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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.115 no.4 Buenos Aires ago. 2017

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.e217 

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.e217

Normoblastemia multinuclear en un recién nacido secundaria a hipoxia

 

Dra. Gozdem Kaykia, Dr. Davut Bozkayab, Dra. Melek Buyukerenb, Dra. Betul Tavilc y Dra. Sule Yigitb

a. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Hacettepe Üniversitesi, Turquía.
b División de Neonatología, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Hacettepe Üniversitesi, Turquía.
c. División de Hematología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Hacettepe Üniversitesi, Turquía.

Correspondencia: Dra. Gozdem Kayki: gozdemkayki@hotmail.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 27-5-2016
Aceptado: 20-2-2017

 


RESUMEN

Es posible detectar normoblastos en los frotis de sangre periférica de los recién nacidos. En general, la cantidad de normoblastos por cada 100 leucocitos está en el intervalo de 0 a 10. Se observan con más frecuencia de lo usual ante una situación de hipoxia porque la hipoxia intrauterina aumenta la producción de eritrocitos. Sin embargo, no se había informado antes un caso de normoblastos multinucleados en un recién nacido a causa de la hipoxia. Presentamos el caso de un recién nacido con normoblastos multinucleados secundarios a hipoxia intrauterina. Este caso es importante porque es la primera vez que se han detectado normoblastos multinucleados en el frotis de sangre periférica de un recién nacido hipóxico.

Palabras clave: Normoblastos multinucleados; Hipoxia; Recién nacido.

ABSTRACT

Normoblasts may be seen in peripheral blood smear of newborns. The number of normoblasts per 100 white blood cells is generally in the range of 0-10.They can be seen more common than usual in hypoxic condition, because intrauterine hypoxia increases the production of red blood cells. However, multinucleated normoblasts in a newborn caused by hypoxia haven't been reported before. We present a newborn with multinucleated normoblasts secondary to intrauterine hypoxia. This case is important; because it is the first time multinucleated normoblasts in peripheral blood smear of a hypoxic newborn has been detected.

Key words: Multinucleated normoblasts; Hypoxia; Newborn.


 

INTRODUCCIÓN

El normoblasto es un precursor en el desarrollo eritrocitario. Estos eritrocitos nucleados se observan en el frotis de sangre periférica de los recién nacidos.1 En general, la cantidad de normoblastos por cada 100 leucocitos se encuentra en el intervalo de 0 a 10.2,3 Si se produce la hipoxia, el recuento de normoblastos puede ser mayor a 10, porque la hipoxia es el principal regulador de la producción de eritrocitos.2,4

Los normoblastos multinucleados se han detectado en el frotis de la aspiración de médula ósea de pacientes con anemia diseritropoyética congénita de tipo II y III; en el frotis de sangre periférica de un paciente con el tipo II de esta enfermedad.5 Los normoblastos multinucleados también pueden observarse en la mielodisplasia y la eritroleucemia.5 No obstante, la hipoxia no se había presentado como un causante de la presencia de normoblastos multinucleados hasta ahora. En este artículo, presentamos este caso de normoblastemia multinuclear en un recién nacido secundaria a hipoxia.

A propósito de un caso

Tras un embarazo normal, un bebé de sexo masculino nacido a término (38 semanas) por parto vaginal espontáneo de una madre de 38 años, con 4 embarazos y 4 partos previos. El cordón umbilical se enredó alrededor del cuello durante el parto. Los puntajes de Apgar fueron 6 en el minuto 1 y 9 en el minuto 5. El líquido amniótico era transparente. El peso al nacer fue de 3900 g. El recién nacido presentó taquipnea y succión inadecuada a la sexta hora de vida. Se tomó una muestra de sangre. El hemograma completo automatizado mostró valores de hemoglobina (Hb) de 19 g/dl, recuento de leucocitos de 96,5 x 109/l; y recuento de plaquetas de 55 x 109/l. Se derivó al paciente de un hospital local por una posible leucemia y se lo ingresó en la unidad de terapia intensiva neonatal de nuestro hospital.

Al momento del ingreso, las constantes vitales eran normales. En el examen físico se observó piel seca, descamación generalizada, disminución de la grasa subcutánea, hemorragia subconjuntiva y ubicación del hígado 2 cm por debajo del margen costal derecho. En el análisis del hemograma completo se notó lo siguiente: Hb 18,5 g/dl; recuento de leucocitos, 79 x 109/l; y recuento de plaquetas, 50 x 109/l. En el frotis de sangre periférica del paciente, la cantidad de normoblastos era de 360 por cada 100 leucocitos. La mayoría de estos normoblastos era binucleado o multinucleado (Figura 1). El recuento real de leucocitos fue aproximadamente de 17 x 109/l; la presencia de numerosos normoblastos aumenta el recuento de leucocitos en el analizador del hemograma completo automatizado. Los marcadores bioquímicos fueron: bilirrubina total/bilirrubina directa: 13,1/0,7 mg/dl; nitrógeno ureico en sangre, 13,8 mg/dl, y creatinina, 1,7 mg/dl. En el análisis de gases sanguíneos se observaron los siguientes valores: pH: 7,24; pCO2: 34 mmHg; pO2: 40 mmHg; y HCO3: 17 mmol/l. No se detectó incompatibilidad ABO y la prueba de Coombs fue negativa.


