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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075On-line version ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.115 no.3 Buenos Aires June 2017

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.277 

COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.277

Aplicación precoz de presión positiva continua en el tratamiento de la infección respiratoria aguda baja moderada-grave en pacientes menores de 2 años

 

Dra. Laura Figueroaa y Dr. Federico Laffayea

a. Hospital Provincial Neuquén "Dr. E. Castro Rendón", Unidad de Cuidados Intermedios de Pediatría.

Colaboradores: Mario González, Germán Kaltenbach, Viviana Arias y Eugenia Cerda.

Correspondencia: Dra. Laura Figueroa: lauritafigueroa@yahoo.com.ar

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 9-5-2016
Aceptado: 26-12-2016


RESUMEN

Objetivo. Analizar las características de los pacientes menores de 2 años que padecieron una infección respiratoria aguda baja moderada-grave tratados precozmente con presión positiva continua en la vía aérea de burbuja y los factores asociados al éxito de la intervención.
Método. Estudio retrospectivo y descriptivo. Niños menores de 2 años internados en Cuidados Intermedios Pediátricos del Hospital Provincial Neuquén entre junio de 2009 y diciembre de 2010. Se aplicó presión positiva continua en la vía aérea de burbuja y se midieron frecuencias cardíacas y respiratorias, puntaje de Tal, saturación y fracción inspirada de oxígeno a las 0, 2, 6, 24 y 48 h.
Resultados. Se incluyeron 120 pacientes. La mediana de edad fue 3 meses.
La intervención fue exitosa en el 72% de los casos. A las 2 h, un descenso del 15% de la frecuencia respiratoria y de 2 puntos en el puntaje de Tal fueron predictores del éxito, con un OR 6,41 (IC 95%: 2,68-15,36) y 9,07 (IC 95%: 3,72-22,19), respectivamente.
Conclusiones
. La disminución de la frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardíaca y del puntaje de Tal a las 2 horas de inicio fueron predictores de éxito.

Palabras clave: CPAP burbuja; Bronquiolitis; Neumonía; Niños.


 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) representan una importante causa de morbimortalidad en nuestro medio.1

Entre las principales entidades clínicas incluidas en las IRAB, se encuentran la bronquiolitis y la neumonía, que son más importantes por su impacto en la mortalidad infantil,2 y, sobre estas, se basa el presente trabajo.

La asistencia ventilatoria no invasiva es una alternativa en pacientes con IRAB moderada o grave.3-6 Diversas publicaciones mencionan una disminución de los días de hospitalización y una proporción de fracaso menor del 30%, definida como la necesidad de intubación endotraqueal.7

El objetivo de este trabajo fue analizar las características de los pacientes menores de 2 años que padecían una IRAB moderada-grave tratados precozmente con presión positiva continua en la vía aérea (continuous positive airway pressure; CPAP, por sus siglas en inglés) de burbuja y los factores asociados al éxito de la intervención.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo y descriptivo. Niños menores de 2 años internados entre junio de 2009 y diciembre de 2010. Se aplicó CPAP de burbuja y se midieron frecuencias cardíacas (FC) y respiratorias (FR), puntaje de Tal, saturación y fracción inspirada de oxígeno (FiO2) a las 0, 2, 6, 24 y 48 h. No se registró gasometría.

Los criterios de inclusión de aplicación de CPAP de burbuja fueron los siguientes:

  • Edad de 1 a 24 meses.
  • Peso menor de 12 kg.
  • Puntaje de Tal mayor de 5 puntos.
  • Internación en las unidades de cuidados intermedios de pediatría.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

  • Paro cardiorrespiratorio.
  • Inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento con expansores endovenosos.
  • Requerimiento de drogas inotrópicas.
  • Ausencia de reflejo nauseoso y/o tusígeno.

La CPAP de burbuja consiste en una interfaz (cánula nasal), una rama inspiratoria y una rama espiratoria conectada a un frasco bajo agua. El paciente respira espontáneamente con un flujo de aire a una presión supraatmosférica, tanto en la inspiración como en la espiración. Se mantiene, así, una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio.

