SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA. SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJO

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.s38

Recomendación para el tratamiento con hipotermia en recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica. Resumen ejecutivo

Recommendation for therapeutic hypothermia in newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. Executive summary

 

Grupo de Trabajo Hipotermia Terapéutica, Comité de Estudios Feto-Neonatales (CEFEN)

Texto completo como Suplemento de Archivos Argentinos de Pediatría, en formato electrónico, en su sitio web.

Correspondencia: Dra. Silvia Fernández Jonusas: silvia.fernandez@hospitalitaliano.org.ar

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses:

Ninguno que declarar.

Recibido: 20-11-2016
Aceptado: 29-11-2016

 

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INTRODUCCIÓN

La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es una causa importante de daño neurológico agudo en el recién nacido (RN). La hipotermia terapéutica (HT) es, actualmente, el estándar de cuidado para disminuir la morbimortalidad en la población de expuestos. Con el objetivo de unificar criterios de atención de estos pacientes, el Comité de Estudios Feto-neonatales (CEFEN) ha elaborado la siguiente recomendación.

Identificación de los recién nacidos con diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica candidatos a recibir tratamiento con hipotermia

• Edad gestacional (EG) > 35 semanas.
• Edad posnatal < 6 h de vida.
• Identificación de un evento centinela.

Criterios de inclusión

• pH de cordón o pH de sangre del bebé en la primera hora de vida < 7 y/o déficit de base > -12.
• Apgar a los 10 min < 5.
• Reanimación con ventilación a presión positiva durante más de 10 min.
• Encefalopatía moderada a grave.

Criterios de exclusión

• Pacientes con peso al nacer (PN) menor de 1800 gramos.
• Trastornos de la coagulación sanguínea que no se corrigen con la administración de plaquetas, plasma y/o crioprecipitados.
• Pacientes cuyo estado general o condición clínica es muy grave y se acuerda con los padres la futilidad del tratamiento.

Manejo en la sala de partos

Se recomienda lo siguiente:

• Iniciar la reanimación con aire ambiente, según las guías de reanimación cardiopulmonar (RCP) neonatal de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), aumentando la concentración de oxígeno al 100% cuando se realizan compresiones torácicas (RCP avanzado) y disminuyéndola una vez que recupera la frecuencia cardíaca o de acuerdo con la saturometría.
• Utilizar saturometría de pulso.
• Colocar un monitor electro-cardiográfico.
• La adrenalina debe ser preparada y administrada según se establece en el Manual de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal de la Sociedad Argentina de Pediatría. Se deben evitar las expansiones bruscas de la volemia y administración de bicarbonato y/o calcio en forma de bolo.
• . Evitar la hipertermia, T° > 37 °C, e hipotermia, temperatura por debajo de 33 °C. Cuando se inicia reanimación en pacientes de 35 o más semanas, se sugiere apagar la fuente de calor y colocar el sensor de temperatura central al paciente, una vez establecida la ventilación y una frecuencia cardíaca adecuada, manteniendo un monitoreo de esta con valores de temperatura central en 35 °C hasta decidir si debe ser incluido en un programa de hipotermia terapéutica. Si el paciente se encuentra en un hospital de baja complejidad, se deberá iniciar el trámite de derivación lo antes posible.
• Realizar un estado ácido-base de cordón umbilical o de sangre arterial lo más cercano posible al nacimiento.
• Evitar la hiperventilación, que podría conducir a hipocapnia, vasoconstricción cerebral y disminución del flujo sanguíneo cerebral.
• Realizar un chequeo de la glucemia para evitar la hipoglucemia posterior a la reanimación.
• . Informar a los padres la condición clínica del bebé.
• . Informar a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) la situación clínica del paciente.

Traslado intra- y extrahospitalario

En el caso de incluirse en protocolo de hipotermia debe realizarse con lo siguiente:

• Incubadora de transporte. Se debe mantener la temperatura corporal entre 34 °C y 35 °C, y el rango de temperatura rectal entre 33 °C y 34 °C con controles cada 15 minutos.
• Saturometría continua y monitoreo electrocardiográfico. Activo control de todos los signos vitales.
• Se debe controlar y registrar la temperatura rectal cada 15 minutos.
• Se debe colocar un acceso venoso con flujo apropiado de glucosa.
• Se debe monitorear la glucemia (70-120 mg/dl).