Figura 1. Normoblastos multinucleados en el frotis de sangre periférica

El paciente recibió alimentación oral e hidratación intravenosa. En el segundo día de hospitalización, recibió fototerapia cuando su nivel de bilirrubina fue de 15,6 mg/dl. En el quinto día de hospitalización, los niveles de nitrógeno ureico en sangre y creatinina volvieron a valores normales. El nitrógeno ureico en sangre disminuyó hasta 3,1 mg/dl y la creatinina disminuyó a 0,59 mg/dl. Luego se retiró la hidratación intravenosa de sostén. Un radiólogo realizó ecografías abdominales y craneales y las evaluó como normales. La actividad y succión del paciente mejoraron día a día. En el décimo día de hospitalización, el recuento de normoblastos fue de 2 por cada 100 leucocitos en el frotis de sangre periférica (Tabla 1). El paciente recibió el alta a los 15 días. No se recibió información del seguimiento.

Tabla 1. Normoblastos y recuento de leucocitos en el analizador de hemograma completo automatizado

DISCUSIÓN

Los normoblastos pueden detectarse dentro del intervalo de 0 a 10 por cada 100 leucocitos en el frotis de sangre periférica de recién nacidos durante los primeros 5 días de vida.1 Debido a la inmadurez del sistema reticuloendotelial, es posible que ocurra hipoesplenismo durante el período neonatal. En general, los normoblastos circulantes provienen de la médula ósea y se eliminan a través del bazo. En consecuencia, es posible detectar normoblastos en el frotis de sangre periférica de los recién nacidos.1 Asimismo, si aumentan los componentes celulares, la capacidad del bazo se ve excedida y pueden observarse más normoblastos de lo habitual en los frotis de sangre periférica.1 En circunstancias que aumentan la producción de precursores eritrocitarios, como la diabetes mellitus materna, el retraso del crecimiento intrauterino y la hipoxia, el recuento de normoblastos puede ser de más de 10 por cada 100 leucocitos.1-3

Al ocurrir la hipoxia, según la magnitud de la disminución de los niveles de oxígeno en los tejidos, la eritropoyetina aumenta para promover una mayor producción de eritrocitos. Por lo tanto, los niveles elevados de eritropoyetina provocan un aumento en la producción de eritoblastos en la médula ósea, lo cual puede aumentar la cantidad de normoblastos en el frotis de sangre periférica.6 En estudios previos, se ha demostrado que los normoblastos pueden ser un marcador de hipoxia fetal.2,3,7,8 De acuerdo con el estudio realizado por Fox H y col., es posible que exista una relación entre el recuento de normoblastos y la duración de la hipoxia.7 En una hipoxia de corta duración, no se cuenta con tiempo suficiente para que aumente la producción de normoblastos.7 El tiempo transcurrido entre el aumento de la eritropoyetina causado por la hipoxia y la aparición de normoblastos debería ser aproximadamente de 36 a 48 horas.9 Por lo tanto, en nuestro caso, los niveles tan altos de normoblastos pueden explicarse no solo por la hipoxia aguda causada por la circular de cordón, sino también por la hipoxia intrauterina. Los hallazgos de trastornos de la maduración también respaldaron esta idea, dado que la hipoxia intrauterina es una causa conocida de trastornos de la maduración.4

La característica distintiva de este caso es la presencia de normoblastos multinucleados en el frotis de sangre periférica. Los normoblastos multinucleados también se han observado en pacientes con anemia diseritropoyética congénita de tipos II y III.10 En pacientes con el tipo II de esta enfermedad, también se observan anemia leve, ictericia, esplenomegalia o hepatomegalia.5 Liljeholm y col. han demostrado que ocurre una disminución de la citocinesis debido a la mutación del gen KIF23 en el tipo III,11 y el gen KIF23 codifica una proteína que regula la separación celular durante la mitosis.5 Por lo tanto, es posible observar normoblastos multinucleados en pacientes con anemia diseritropoyética congénita de tipo III.11 El diagnóstico de los tipos II y III de este trastorno suele establecerse a mayor edad, porque los síntomas son más leves. La eritroleucemia y la mielodisplasia también pueden causar la presencia de normoblastos multinucleados.5 Sin embargo, nuestro caso no podía explicarse por ninguna de estas tres afecciones. Si la causa de los normoblastos multinucleados hubiese sido la diseritropoyesis, se hubiesen observado también la disminución de los niveles de hemoglobina y la presencia de anemia. Sin embargo, los niveles de hemoglobina de nuestro paciente siempre estuvieron dentro del intervalo normal. Asimismo, los síntomas del paciente comenzaron durante el período neonatal pero fueron transitorios, lo cual sugiere que no se trata de anemia diseritropoyética congénita de tipo II o III. El motivo del fenómeno multinuclear puede ser el aumento de la producción de eritoblastos secundario a la hipoxia. Por primera vez, se observa la presencia de normoblastos multinucleados secundarios a la hipoxia. Parece razonable asumir que la hipoxia crónica y la hipoxia aguda adicional debido a la circular de cordón pudieron ser la causa de los normoblastos multinucleados observados en los frotis de sangre periférica de nuestro paciente.

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