EDUCACIÓN MÉDICA

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.82

Diagnóstico de situación de seguridad del paciente en Argentina. Estudio transversal

The current status of patient safety in Argentina: Cross sectional study

 

Dra. Lucrecia Arpí^a,b, Dr. Néstor D. Panattieri^{a c}, Farm. Cristina Godio^a,d, Dra. Verónica Sabio Paz^a,e y Dra. Nora Dackiewicz^{a b}

a. Subcomisión Calidad y Seguridad del Paciente.
b. Hospital de Pediatría Garrahan.
c. Hospital Universitario Austral.
d. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.
e. Hospital Alemán.
f. Dirección Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP).
g. PRONAP.

Correspondencia: Dra. Lucrecia Arpí: lucreciaarpi@hotmail.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 29-12-2015
Aceptado: 24-8-2016

Colaboradores: Dra. María Luisa Ageitos^f, Lic. Amanda Galli^g, Lic. Claudia Castro^g y Dra. Virginia Orazi^g

 

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RESUMEN

Introducción. La seguridad de los pacientes es un objetivo prioritario de las organizaciones de salud.

Objetivo. Conocer las actitudes, prácticas y condiciones de seguridad del paciente pediátrico en Argentina.

Material y métodos. La Subcomisión de Calidad y Seguridad del Paciente de la Sociedad Argentina de Pediatría y Programa Nacional de Actualización Pediátrica elaboraron una encuesta sobre seguridad del paciente y prevención de errores (datos poblacionales, 9 dimensiones para internación, 5 para atención ambulatoria). El instrumento fue enviado a los alumnos de Programa Nacional de Actualización Pediátrica 2013, distribuidos en todo el país.

Resultados. Encuesta administrada a 7438 alumnos; respondida por 6424 (86%). Población: edad: 42% de 30 a 40 años. Mujeres: 80%. Residencia/concurrencia en Pediatría: 83%. Formación en seguridad del paciente: 30%. Internación: 15% respondió que la institución donde trabajaba tenía Comité de Seguridad. El 74% carecía de sistemas de reporte de eventos; 70% no tenía identificación de pacientes; 32% debía prescribir según vademécum; 27% tenía programas de control de infecciones; 28% aplicaba la lista de verificación quirúrgica. Ambulatorio: 62% respondió que había lavatorios; 56%, que había jabón; y 63%, gel alcohólico disponible. El 70% contestó que los niños con enfermedades exantemáticas esperaban en lugares comunes.

Conclusión. Este trabajo muestra que gran parte de los pediatras argentinos encuestados trabaja en condiciones en las que no se prioriza la seguridad del paciente, tanto en pediatría ambulatoria como de internación.

Palabras clave: Encuesta; Seguridad del paciente; Diagnóstico de situación, pediatría.

ABSTRACT

Background. Patient safety is a priority for healthcare organizations. For the PRONAP's 2013 final exam, the Quality & Patient Safety Subcommittee and the PRONAP managers designed a survey to be answered by pediatrician students nationwide. It was destined to evaluate attitudes, practices and safety conditions in which they worked.

Aim. To assess the current state of practices in patient safety.

Material and methods. Setting and sample: PRONAP students (7,438 pediatrician nationwide) who answered 2013 final exam. Instrument: Patient Safety Survey about pediatric inpatient (9 domains) and outpatient (5 domains) practices, and population data.

Results. Patient Safety Survey: 6424 answered (86%). Population: age: 42% 30-40 years. Women: 80%. Residence in Pediatrics: 83%. Patient safety training: 30%. geographical origin: all provinces and CABA.

Inpatient practices: 15% answered their institution had Patient Safety Committee. 74% of institutions did not have event reporting systems, 70% didn't have a patient's identification system. 32% answered that drug prescription should be done upon vademecum at their institution, and 27% had infection's control programs, 28% performed surgical checklist in operating room and 55% had a standardized patient hand-off. Outpatient practices: 62% said they had washbasins, 56% had soap available, and 63% alcohol gel. 70% answered children with a supposed infectious rash did not wait his turn separately.

This study shows that most pediatricians in Argentine work without prioritizing patient safety, both in ambulatory and inpatient practice.

