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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.115 no.3 Buenos Aires jun. 2017

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.220 

ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.220

Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D en niños con enfermedad renal crónica y trasplante renal

 

Dra. Paula Cocciaa, Dra. Juliana Blazqueza, Dra. Maritza Contrerasa, Dra. Verónica Ferrarisa, Dra. Claudia Raddaveroa, Dra. Lidia Ghezzia, Dr. Julio Busanicheb, Dr. Gonzalo Beneitezb, Dra. Andrea Kozakc y Dr. Jorge Ferrarisa

a. Servicio de Nefrología Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos Aires.
b. Servicio de Clínica Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos Aires.
c. Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Correspondencia: Dra. Paula Coccia, paula.coccia@hospitalitaliano.org.ar

Financiamiento: Como única fuente de financiación para este trabajo, la Dra. Juliana Pamela Blazquez recibió una beca de perfeccionamiento de la Sociedad Argentina de Pediatría, que la ayudó en su desarrollo, de 6 meses de duración, en 2013.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 30-8-2016
Aceptado: 19-12-2016

 


RESUMEN

Introducción. la deficiencia de vitamina D (25OHD) es muy común en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Los obj etivos de este trabajo fueron determinar la prevalencia del déficit de 25OHD en niños con ERC e identificar factores de riesgo. Se estableció la correlación entre 25OHD y paratohormona molécula intacta.
Población y métodos. Estudio transversal realizado entre enero de 2013 y diciembre de 2015. Se incluyeron pacientes menores de 19 años con y sin ERC.
Resultados. Se incluyeron 167 pacientes. Grupo 1 (controles sanos): 32 participantes; grupo 2 (ERC, estadios 2-4, filtrado glomerular entre 89 y 15 ml/min/1,73 m2): 34 pacientes; grupo 3 (estadio 5, en diálisis): 46 pacientes; y grupo 4 (trasplantados renales): 55 pacientes. Presentaron deficiencia de 25OHD 12,5% de los controles sanos y 32% de los pacientes con ERC (p= 0,025).
El 23% de los pacientes del grupo 2, el 51% del grupo 3 y el 22% del grupo 4 presentaron deficiencia de 25OHD; el valor medio de 25OHD de los pacientes en diálisis fue significativamente menor que en el resto de los grupos. Los predictores de deficiencia de 25OHD fueron la hipoalbuminemia, ERC avanzada y la procedencia de la región Noroeste. La paratohormona molécula intacta fue significativamente más elevada en el grupo de pacientes con deficiencia y mostró una correlación inversa con los valores de 25OHD.
Conclusión. El 32% de los pacientes con ERC presentó deficiencia de 25OHD; en el estadio 5 (diálisis), alcanzó el 51%. Los predictores de deficiencia fueron hipoalbuminemia, ERC avanzada y la procedencia del noroeste.

Palabras clave: Deficienciade vitamina D; Enfermedad renal crónica; Diálisis; Hiperparatiroidismo.


 

INTRODUCCIÓN

La deficiencia de vitamina D es muy común en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).1-3 Esta vitamina participa, fundamentalmente, en la regulación del metabolismo fosfocálcico, pero también cumple importantes funciones en la prevención del riesgo cardiovascular, las enfermedades infecciosas y autoinmunes, y la progresión de la ERC.245

Los factores que determinan este aumento de riesgo cardiovascular y óseo comienzan, sin duda, en el período predialítico y se incrementan durante la etapa de terapia de sustitución renal con diálisis o trasplante.4,6-9

Algunos estudios realizados en niños con ERC demostraron que la administración de vitamina D reducía la proteinuria y disminuía la progresión de enfermedad renal.5 El tratamiento con vitamina D en pacientes con ERC mejora la supervivencia a largo plazo y disminuye el riesgo cardiovascular.10,11

El nivel circulante de 25OH vitamina D (25OHD) es el mejor marcador del estado de un individuo en relación con los niveles de vitamina D, debido a su vida media prolongada en la circulación y a que no se acumula en ningún tejido. Su medición refleja la vitamina D que se ingiere con la dieta, la que se produce por acción de la luz solar sobre la piel y la que se forma en el hígado a partir de los depósitos del tejido adiposo.3

Sin embargo, los niveles pueden variar en las distintas estaciones del año, de acuerdo con el tiempo de exposición a la luz solar, el uso de pantallas solares, la ingesta alimentaria y la pérdida urinaria de la proteína transportadora de vitamina D.10,11

Se han realizado, en diferentes partes del mundo, estudios para determinar la prevalencia de la deficiencia de vitamina D en niños con ERC. Dicha deficiencia oscila entre el 30% y el 50% en esta población.11-15 Estos trabajos fueron realizados en Europa y Estados Unidos, pero hay muy poca información en relación con este tema en América Latina.16

Los objetivos de este trabajo fueron determinar la prevalencia del déficit de vitamina D en niños con ERC, identificar factores de riesgo asociados y la relación con el nivel de paratohormona molécula intacta (PTHi).

