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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. vol.115 no.5 Buenos Aires oct. 2017
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.505
ACTUALIZACIÓN
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.505
Manejo de la ascitis secundaria a cirrosis en el paciente pediátrico. Revisión y recomendaciones. Parte 2: Complicaciones electrolíticas, complicaciones no electrolíticas, opciones terapéuticas
Dr. David F. Besa, Dra. M. Cristina Fernándeza, Dra. Ivone Mallaa, Dr. Horacio A. Repettob, Dr. Daniel Buamschaa, Dra. Susana Lópeza, Dra. Roxana Martinittoa, Dra. Miriam Cuarteroloa y Dr. Fernando Alvarezc
a. Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Buenos Aires, Argentina.
b. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
c. CHU-Sainte Justine, Montreal, Canadá.
Correspondencia: Dr. David F. Bes: davidfbes@hotmail.com
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 5-10-2016
Aceptado: 26-12-2016
RESUMEN
La ascitis es una complicación grave de la cirrosis. Existen numerosos artículos y guías basadas en la evidencia para adultos, pero poco se ha publicado para niños.
Ante un paciente pediátrico con ascitis secundaria a cirrosis (PPAC), se plantean las siguientes preguntas: ¿Cómo se realiza la evaluación clínica y los exámenes complementarios? ¿Cuándo se considera que la ascitis es refractaria; cómo se trata? ¿Debe infundirse plasma fresco y plaquetas antes de la paracentesis abdominal para evitar el sangrado? ¿Cuáles son los criterios de hospitalización? ¿Cuáles son los tratamientos indicados? ¿Qué complicaciones puede presentar? ¿Cuándo y cómo debe tratarse la hiponatremia? ¿Qué criterios diagnósticos tiene la peritonitis bacteriana espontánea; cómo se trata? ¿Qué es el síndrome hepatorrenal; cómo se trata? ¿Cuándo debe infundirse albúmina? ¿Cuándo debe restringirse el aporte líquido? Las recomendaciones que efectuamos, basadas en la fisiopatología, sugieren el enfoque preferido para encarar sus aspectos diagnósticos, terapéuticos y los cuidados preventivos.
Palabras clave: Albúmina; Síndrome hepatorrenal; Hiponatremia; Hipertensión portal; Peritonitis bacteriana espontanea.
COMPLICACIONES ELECTROLÍTICAS
Hiponatremia (Tabla 1)
Tabla 1. Recomendaciones sobre el aporte de sodio, ingesta de líquidos, prescripción de diuréticos e infusión de albúmina según la evaluación global del compartimento extravascular, natremia, uremia y diuresis del paciente pediátrico con ascitis secundaria a cirrosis2,5,6,8,9,66,67
Se define hiponatremia como la concentración sérica de sodio ≤ 135 mEq/L;16,20 sin embargo, en pacientes cirróticos, es frecuente observar valores menores y, en forma arbitraria, se toma ≤ 130 mEq/L.64,65 En general, se produce con aumento del volumen intravascular.8,66 Aunque descrita indistintamente en la literatura adulta como hipervolémica o dilucional,610121367 en pediatría, se prefiere el primer término, ya que el exceso de agua en relación con el sodio también ocurre en la hiponatremia euvolémica o hipovolémica.16 En la progresión de la cirrosis, la disfunción circulatoria induce la secreción no osmótica de HAD con mayor retención de agua en relación con el sodio y desarrolla HH.28,68 La presencia de HH también debe inducir a la búsqueda de infecciones bacterianas.8
A pesar de su lenta progresión, que permite la adaptación del sistema nervioso central (SNC) con poca sintomatología, la HH pretrasplante está asociada a mayor morbimortalidad67,69,70 y no existe adecuada evidencia sobre cuándo debe ser tratada en el paciente asintomático.65,67 Si bien hay consenso para no tratar valores séricos > 130 mEq/L, los valores para discontinuar diuréticos varían entre ≤ 125 mEq/L y < 120 mEq/L.6,8-10,13,65,71 Nosotros recomendamos suspenderlos con niveles séricos ≤ 125 mEq/L. Aunque es controvertido, también se ha estandarizado la restricción hídrica como tratamiento de la HH.71 La corrección debe ser lenta (< 10 mEq/L/día) para prevenir el síndrome de mielinolisis pontina. Dados los incrementos rápidos que ocurren durante la cirugía, es importante mantener la natremia > 130 mEq/L en el período inmediato al trasplante.5,9
Drogas acuaréticas han sido propuestas para tratar a adultos con HH,8 pero no están aprobadas para pediatría.