Manejo del paciente durante el tratamiento con hipotermia

El tratamiento con hipotermia moderada debe llevarse a cabo en unidades de Neonatología de nivel terciario con capacidad de atención multidisciplinaria y con protocolos estandarizados.

Medidas generales

Se debe monitorear la temperatura central con una sonda rectal introducida de 5 a 6 cm en el recto o esofágica para evitar episodios de hipertermia o hipotermia excesiva (< 33 °C). Se recomienda obtener un valor de temperatura no invasiva. Una temperatura esofágica de 33,5 °C se corresponde con una temperatura superficial de 31,5 °C a 32 °C. Todas las decisiones clínicas deben ser tomadas sobre la base de la temperatura central.

La hipotermia debe ser iniciada dentro de las 6 h del nacimiento a 33,5 °C si es corporal total y, si es selectiva, el rango de temperatura central es de 34 °C-35 °C; la duración debe ser de 72 h.

La Tabla 1 resume los aspectos más importantes para tener en cuenta en el manejo del paciente durante el tratamiento con hipotermia.

Tabla 1. Aspectos mas importantes para tener en cuenta en el manejo del paciente durante el tratamiento con hipotermia

Pasos iniciales del tratamiento

• La preparación del equipo de hipotermia demora, aproximadamente, 30-40 minutos, por lo que es importante considerar este punto.
• Si se dispone de un monitor, se debe iniciar la monitorización continua de la función cerebral mediante electroencefalograma de amplitud integrada (EEGa).
• Se debe dar información a los padres acerca del tratamiento que va a recibir el niño.

Fases

Existen 3 fases en el tratamiento, que tiene como objetivo alcanzar una temperatura determinada, sostenerla en ese nivel durante 72 h y permitir el recalentamiento en forma lenta.

Fase de enfriamiento

El objetivo es reducir la temperatura central a 33 °C-34 °C en la hipotermia corporal total y a 34 °C-35 °C en la selectiva de la cabeza en 3040 minutos. El enfriamiento debe ser más lento en niños con necesidades de oxígeno mayores de 50% o si aumentan más de 30% sobre el valor inicial, debido al riesgo de hipertensión pulmonar. La presencia de hipertensión pulmonar no contraindica esta terapia.

Fase de mantenimiento

En esta etapa, el objetivo es mantener la temperatura deseada durante 72 h en forma estable. Puede ser necesario prolongar su duración según la respuesta del paciente al recalentamiento (presencia de convulsiones).

En ninguna circunstancia, el tratamiento con hipotermia debe suspenderse por la mejoría del estado neurològico del RN (ni clínico ni del registro del EEGa).

Es importante mantener el confort del paciente. Está indicada la sedación con morfina en dosis menores que las habituales por metabolismo hepático reducido y luego titular la respuesta.

Fase de recalentamiento

El objetivo de esta etapa es regresar al niño a la

temperatura normal en forma lenta y controlada. Se estima un incremento de 0,2 ⁰C-0,5 ⁰C por hora,

Riesgos durante esta fase

Hiperkalemia, convulsiones e hipotensión arterial,

Luego de alcanzar una temperatura central de 36,5 °C - 37 °C, puede retirarse la sonda rectal o esofágica y continuar el control de la temperatura con mediciones periféricas,

Monitoreo por electroencefalograma de amplitud integrada

De contar con este equipo, su uso aportará datos de convulsiones, pronóstico y trazado fácilmente interpretable.

Se amplían los conceptos referentes al monitor en la versión on-line.

Eventos adversos

Plaquetopenia, bradicardia, necrosis grasa subcutánea,

Estudio del sistema nervioso central con imágenes La resonancia magnética (RMN) cerebral es el estudio de elección para evaluar la lesión hipóxico-isquémica del RN y se recomienda su realización luego del 4^to o 5^to día de vida y antes del día 10,

La tomografia computarizada ofrece menor definición y se restringe ante la sospecha de patología neuroquirürgica.

La ecografía cerebral es inocua y altamente accesible, útil para tener una primera aproximación en caso de niños inestables.

Potenciales auditivos evocados automatizados: se debería realizar, al menos, un estudio antes del egreso del paciente de la Unidad.

Seguimiento del paciente

El alta del paciente con diagnóstico de EHI obliga a su inclusión en un programa de seguimiento multidisciplinario (pediatra, neurólogo, fisiatras de rehabilitación, psicólogos y servicio social) para su atención y la de su familia.