POBLACIÓN Y MÉTODO

Estudio observacional, transversal, analítico realizado en los Servicios de Cínica Pediátrica y Nefrología Pediátrica del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, entre enero de 2013 y diciembre de 2015.

Pacientes: se incluyeron 1) pacientes desde 1 a 19 años con ERC en estadios 2-5, filtrado glomerular (FG) entre 0 y 89 ml/min/1,73 m2; 2) niños trasplantados renales con injerto funcionante y FG mayor de 30 ml/min/1,73 m2, estable, por lo menos durante los 6 meses previos al ingreso en el estudio; y 3) niños menores de 19 años sanos atendidos en el Consultorio de Pediatría que debían realizar algún control de laboratorio de rutina o prequirúrgico (grupo control).

Se excluyeron niños que padecían trastornos endocrinológicos primarios relacionados con el metabolismo fosfocálcico, insuficiencia hepática, trastornos digestivos relacionados con enfermedad de malabsorción, alergia al gluten, uso de anticonvulsivantes, uso prolongado de corticoides en altas dosis y pacientes sometidos a paratiroidectomía. Los pacientes trasplantados renales recibían corticoides en dosis bajas como parte de su esquema inmunosupresor (0,1-0,3mg/kg/día).

El protocolo de inmunosupresión utilizado en nuestro centro se basa en un triple esquema con metilprednisolona, tacrolimus y micofenolato mofetil. Los pacientes que recibieron injertos de donantes cadavéricos realizaron un tratamiento de inducción con timoglobulina y corticoides, y los que recibieron órganos de donantes vivos relacionados, corticoides y daclizumab o basiliximab.

Los pacientes en diálisis realizaban diálisis peritoneal (DP) o hemodiálisis en forma estable, por lo menos, durante 3 meses.

Procedimientos y definiciones del estudio

Los pacientes que consultaron durante el período de estudio que reunían los criterios de inclusión fueron invitados a participar en el protocolo.

Se eligieron como controles sanos niños sin ERC atendidos en el Consultorio de Pediatría que debían realizar algún control de laboratorio de rutina o prequirúrgico.

Se determinaron valores de laboratorio en sangre de 25OHD, calcio, fósforo, creatinina, PTHi y albúmina, como así también el valor de peso y talla para los cálculos correspondientes de FG, índice de masa corporal y puntaje Z para la talla. En la mayoría de los casos, coincidieron con sus controles habituales para no modificar la frecuencia del seguimiento.

Se especificó el momento del año en que fue tomada la muestra, la medicación habitual que recibía cada paciente y, en caso de recibir aporte exógeno de vitamina D2 o D3, se especificó el principio activo y la dosis recibida para analizar, posteriormente, su probable relación con las variables en cuestión. Muchos pacientes recibían medicaciones que contenían polivitamínicos; para el análisis en relación con el aporte de suplementos con vitamina D, se consideraron solamente aquellos que contenían más de 400 UI/día.

Definición de enfermedad renal crónica

FG < 90 ml/min/1,73 m2 durante un período mayor de 3 meses. Se clasificó de acuerdo con los estadios determinados internacionalmente en Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group 2012.17

Estadio 2: FG 89-60 ml/min/1,73 m2; estadio 3: FG 59-30 ml/min/1,73 m2; estadio 4: FG 29-15 ml/min/1,73 m2; estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 (requiere depuración extrarrenal, diálisis y/o trasplante renal).

El FG se calculó utilizando la formula de Schwartz bedside de 200918 a partir del valor de creatinina plasmática determinado por el método cinético de Jaffé, con trazabilidad adecuada a los estándares internacionales de referencia y con la mínima desviación respecto al método de referencia de espectrometría de masas por dilución isotópica.

Se consideraron niveles óptimos de PTHi en cada estadio los siguientes valores: en los estadios 2 y 3, 35-70 pg/ml; en el estadio 4, 71-110 pg/ml; en el estadio 5, 200-300 pg/ml.19,20

Se realizó la determinación de los niveles de 25OHD según el método de radioinmunoensayo.

A partir del valor de 25OHD, se determinaron categorías: deficiencia de vitamina D (< 20 ng/ml) y nivel adecuado de vitamina D (> 20 ng/ml).

Los niveles de 25OHD fueron considerados la variable de estudio principal del trabajo.

