de craneofaringioma que aceptaron participar en el estudio por medio de un consentimiento informado. Se excluyeron pacientes que, al momento del estudio, tuvieran más de 21 años.

Se midió el peso con balanza de palanca, graduada cada 100 g, y la talla, con altímetro de pared, graduado en cm y mm. Se percentiló peso/edad y talla/edad utilizando como referencias en menores de 60 meses estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y, en mayores, tablas argentinas.14 Se calculó el índice de masa corporal (IMC): peso/talla2. Se percentiló IMC/edad según estándares de la OMS para 0-19 años. Se clasificó normopeso IMC Pc 5 < 85 (de -2 desvíos estándar -DE- a < 1 DE); sobrepeso, IMC ≥ Pc 85 < 95 (de 1 DE a < 2 DE); y obesos, IMC ≥ Pc 95 (≥ 2 DE). Se midió la circunferencia de cintura con cinta métrica no extensible en el punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca. Se definió centralización de masa grasa > Pc 90 (tablas de Freedman). Se midió la tensión arterial (TA) con manguito que cubriera 2/3 del perímetro del brazo, en posición sentada y, luego de 10 minutos de descanso, se percentiló TA/edad según referencias de la Task Force.15 Se asumió hipertensión arterial (HTA) con TA sistólica y/o diastólica ≥ Pc 95. Se evaluó la presencia de hígado graso mediante ecografía abdominal.

Determinaciones de laboratorio con 12 horas de ayuno: dosaje de glucemia por glucosa-oxidasa (normal hasta 110 mg/dl); insulina por radioinmunoensayo (normal hasta 15 μU/L en niños y 20 μU/L en adolescentes); colesterol total y triglicéridos por método colorimétrico CHOD-PAP; colesterol: lipoproteína de alta densidad (high density lipoprotein; HDL, por sus siglas en inglés) y lipoproteína de baja densidad (low density lipoprotein; LDL, por sus siglas en inglés) por método CHOD-PAP con precipitación con heparina. Se consideró HDL bajo < 40 mg/dl e hipertrigliceridemia > 110 mg/dl. Se calculó el HOMA -insulina basal (μU/L) x glucosa basal (Mmol/L)/22,5-. Se asumió insulinorresistencia con HOMA ≥ 2,5 en prepúberes y púberes.16

Composición corporal con impedanciometría bioeléctrica de monofrecuencia.17

Se midió el gasto energético basal con calorimetría indirecta calculando el consumo de O2 y la producción de CO2 (CCM Express de MEDGRAPHICS) durante 20 minutos luego de 20 minutos de reposo.

La ingesta energética y la distribución de energía proveniente de los macronutrientes se evaluaron en forma prospectiva, con un registro alimentario de tres días consecutivos desarrollado ad hoc. Se adjunta el modelo de planilla utilizada (ver Anexo en formato electrónico).

Se recabaron fecha y edad al momento de la cirugía, requerimiento de radiación, reemplazo hormonal, antiepilépticos y medicación psiquiátrica posterior a la resección quirúrgica.

Análisis estadístico

Se utilizó el paquete estadístico STATA/SE11. Se analizó el comportamiento de cada variable y se informó la media/DE para las variables normales, mediana/rango para las de distribución sesgada. Las variables normales se analizaron con Student Test y sesgadas con Wilcoxon Rank Test. Las variables categóricas se analizaron con Chi2/Fisher. Se asumió test a dos colas y significación estadística, p < 0,05.

RESULTADOS

La población accesible fue de 70 pacientes. Se pudo contactar telefónicamente o por carta certificada a 57 familias. Once pacientes habían fallecido en el posquirúrgico alejado y 7 no concurrieron a la consulta programada. Finalmente, el porcentaje de dicha población accesible sometida a la investigación (muestra) fue del 55% (39 pacientes). El 54% eran mujeres.

La mediana de edad fue de 12,2 años (2,5-19,1 años) y el tiempo desde la cirugía al momento de la evaluación, de 4,6 años (0,19-11,8 años).

Las medidas de resumen y dispersión de las variables demográficas y clínicas de la población estudiada figuran en la Tabla 1.