La CPAP cuenta con un mezclador conectado a una fuente de oxígeno y aire comprimido que se utiliza para suministrar una concentración adecuada de oxígeno inspirado (FiO2). El oxígeno humidificado mezclado circula luego a través de la tubuladura corrugada. La FiO2 es calculada sobre la base de los litros de aire y oxígeno suministrados. La mezcla pasa a través de la cánula nasal y la presión en el circuito se mantiene por inmersión del extremo distal del tubo espiratorio en agua. La profundidad a la que el tubo se sumerge bajo el agua determina la presión generada en las vías respiratorias del paciente (Figura 1).


Figura 1. Esquema de presión positiva continua en la vía aérea de burbuja

Previamente a la colocación de la interfaz nasal, se aspiraron las secreciones de la vía aérea y, si se lo creía conveniente, se administraba una dosis de sedante (hidrato de cloral o benzodiacepinas).

Se utilizaron cánulas HUDSON RCI-CPAP System, USA, con tamaños del 1 al 5. La CPAP de burbuja se conectó, en el inicio, con un valor de 5 cm de agua y, eventualmente, se aumentaba en forma progresiva hasta 8 cm de agua, aunque, según criterio del médico tratante, podía iniciarse con mayor presión. Asimismo, la FiO2 inicial fue de 100% y luego se descendió según la saturación del paciente.

Se registraron comorbilidades: cardiopatías congénitas, prematurez, desnutrición, displasia broncopulmonar y alto riesgo social (necesidades básicas insatisfechas).

Se buscaron complicaciones, como distención abdominal, lesiones por apoyo y neumotórax.

Además, se registraron peso, edad, sexo, diagnóstico, estudios virológicos (inmunofluorescencia indirecta -IFI-, reacción en cadena de la polimerasa -polymerase chain reaetion; PCR, por sus siglas en inglés-), cultivos, administración de sedantes, alimentación, tiempo de estadía con CPAP de burbuja y tiempo de estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

El éxito de la CPAP se evaluó mediante el descenso del 15% de la FR con respecto a la previa y un descenso de 2 puntos en el puntaje de Tal.

El fracaso de la CPAP se definió por falta de descenso de puntaje de Tal (FC, FR, tiraje, sibilancias) y/o desaturación (por debajo de 90%) y/o alteración del sensorio a criterio del médico tratante.

Los criterios para retirar la CPAP de burbuja fueron CPAP de 4 cm de H2O, FiO2 menor de 40%, puntaje de Tal 4.

Para la descripción de la muestra, se utilizaron descriptivos simples, como media, mediana, desviación estándar (DE) y rango. Se calcularon los porcentajes correspondientes a las categorías de las variables cualitativas y se compararon con pruebas chi cuadrado (%2) de independencia para determinar la asociación entre las variables, considerando un nivel de significancia menor del 5%. Se analizaron los cocientes de chance en los casos posibles (odds ratio). Asimismo, se aplicaron gráficos box-plot para describir el comportamiento de las variables cuantitativas.

Para determinar puntos de corte en variables predictivas de falla de la CPAP de burbuja, se utilizaron curvas de sensibilidad y especificidad. Se emplearon curvas de característica operativa del receptor (receiver operating characteristic curve; ROC, por sus siglas en inglés) y su test correspondiente para determinar variables con mejor discriminación de falla de la CPAP de burbuja.

El protocolo de investigación fue evaluado y aprobado por la Comisión Asesora en Investigación Biomédica en Seres Humanos (CAIBSH).

RESULTADOS

Se incluyeron 120 pacientes. La intervención fue exitosa en el 72% de los casos y se registró falla en el 28% de los casos.

En la Tabla 1, se muestran las variables demográficas y clínicas de los pacientes enrolados antes de la conexión a CPAP y se comparan aquellos que tuvieron éxito versus los que fracasaron.

Tabla 1. Características basales de la muestra y de cada grupo según el éxito o la falla. La edad está expresada en mediana y rango; el resto de las variables, en media ± desviación estándar

Se realizaron estudios de IFI a todos los pacientes, que detectaron virus sincicial respiratorio (VSR) en 70 casos. En el 5%, se detectó H1N1.

Se utilizaron presiones de CPAP de 5 a 8 cm de agua, con un promedio de 6 cm de agua.

Un 3,3% de los casos presentaron complicaciones (distención abdominal, neumotórax).