Key words: Survey; Patient safety; Situational diagnosis; Pediatrics.

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INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente es un problema prioritario de salud pública. En los últimos 20 años, se reconoció la alta morbimortalidad causada por fallas en la atención. El informe "Errar es humano" fue un hito en el tema, al develar que el número de pacientes internados en EE.UU. que morían por causa de errores en la atención se asemejaba a la caída de un jumbo por semana.¹ A partir de este informe, se consideró cada vez más la importancia de la seguridad del paciente y tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS)^2-4 como las más importantes organizaciones mundiales ligadas a la atención de la salud pusieron el tema en primer plano.

Las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente son un conjunto de objetivos acordados entre la OMS y la Joint Commission International^5,6 con el fin de reducir los eventos más frecuentes en la asistencia de la salud.

Hay, actualmente, un gran caudal de información sobre los aspectos esenciales del camino de la mejora de la seguridad. Existe amplia evidencia sobre la efectividad de estrategias de bajo costo para ello.^7-9

Sin embargo, no disponemos de estudios que expresen el alcance del cumplimiento de estas recomendaciones en nuestro país.

El Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP) es un programa de educación a distancia de posgrado, dictado por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) desde 1993 con el propósito de contribuir a la salud materno-infantil. Cursado anualmente por alrededor de 7000 pediatras de todo el país que trabajan en todos los niveles de atención, acompañó el movimiento internacional sobre el tema e incorporó contenidos sobre seguridad en la atención y prevención de errores.

En el marco de la SAP, la Subcomisión de Calidad en Salud y Seguridad del Paciente (creada en 2012), en conjunto con PRONAP, realizaron un trabajo colaborativo para obtener información diagnóstica que permitiera priorizar estrategias en el tema.

Objetivo: conocer las actitudes, prácticas y condiciones de seguridad del paciente pediátrico en Argentina.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño

Estudio descriptivo analítico de corte transversal. Por tratarse de respuestas categóricas, las variables se analizaron mediante medidas de distribución de frecuencia.

Población

Los pediatras alumnos del PRONAP realizan anualmente un trabajo en terreno, imprescindible para aprobar el curso. En 2013, consistió en responder la "Encuesta sobre seguridad del paciente y prevención de errores".

Instrumento

Encuesta elaborada por la Subcomisión de Calidad en Salud y Seguridad del Paciente, y modificada en sucesivas reuniones con la dirección y el equipo docente del PRONAP.

Se evaluaron 4 aspectos:

1. Datos personales.
2. Datos de la institución/lugar de trabajo.
3. Prácticas sobre seguridad en internación.
4. Prácticas ambulatorias en seguridad.

Se confeccionó un cuestionario electrónico, que fue enviado y respondido vía web, con 40 preguntas de tipo opción múltiple con cuatro opciones: 10 referidas a datos personales y de la institución en que trabajaban, 15 referidas a prácticas en internación y 15 referidas a prácticas en atención ambulatoria. Para internación, se tomó como referencia el Análisis de la implementación de la estrategia para la seguridad del paciente en el Sistema Sanitario Público Andaluz 2006-2010,¹⁰ modificado para adaptarlo a nuestro medio. Los aspectos relacionados con prácticas ambulatorias fueron elaborados por los autores.

Se realizaron varias instancias de corrección de la encuesta. En la última etapa, se administró a 20 residentes y concurrentes de diferentes regiones, que no hallaron dificultades para responder (Instructivo y Encuesta: Anexo 1 en formato electrónico).

RESULTADOS

Datos personales

Encuesta administrada a 7438 alumnos y respondida por 6424 (86%); 42% tenía entre 30 y 40 años; 25%, entre 41 y 50; y 25%, más de 50; 6% tenía menos de 30 años; 80% eran mujeres; 83% había completado la residencia o concurrencia en Pediatría; 78% tenía título o certificado de especialista (27% otorgado por la SAP; 10%, por una Universidad; y 40%, por otros: ministerio, colegio médico). Los encuestados representaban las 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Tabla 1).