Tabla 1. Variables demográficas y antropométricas de los 39 pacientes

En cuanto a la evaluación nutricional por antropometría, 41% (16/39) fueron normopeso y 59% (23/39), obesos. No hubo pacientes en la categoría sobrepeso, por lo que el análisis se realizó entre sujetos normopeso y obesos. El 68% de los pacientes presentó distribución de grasa central según el perímetro de cintura. Diez pacientes (25%) presentaron baja talla/edad.

Solo un paciente presentó registro de HTA el día de la evaluación y fue conectado para su seguimiento. En 12/39 pacientes, se pudo coordinar la realización de la ecografía abdominal y se encontró 50% de pacientes con esteatosis hepática.

Las variables bioquímicas se muestran en la Tabla 2. Todos los pacientes presentaron glucemia en rango normal. El 40% de los pacientes presentaron insulinorresistencia medida por HOMA. Además, 12 pacientes (32%) presentaron dislipidemia (hipo-HDL e/o hipertrigliceridemia).

Tabla 2. Variables bioquímicas de los 39 pacientes

En la Tabla 3, se describen las variables de composición corporal y gasto energético de la población estudiada.

Tabla 3. Composición corporal y gasto energético en reposo de los 39 pacientes

La media de ingesta energética fue de 1993 ± 658 calorías diarias (1708-2277 calorías/día). La distribución del porcentaje de energía proveniente de los macronutrientes fue 40,4% (9,8%-60%) de hidratos de carbono, 16,1% (10,6%-38,2%) de proteínas y 43% (19%-57%) de grasas.

El 23% (9/39) había recibido radioterapia como tratamiento coadyuvante. Con respecto a los déficits endocrinológicos, 95% presentó panhipopituitarismo y fue suplido con levotiroxina, desmopresina e hidrocortisona. El 41% había recibido hormona de crecimiento. El 38% de varones recibía testosterona. El 25% se encontraba con requerimientos de anticonvulsivantes y dos pacientes, risperidona por trastornos de conducta. De los pacientes evaluados, solo uno refirió no estar recibiendo la medicación en forma adecuada, por lo que fue reconectado con los servicios para seguimiento multidisciplinario.

Posteriormente, se analizó a la población de pacientes en función de la presencia o no de obesidad: puntaje Z (SZ)-IMC 3,7 (de 2 a 7,7) vs. 1,23 (de -1,69 a 1,92), p < 0,01, respectivamente. No hubo diferencias significativas en la edad de pacientes con IMC normal vs. obesos (13,5 ± 4,4 años vs. 10 ± 4,9 años; p 0,08).

Quince pacientes (38%) eran menores de 6 años al momento de la cirugía. El SZ-IMC en menores de 6 años fue más alto que en los pacientes mayores; sin embargo, no alcanzó significancia estadística (SZ-IMC 3,1 ± 1,99 vs. 2,2 ± 2; p 0,17).

En cuanto a la magnitud de obesidad según la presencia o no de diabetes insípida, en nuestra población, se encontró que los pacientes con dicha morbilidad (35/39) posterior a la cirugía presentaban SZ-IMC 2,7 ± 0,33 vs. 0,4 ± 0,04 en los que no requerían tratamiento con desmopresina (3/39); la diferencia no alcanzó significancia estadística (p 0,06). El perímetro de cintura fue significativamente menor en el subgrupo con IMC normal (76,6 ± 13,1 vs. 96,8 ± 23, p < 0,01).

Al categorizar la variable cintura por punto de corte establecido, 31% (5/16) y 82% (19/23) de pacientes con antecedente de craneofaringioma con IMC normal y obesos, respectivamente, presentaron masa grasa centralizada (Fisher < 0,01). No se encontraron diferencias significativas en la presencia de insulinorreistencia (Fisher 0,08), dislipidemia (Fisher 0,46) ni esteatosis (Fisher 0,54) entre ambos grupos.

No hubo diferencias significativas en ninguna de las variables bioquímicas analizadas en ambos subgrupos de pacientes.

Con respecto a la composición corporal y al gasto energético, se describen las variables en la Tabla 4. No hubo diferencias significativas en cuanto al gasto energético en reposo (GER) entre los pacientes con IMC normal y obesos, mientras que, por definición, los obesos presentaron mayor masa grasa.