La duración media de la CPAP de burbuja fue de 74,93 h (IC 95%: 65,22-84,65).

La media de días de internación en Cuidados Intermedios fue de 10 días (IC 95%: 9,11-10,91); en el grupo de éxito, fue de 8,33 (DE 3,36) en Cuidados Intermedios y de 14,93 días (DE 5,19) en el grupo de fracaso (en este último, se incluyó la estadía en Terapia Intensiva).

En la Tabla 2, se expresan las variables medidas durante las horas posteriores a la colocación de la CPAP de burbuja.

Tabla 2. Resultados. Frecuencias respiratoria y cardíaca, FíO2, saturación de pulso y puntaje de Tal

El análisis posterior identificó que un descenso del 15% de la FR y de 2 puntos en el puntaje de Tal a las 2 horas de iniciada la ventilación no invasiva (VNI) eran los factores mejor relacionados con el éxito, con un OR 6,41 (IC 95%: 2,68-15,36) y 9,07 (IC 95%: 3,72-22,19), respectivamente.

Al combinar dos variables cualitativas, que eran el descenso de un 15% en la FR y de 2 puntos en el puntaje de Tal a las 2 horas, el OR aumentó a 13,31 (IC 95%: 4,51-39,26).

No hubo hallazgos estadísticamente significativos a las 24 y 48 h.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio, se describió el uso de CPAP de burbuja en pacientes menores de 2 años con IRAB, utilizado como estrategia de tratamiento para evitar la asistencia respiratoria mecánica convencional.

La intervención fue exitosa en el 72% de los casos y se registró falla en el 28%. El porcentaje de éxito fue similar al porcentaje publicado por otros autores (83% y 75,5%).8,9

En este trabajo, se identificó que, a las 2 horas de iniciada la VNI con CPAP de burbuja, un descenso del 15% de la FR con respecto a la previa y un descenso de 2 puntos en el puntaje de Tal fueron los factores que mejor predijeron el éxito.

Otros autores también han identificado la disminución de la FR como predictora de éxito de la VNI.6 Esto determina la importancia del monitoreo de los parámetros clínicos y la evaluación continua de estos pacientes.

A diferencia de otros trabajos,8-11 en este estudio, se empleó el puntaje de Tal.

La escala clínica de Tal modificada ha demostrado ser muy útil en la práctica, ya que permite normalizar el manejo clínico y la toma de decisiones.12

Con respecto a la FC, si bien disminuyó a las 2 h en forma significativa, esta variable se comportó como una buena predictora de falla recién a partir de las 6 h, a diferencia de lo reportado por Mayordomo-Colunga et al.,8 quienes mencionaron que la disminución de la FC en la primera hora era una buena predictora de éxito.

En este trabajo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con respecto al peso, edad, factores predisponentes o diagnóstico de bronquiolitis o neumonía. Mayordomo-Colunga et al. mencionaron, en su trabajo, la presencia de apneas, menor peso y menor edad como predictores de falla,8 como así también Antonelli et al.9 identificaron menor edad, mayor puntaje de Woods, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o neumonía.

En nuestra experiencia, la VNI administrada a través de CPAP de burbuja fue una estrategia con un alto porcentaje de éxito en niños con IRAB de moderada a grave.

CONCLUSIÓN

El uso de CPAP de burbuja precoz representa una estrategia que permite optimizar el acceso del paciente a cuidados de calidad y el aprovechamiento de los recursos disponibles.

En este trabajo, la FR, la FC a las 2 horas y el puntaje de Tal a las 2 y 6 horas posteriores al inicio de la VNI permitieron predecir el éxito o el fracaso de la técnica.

REFERENCIAS

1. Ministerio de Salud de la Nación. Estadísticas Vitales. [Consulta: 9 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.deis.msal.gov.ar/index.php/estadisticasvitales/.

2. Comité Nacional de Neumología, Comité Nacional de Infectología, Comité Nacional de Medicina Interna. Recomendaciones para el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en menores de 2 años. Árch Argent Pediatr 2015;113(4):373-4.         [ Links ]

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8. Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Los Arcos M, et al. Predictores de éxito y de fracaso en la ventilación no invasiva en la bornquiolitis aguda. An Pediatr (Bare) 2009;708(1):34-9.         [ Links ]

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