Las causas de ERC se categorizaron como anormalidades congénitas de la vía urinaria (dentro de esta categoría, se incluyeron la hipoplasia o displasia renal, displasia renal multiquística y las uropatías obstructivas), esclerosis focal y segmentaria (EFS), síndrome urémico hemolítico (SUH) y otras causas (en esta categoría, se incluyeron las enfermedades glomerulares diferentes de la EFS, poliquistosis renal y otras enfermedades congénitas menos frecuentes).

Solo el 15% de las muestras fueron tomadas en invierno.

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por los Comités de Investigación y de Ética de nuestra Institución. Los pacientes fueron incluidos luego de la firma del consentimiento informado por parte de sus padres.

Se solicitó el asentimiento a los niños para su inclusión en el estudio cuando correspondía por la edad.

Análisis estadístico

Cálculo del tamaño de la muestra: dado que la prevalencia de ERC en niños menores de 19 años es, aproximadamente, 60 por millón de habitantes menores de 19 años, considerando un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80%, 130 pacientes debían ser incluidos en el estudio.

Las variables continuas se expresaron en medianas y rangos o en medias ± desvío estándar (DE), en caso de distribuciones no normales o normales, respectivamente. Las variables categóricas se expresaron en porcentajes y frecuencias.

Se analizaron las diferencias entre dos grupos de pacientes con ERC, con y sin deficiencia de 25OHD, utilizando las pruebas T de Student para muestras independientes o prueba U de Mann Whitney según fuera necesario. Las diferencias entre los grupos de pacientes estudiados se compararon mediante el análisis de varianza (analysis of variance; ANOVA, por sus siglas en inglés). Las comparaciones postest se realizaron con la prueba de Kruskal-Wallis para datos no paramétricos. Las variables cualitativas se analizaron a través de Chi cuadrado o test de Fisher, según correspondiera.

Se realizó un análisis de regresión logística en los pacientes con ERC para establecer factores de riesgo de deficiencia de 25OHD. Las variables incluidas en el modelo fueron las que, en el análisis univariado, presentaron una p < 0,1.

Las variables independientes analizadas fueron la edad, el sexo, los niveles de PTHi, albúmina, la enfermedad de base, el estadio de ERC y el puntaje Z para la talla y la región argentina de procedencia.

El programa utilizado para el análisis estadístico fue SPSS Windows (versión 22).

Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Se incluyeron 167 pacientes que aceptaron participar en el estudio y completaron su evaluación.

Se agruparon de la siguiente manera:

Grupo 1 (controles sanos): 32 pacientes.

Grupo 2 (ERC, estadios 2-4): 34 pacientes.

Grupo 3 (ERC, estadio 5, en diálisis): 46 pacientes, con tiempo medio en diálisis de 8 meses (rango 0,6-48 meses); 16 pacientes realizaban hemodiálisis y 30, DP.

Grupo 4 (pacientes trasplantados renales): 55 pacientes, con un promedio de vida del injerto renal de 3,1 años (rango 0,6-11).

En la Tabla 1, se detallan las características de los distintos grupos estudiados.

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes estudiados (n: 167)

No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estación del año en que se realizó la determinación de 25OHD. En relación con los participantes del estudio que recibían suplemento de vitamina D, solo hubo diferencia estadísticamente significativa en los pacientes en diálisis (Tabla 1).

Presentaron deficiencia de 25OHD el 12,5% (4/32) del grupo 1 (controles sanos) y el 32% (44/135) de los pacientes con ERC (p= 0,025).

En relación con los diferentes subgrupos de niños con ERC, el 23% de los pacientes del grupo 2 (ERC en estadios 2-4), el 51% del grupo 3 (ERC en estadio 5) y el 22% del grupo 4 (trasplantados renales) presentaron deficiencia de 25OHD. El valor medio de 25OHD de los pacientes en diálisis fue significativamente menor que en el resto de los grupos (Figura 1).


Figura 1. Diagrama de caja y bigotes de los niveles de vitamina D en los grupos de pacientes estudiados (controles, enfermedad renal crónica en estadios 2-4, enfermedad renal crónica en estadio 5 en hemodiálisis o diálisis peritoneal, pacientes trasplantados renales)

Los pacientes que tenían deficiencia de 25OHD presentaban valores más elevados de PTHi, fosfatemia más elevada y menor FG. Fue más probable la deficiencia de 25OHD en aquellos que tenían EFS como causa de ERC, hipoalbuminemia y provenían de la región norte u oeste (Cuyo) de la República Argentina (Tabla 2).

Tabla 2. Características de los niños con enfermedad renal crónica en función de los niveles de vitamina D (n: 135)

La Tabla 3 resume el análisis de regresión logística multivariado, realizado para establecer predictores de deficiencia de 25OHD.

Tabla 3. Análisis de regresión logística para los determinantes predictores de deficiencia de 25OHD

Los predictores significativos fueron los estadios más avanzados de ERC y la procedencia de la región Noroeste del país.