Tabla 1. Procedencia de los encuestados. N: 6424

El 60% no tenía formación sobre seguridad en la atención ni prevención de errores; 96% consideraba que lo aprendido en el capítulo "Prevención de errores en internación" (PRONAP 2013) podía contribuir a aplicar mejoras en su trabajo.

características de las instituciones de salud

El 57% de los pediatras trabajaban en instituciones públicas; 20%, en instituciones privadas; y 17%, en ambas; 3% trabajaba exclusivamente en instituciones de la seguridad social.

El 88% trabajaba en instituciones de salud; 11% solo se desempeñaba en consultorio.

El 48% de las instituciones tenían consultorios, Servicio de Urgencias, Internación y Unidad de Terapia Intensiva (UTI); 33%, consultorios, Servicio de Urgencias e Internación; 9%, consultorios y Servicio de Urgencias; y 9%, solo consultorios.

El 70% de las instituciones atendía más de 1000 consultas mensuales; 20%, de 500 a 1000; y 9%, menos de 500.

De las instituciones con internación, 53% tenía de 50 a 300 egresos mensuales; 27%, menos de 50; y 20%, más de 300.

Existencia de comités de Seguridad o Gestión de Riesgos

El 15% de las instituciones tenía algún grupo o comité que abordaba temas de seguridad del paciente; 13% tenía algún grupo que funcionaba de manera asistemática, ante incidentes graves; y 71% no tenía ningún grupo abocado al tema.

Educación continua sobre seguridad de pacientes

El 71% de las instituciones no realizaba ninguna actividad (charlas, cursos, planes de mejora, trabajos) sobre seguridad del paciente o lo hacían esporádicamente; 19% realizaba alguna actividad una vez al año; y 10% realizaba, al menos, tres actividades al año.

Sistema de notificación de incidentes de seguridad

El 61% de las instituciones no tenía ningún sistema de registro de eventos de seguridad; 13%, algún sistema muy poco aplicado; y 9%, un sistema aplicado habitualmente.

Programas de mejoras de seguridad.

En la Tabla 2, se observa el porcentaje de instituciones con estrategias o programas específicos para mejorar la seguridad, aquellas que tienen identificación de pacientes (exceptuando Neonatología), en las que un vademécum establece medicamentos, dosis, vías de administración, dilución y ritmo de infusión, las que cuentan con programas específicos para disminuir infecciones nosocomiales y las que aplican la lista de verificación de la OMS en cirugía.

Tabla 2. Características de las instituciones

El 16% respondió que sus instituciones no tenían reglas para la prescripción de medicamentos; 31%, que, en sus instituciones, había hasta tres medidas preventivas de errores de prescripción (obligación de fecha, hora, identificación del paciente, tipo de letra, nombre de la droga, abreviaturas, unidades, vía, intervalo, firma y sello); 44% refirió que había, al menos, cuatro medidas; y solamente 9% respondió que las indicaciones eran revisadas por un farmacéutico o estaban informatizadas.

En relación con la preparación y administración de medicación, se investigó la individualización de envases con aspecto o nombre similar, la identificación del paciente en envases de medicación parenteral, las alertas en medicación de alto riesgo, la preparación en la farmacia, las jeringas específicas para insulina y la existencia de una única concentración de electrolitos disponible. El 35% respondió que no se cumplía ninguna de esas medidas; 41%, que se cumplían tres o menos; y solo 24%, que se cumplían, al menos, cuatro.

Sistemas de control de infecciones asociadas al cuidado de la salud

En cuanto a la prevención de infecciones asociadas a dispositivos invasivos, 55% respondió que no se aplicaban medidas de prevención, que se empleaban irregularmente o que solo se aplicaban algunas; 45% respondió que se utilizaban, al menos, 4 medidas de prevención.

En relación con la información al paciente y a su familia sobre prevención de infecciones hospitalarias, 28% respondió que no había una política al respecto; 29%, que se comunicaban entre 1 y 3 medidas; y 43%, que se aconsejaban 4 o más.

Prevención de caídas en internación

El 56% respondió que se habían implementado 4 o más medidas.

comunicación y transferencia de pacientes

En cuanto al traspaso de información entre los médicos, 55% respondió que siempre había un pase con todos los datos importantes; 45% no lo tenía o no siempre se cumplía o quedaban datos importantes sin comunicar.

Respecto a la comunicación con enfermería, 70% respondió que no había un pase o que no siempre se cumplía o quedaban datos importantes sin comunicar.