Tabla 4. Composición corporal y gasto energético de los pacientes con índice de masa corporal normal vs. pacientes obesos

Posteriormente, se realizaron tertilos según porcentaje de GER en la población de pacientes obesos y se asumió el primer tertilo (82% del predicho) como punto de corte para categorizar en GER normal vs. bajo. El 77% de los pacientes obesos presentó bajo gasto energético.

Se realizó un análisis bivariado del porcentaje de masa magra en población obesa en función del GER normal vs. bajo, y no se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de masa magra entre ambos grupos (porcentaje de masa magra: 62 ± 2,7 en GER normal vs. 61,2 ± 1,8 en GER bajo; p 0,8).

En relación con la ingesta, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con IMC normal vs. obesos (2225 vs. 1814 calorías, p 0,15). Se detectó un aumento en el consumo de energía proveniente de grasas en los pacientes con antecedente de craneofaringioma con IMC normal comparado con los obesos (46,5% vs. 37,8%; p 0,04).

DISCUSIÓN

El 59% de los pacientes (23/39) eran obesos. En cuanto a las complicaciones metabólicas, 40% de los pacientes presentaron insulinorresistencia medida por HOMA; 32%, dislipidemia (hipo-HDL e/o hipertrigliceridemia); y 50% de los pacientes con ecografía abdominal presentó hígado graso.

Cuando se analizó la población de pacientes según la presencia o no de obesidad, no hubo diferencias significativas en la edad. Los pacientes con obesidad presentaron mayor centralización de la masa grasa que los normopeso, sin diferencias en la presencia de complicaciones metabólicas en ambos grupos.

Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto al GER entre los pacientes con IMC normal y obesos. El 77% de los pacientes obesos presentó bajo gasto energético. No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de masa magra entre población obesa en función del GER normal vs. bajo. La ingesta energética fue similar en pacientes normopeso y obesos.

Un estudio reciente confirma que la mortalidad de pacientes con antecedente de craneofaringioma, especialmente infantil y con hipopituitarismo, es mayor que la de la población general.18 Según diferentes estudios, la mortalidad por enfermedad cardiovascular está aumentada entre 3 y 19 veces comparada con la de la población general.19

La magnitud de la obesidad y la proporción encontrada en nuestro trabajo coincide con lo descrito por varios autores, entre el 22% y el 75%.20-23

Un estudio reciente en vías de publicación encontró que la población con antecedente de craneofaringioma pediátrico de presentación anterior a los 6 años de edad presentaba mayor velocidad de ganancia ponderal, así como mayor magnitud de obesidad, comparada con los pacientes mayores de 6 años de edad (SZ-IMC 3,8 ± 1,3 vs. 2,7 ± 0,6, respectivamente).24 En nuestro trabajo, no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la magnitud de obesidad entre los pacientes con diagnóstico e intervención antes y después de los 6 años de vida.

El compromiso hipotalámico previo a la cirugía está asociado al desarrollo de obesidad posterior a ella,25 ajustado por sexo, edad e IMC al momento de la cirugía, presencia de hidrocefalia y tumor residual. Así, también, se encontró que la presencia de diabetes insípida fue marcador endócrino de riesgo de obesidad hipotalámica.12 Contrario a esto, en nuestro trabajo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la magnitud de obesidad entre los pacientes con y sin diabetes insípida. Sin embargo, la diferencia de SZ-IMC fue abrumadora, ya que el 64% de los pacientes con diabetes insípida eran obesos, mientras que los que no presentaron dicha patología eran normopeso en su totalidad. Probablemente, la pequeña muestra de pacientes sin hipopituitarismo no permitió encontrar diferencias entre ambas poblaciones.

Con respecto a la frecuencia de baja talla, en una publicación reciente de Kalina et al.,26 de 22 pacientes con antecedente de craneofaringioma seguidos desde el momento del diagnóstico por un período de 5 años, encontraron 40% de baja talla, mientras que, en nuestro estudio, la frecuencia fue del 25%. La diferencia podría fundamentarse en que, a pesar de que la media de seguimiento fue similar, nuestros pacientes fueron evaluados en un rango de 0,19 a 11,8 años de la cirugía, lo que podría haber subestimado la presencia de baja talla observable en un período más prolongado de seguimiento.