La amplitud del intervalo de confianza es muy grande para la covariable albúmina menor de 2,5 g/dl y, si bien el resultado es estadísticamente significativo, indica la necesidad de aumentar el tamaño de muestra para mejorar la estimación.

La PTHi fue significativamente más elevada en el grupo de pacientes con ERC con 25OHD menor de 20 ng/ml y mostró una correlación inversa con los valores de 25OHD (r: -0,33, p = 0,0005).

DISCUSIÓN

El principal hallazgo de nuestro trabajo es revelar la presencia de deficiencia de 25OHD en el 32% de un grupo de niños con ERC estudiados. Esta prevalencia es significativamente más elevada si la comparamos con un grupo control de niños y adolescentes sanos con características similares en cuanto a edad, sexo y procedencia, que presentaban 12%.

Como ya hemos mencionado, la deficiencia de vitamina D es frecuente en niños con ERC y nuestros datos coinciden con publicaciones previas.11-16

En la población normal de niños y adolescentes, la deficiencia de 25OHD también es frecuente; aproximadamente, el 14%-25% de los niños tendrán niveles de 25OHD menores de 20 ng/ml.21,22

En Argentina, un estudio realizado en 2009 por Durán y colaboradores, que describió la situación nutricional en el país, solo reportó deficiencia de vitamina D en la región de la Patagonia con un 23% de niños de entre 2 y 5 años que tenían niveles por debajo de 20 ng/ml.23

Dado que los datos publicados en niños con ERC y deficiencia de 25OHD en Latinoamérica son escasos,17 se podría hipotetizar que, en latitudes cercanas al Ecuador, los niveles de vitamina D serían más adecuados.

En nuestro trabajo, encontramos que las regiones del norte y Cuyo tenían mayor porcentaje de pacientes con deficiencia de vitamina D que las regiones del sur del país. La Patagonia, por su latitud, tiene menor cantidad de horas de exposición a la luz solar y, por lo tanto, su población tiene alto riesgo de deficiencia de vitamina D. Sin embargo, en algunas provincias de esta región, como Tierra del Fuego, se suple a la población con vitamina D durante los meses de otoño e invierno.24

En relación con la causa de la ERC, los pacientes con EFS presentaron niveles significativamente más bajos de 25OHD, aunque, en el análisis multivariado, la causa de ERC no fue una variable estadísticamente significativa. La presencia de hipoalbuminemia caracteriza a los pacientes con ERC secundaria a EFS con síndrome nefrótico persistente y también es frecuente en los niños en diálisis debido a desnutrición o a las pérdidas de albúmina por el líquido de DP. Los niños con ERC y albúmina menor de 2,5 g/dl tuvieron mayor riesgo de padecer deficiencia de 25OHD tanto en el análisis univariado como multivariado.

Estudios previos han demostrado que, en estos pacientes, los niveles de 25OHD se asociaron positivamente al nivel de albuminemia y negativamente a la proteinuria.15,16 El 99% de la 25OHD está unida a albúmina y la proteína ligadora de vitamina D. La concentración sérica de 25OHD podría no reflejar, en estos casos, la vitamina D libre o biodisponible, pero, en general, se interpreta que estos pacientes tienen una deficiencia grave, que se demuestra, por ejemplo, en el aumento de la PTHi.

La deficiencia de 25OHD en niños con ERC se ha correlacionado con la presencia de hiperparatiroidismo, baja talla y podría ser un factor de riesgo modificable en los pacientes hipertensos luego del trasplante renal.12 En los pacientes con ERC estudiados, encontramos niveles significativamente más elevados de PTHi y una correlación inversa significativa con los valores de 25OHD. No encontramos diferencias en el puntaje Z de talla de los pacientes con y sin deficiencia de vitamina D.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones: el número de controles sanos estudiados es bajo y no tenemos información sobre las horas de exposición a la luz solar y sobre el aporte de vitamina D de la dieta de los pacientes. Es posible que los niños con ERC, especialmente los que están bajo tratamiento dialítico, pasen menos tiempo al aire libre. De todas maneras, la asociación entre la deficiencia de vitamina D y la estación del año fue comparable entre los controles sanos y los distintos subgrupos de pacientes con ERC. Esta deficiencia es un factor de riesgo para hiperparatiroidismo secundario modificable, por lo tanto, se requiere la elaboración de estrategias de detección precoz y prevención en el seguimiento de niños con ERC.

CONCLUSIÓN

En este estudio, la prevalencia de deficiencia de 25OHD fue del 32% en niños con ERC; en el estadio 5 (diálisis), alcanzó el 51%. Los predictores de esta deficiencia fueron la hipoalbuminemia, ERC avanzada y la procedencia de las regiones del noroeste del país.

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