Prácticas de seguridad en consultorios

Lavado de manos

El 62% respondió que había lavatorios; 56% contestó que había jabón disponible; y 63%, que había alcohol en gel. El 13% dijo que no siempre se lavaba las manos o se higienizaba con alcohol en gel; 26%, que lo hacía antes de revisar a cada paciente; y 60%, antes y después.

Prevención de infecciones

El 61% respondió que no había un espacio ni un horario diferenciado para atender a recién nacidos; 70% expresó que, si consultaba un niño con enfermedad exantemática, esperaba junto a los otros niños.

Utilización de guías clínicas para las enfermedades prevalentes

El 27% indicaba líquidos diferentes a las sales de la OMS para prevenir la deshidratación en menores de tres años con gastroenteritis; 13% decidía basándose en su experiencia personal.

El 79% de los encuestados respondió que, en el consultorio en el que trabajaba, no había material escrito sobre prevención en salud diseñado específicamente para entregar a los padres (lactancia, alimentación, vacunas, prevención de accidentes, desarrollo normal).

El 94% dijo dar las indicaciones de tratamiento en forma oral y escrita; 63% dijo informar siempre o casi siempre sobre los efectos adversos de los medicamentos.

comunicación médico-familia

En cuanto a la necesidad de asegurarse de que los padres comprendían las indicaciones, 6% respondió que les explicaban claramente; 8%, que, según los padres, veía si era necesario; 64% preguntaba si habían comprendido; y 22% pedía que repitieran la indicación.

comunicación con otros profesionales

Para solicitar una interconsulta, 88% se comunicaba con un colega o entregaba a los padres un resumen; en caso de que debieran internar a un paciente, 82% gestionaba la cama.

Es llamativa la observación de que la respuesta "sí" alcanza, en la mayoría de los dominios, un máximo de 23%, y, si se suman "sí" y "a veces", alcanzan apenas el 40% de las respuestas. En cambio, la suma del "no" y "no contesta" supera el 50% de las respuestas.

discusión

Con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, es crítico incrementar la seguridad para proporcionar mejor atención a nuestros pacientes y disminuir la incidencia de daños. Actualmente, se reconoce que la cultura de una organización tiene un impacto tangible en los procesos de seguridad y sus resultados sobre los pacientes.¹¹¹²

Las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente acordadas entre la OMS y la Joint Commission International^5,6 con el fin de reducir los eventos más frecuentes en la asistencia de la salud son:

1. Identificar correctamente a los pacientes.
2. Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales de la salud.
3. Mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo.
4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica.
6. Reducir el riesgo de caídas.

Para mejorar la seguridad, entre las estrategias con mayor efectividad, fuertemente recomendadas, se hallan:^7-9

• Higiene de manos.
• Lista de verificación quirúrgica.
• Lista para no usar abreviaturas peligrosas.
• Intervenciones para reducir el uso de catéteres urinarios.
• Paquetes de medidas para la prevención de infecciones asociadas a catéteres.
• Paquetes de medidas para reducir neumonías asociadas al respirador.
• Intervenciones para reducir úlceras por presión.
• Precauciones de barrera para reducir infecciones asociadas al cuidado de la salud.

La mayoría de estas medidas no son costosas y las dificultades en su aplicación son, principalmente, ideológicas y culturales, ya que implican cambios en las conductas y los procesos.

Más del 70% de los profesionales trabaja en instituciones que no tienen ningún grupo que aborde temas de seguridad, no realizan ninguna actividad de difusión específica en el equipo de salud, no tienen ningún sistema de registro de incidentes ni programas para disminuir infecciones hospitalarias. De los que trabajan en instituciones con internación, más del 70% no tiene sistematizada la identificación de pacientes. Más del 70% de los que trabajan en instituciones que realizan cirugías responden que no se aplica la lista de verificación de la OMS. El 70% de las instituciones no ha implementado estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes, no existe un vademécum o se admite que los profesionales realicen prescripciones sin considerarlo.

Con respecto a la comunicación entre profesionales, 45% no hace pase o no siempre se cumple o quedan datos importantes sin comunicar.¹³

El 79% de los encuestados responde que, en el consultorio, no hay material escrito disponible sobre prevención en salud. Solo 63% dice informar siempre o casi siempre sobre los efectos adversos de medicamentos y vacunas.