Cuarenta por ciento de los pacientes estudiados presentaron insulinorresistencia y 32%, dislipidemia, en coincidencia con otros autores, de 30% y 39%, respectivamente.27

Sin embargo, en el trabajo antes citado de Kalina et al., la prevalencia de trastornos metabólicos fue mayor, ya que encontraron 68,2% de pacientes con insulinorresistencia y 86% de dislipidemia. La diferencia podría explicarse porque esta última población presentó mayor prevalencia de obesidad que la nuestra (81,8% vs. 59%) y, por lo tanto, mayor riesgo de complicaciones metabólicas.

No hubo diferencias significativas en la presencia de insulinorresistencia al categorizar a los pacientes según IMC, a pesar de que los obesos presentaron mayor centralización de la masa grasa. En la literatura, no hay consenso con respecto a dicha complicación metabólica. En otro trabajo de nuestro equipo,28 en el que se compararon pacientes obesos con antecedente de craneofaringioma con un grupo de 43 pacientes obesos multifactoriales apareados por edad y sexo, no se encontraron diferencias significativas en la magnitud de obesidad, centralización por perímetro de cintura, insulinorresistencia (52% vs. 68%; p 0,2), dislipidemia (p 0,68) ni esteatosis hepática (p 0,34) entre ambos grupos.

En forma similar al trabajo de Sahakitrungruang et al.,29 en el trabajo actual, se encontró que el 50% de los pacientes presentaban hígado graso inferido por ecografía abdominal.

Un estudio reciente confirma que la mortalidad de pacientes con antecedente de craneofaringioma, especialmente infantil y con hipopituitarismo, es mayor que la de la población general.18 Según diferentes estudios, la mortalidad por enfermedad cardiovascular en estos pacientes está aumentada entre 3 y 19 veces comparada con la de la población general.30

La composición corporal fue similar en porcentajes, mientras que, al categorizar por IMC, los pacientes con IMC normal presentaron mayor porcentaje de masa magra y menor porcentaje de masa grasa que sus pares obesos. En el trabajo citado previamente,30 los obesos con antecedente de craneofaringioma presentaron menor porcentaje de masa magra y mayor porcentaje de masa grasa comparados con el grupo de obesidad multifactorial, así como menor GER en forma estadísticamente significativa (1297 ± 586 vs. 1721 ± 469, p <0,01), con independencia de la masa magra.

En el presente estudio, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al GER entre los pacientes normopeso y obesos. Además, el 77% de los pacientes obesos presentó bajo GER, lo que coincidió con publicaciones previas.31

Asimismo, el GER persistió bajo independientemente de la masa magra, lo que sustenta que existirían otros factores que actuarían disminuyendo el gasto energético en este grupo de pacientes.

Por último, con respecto a la ingesta, no se encontraron diferencias significativas en pacientes con craneofaringioma categorizados en función del IMC, en concordancia con publicaciones previas,32 en las que concluyen que, una vez manifestada, la obesidad hipotalámica no requiere de hiperfagia para ser mantenida en el tiempo, probablemente debido al descenso del gasto energético. Hoffmann et al. compararon la conducta alimentaria entre pacientes con antecedente de craneofaringioma y obesos multifactoriales, y no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.20

Las limitaciones del presente trabajo son las siguientes: 1) la incapacidad de localizar a todos los pacientes con criterios de inclusión por falta de datos filiatorios, especialmente en aquellos con tiempo prolongado desde la intervención;

2) la falta de evaluación del estadio de Tanner;

3) el número escaso de pacientes al categorizar en subgrupos. Las fortalezas son las siguientes: 1) el análisis de toda la población accesible operada de craneofaringioma que aún fuera menor de 21 años en el hospital de mayor prevalencia de dicha patología a nivel nacional; y 2) el carácter prospectivo en cuanto a la realización de control antropométrico, bioquímico, composición corporal y GER de todos los pacientes analizados.

CONCLUSIONES

El 59% de la población de pacientes con antecedente de craneofaringioma presentó obesidad. A pesar de que los obesos tuvieron mayor localización central de la masa grasa, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a las complicaciones metabólicas.

Se observó menor gasto energético no relacionado con la masa magra y similar ingesta energética en los pacientes con antecedente de craneofaringioma independientemente del IMC.

Sobre la base de la predecible evolución de pacientes con craneofaringioma, se hace hincapié en la necesidad de realizar intervención temprana a fin de prevenir el aumento en la ganancia ponderal.

ANEXO

Planilla de registro alimentario

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