Estas respuestas nos enfrentan con una realidad que dista de ser ideal: en nuestro país, no está afianzada la cultura del cuidado de la seguridad del paciente y la mayoría de las instituciones ni siquiera ha comenzado el camino para mejorar la seguridad.

Si comparamos nuestros resultados con los Indicadores de seguridad del paciente. Andalucía 2013,¹⁴ vemos que la brecha es enorme: allí 96% de los hospitales dispone de comisiones de seguridad; 96% ha diseñado planes de mejora; 82% realiza actividades de formación específica; 96% tiene sistemas de notificación de incidentes; 85% dispone de un sistema de identificación de pacientes; en 87% de los pacientes intervenidos en cirugías programadas, se aplica el listado de verificación de seguridad quirúrgica; 99% de las camas tienen preparados de base alcohólica; 96% se ha incorporado a la iniciativa Manos Seguras; 85% implementa políticas de gestión de riesgos asociados a medicamentos de nombre o aspecto parecidos; 89% tiene estandarizada la comunicación durante el traspaso de pacientes.

El Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización, ENEAS 2005 (España)¹⁵ e IBEAS, Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica¹⁶ (5 países de Latinoamérica, entre los que se incluye Argentina, 2009), ambos multicéntricos, mostraron que el punto de partida en cuanto a la incidencia y prevalencia de eventos adversos era similar. Estos estudios descriptivos de un corte transversal de historias clínicas mostraron realidades semejantes.

La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía diseñó y puso en marcha la Estrategia para la Seguridad del Paciente en 2006 y la evolución de los indicadores muestra una mejoría notable en pocos años.¹⁷

Este trabajo constituye el primero que se hace en Argentina para conocer las condiciones de seguridad en la atención pediátrica.

Tiene como fortalezas el elevado número muestral, el hecho de que esta población representa cerca del 50% de los pediatras argentinos,¹⁸ el alto porcentaje de respuesta (86%) y la distribución de la población en todo el país.

Una posible limitación de este estudio radica en que la población de pediatras encuestados respondió en el marco de un programa de educación. No obstante, consideramos que puede contribuir a elaborar una estrategia diagnóstica a nivel nacional, tomando el ejemplo de España.

Los datos obtenidos en este trabajo pueden ayudar a priorizar las áreas por mejorar, evaluar su preparación, los facilitadores y las barreras para el cambio, y a monitorear los cambios en el tiempo. El conocimiento del estado de situación permitirá iniciar debates para programar los esfuerzos de mejora.¹⁹

Teniendo en cuenta que es fundamental la preocupación por la seguridad con el fin de ahorrar sufrimientos innecesarios al paciente y a su familia, y que la mayoría de las barreras de seguridad no requieren grandes inversiones, sino una transformación cultural, el cambio en nuestro medio es posible y depende de tomar la decisión y comenzar a trabajar.

Los pediatras, por nuestro compromiso natural con el futuro, hemos sido motores de cambio en la instalación de medidas preventivas para el cuidado de la salud, por lo que, seguramente, estaremos dispuestos a emprender el camino de la seguridad en la atención del paciente.

Si bien los comportamientos suelen ser difíciles de modificar -hasta hace 25 años, algunos profesionales fumaban durante la consulta médica y, excepcionalmente, se utilizaban guantes para autoprotección-, cuando existe convicción y las autoridades se comprometen, el cambio es posible.

CONCLUSIONES

La mayoría de los pediatras de las diferentes regiones de nuestro país trabaja en condiciones en las que no se prioriza la seguridad del paciente, en todos los aspectos explorados, como identificación de pacientes, prevención de infecciones, seguridad de medicamentos, cirugía, estandarización de tratamientos (guías clínicas). Esto sucede tanto en medicina ambulatoria como de internación.

Agradecimientos

A los miembros de PRONAP (médicas, pedagogas y personal administrativo) por su valiosa colaboración para la realización del estudio.

Anexo 1

Instructivo para el trabajo en terreno del Programa Nacional de Actualización Pediátrica 2013

REFERENCIAS

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