La hiponatremia sintomática (signos neurológicos) requiere corrección con NaCI al 3% y suspensión de los diuréticos.
Una minoría de pacientes presenta hiponatremia hipovolémica,5,8,66,67 en general, secundaria a diuréticos y/o pérdidas por diarrea o vómitos, sin clínica de ascitis ni edemas. El tratamiento consiste en la reposición hidrosalina y suspensión de los diuréticos hasta la recuperación de la volemia.
Hiperkalemia
Los antagonistas aldosterónicos son la principal causa de hiperkalemia (kalemia ≥ 5,5 mEq/L) y se deben suspender con kalemias ≥ 6 mEq/L.
Hipokalemia
Los diuréticos de asa, la desnutrición y el uso de esteroides son las principales causas. La furosemida debe suspenderse con kalemias ≤ 3,5 mEq/L.5 La asociación de alcalosis e hipokalemia agrava la encefalopatía hiperamoniémica.
COMPLICACIONES NO ELECTROLÍTICAS
Peritonitis bacteriana espontánea
La PBE puede no producir sintomatología de irritación peritoneal,72 de ahí que se la deba pesquisar (Tabla 2).5,8 La presencia de ≥ 250 neutrófilos por ml de líquido ascítico determina su diagnóstico y requiere ser tratada precozmente. Los recuentos menores en presencia de un cuadro compatible no deben retrasar el tratamiento.72 Pueden prescribirse 100 mg/kg/día de ceftriaxona durante 7-10 días a pacientes recientemente internados, mientras que, en pacientes hospitalizados, debe considerarse la susceptibilidad epidemiológica local.73 Se recomienda infundir 1 g/kg de albúmina al 20-25% para disminuir los riesgos de SHR, en especial, en presencia de niveles incrementados de urea o creatinina sérica.
Tabla 2. Criterios sugeridos para realizar paracentesis diagnóstica en el paciente pediátrico con ascitis secundaria a cirrosis Pacientes recientemente ingresados Aumento agudo de la ascitis
Síndrome hepatorrenal
EL SHR se define como una insuficiencia renal funcional asociada a enfermedad hepática grave que genera hipoperfusión renal.74 (Tabla 3). La vasodilatación sistémica desencadena mecanismos compensadores que producen intensa vasoconstricción renal. También se involucra la disminución del volumen minuto cardíaco.74,75 En la mayoría de los casos, el SHR se caracteriza por oligoanuria y laboratorio de insuficiencia prerrenal grave. Los niveles de creatinina sérica, específicos para diagnosticar SHR en adultos,5,6,9 no son sensibles en el PPAC (usualmente, desnutrido),70 para quien se ha propuesto utilizar como indicador la duplicación de los valores previos.76
Tabla 3. Criterios diagnósticos de síndrome hepatorrenal según el International Ascites Club actualizados en 20075,9
El SHR se clasifica en tipo 1, que progresa rápidamente acompañado de falla multiorgánica y está desencadenado por un evento agudo, como las PBE o hemorragia digestiva aguda, y tipo 2, con un curso más crónico que se desarrolla cuando una grave vasoconstricción renal asociada a disminución del volumen minuto (secundario a disfunción cardíaca) lleva a insuficiente perfusión renal. Ambos tipos difieren en la evolución y pronóstico y debieran ser considerados diferentes complicaciones en lugar de diferentes manifestaciones del mismo desorden.77 El manejo del tipo 1 incluye el tratamiento del factor desencadenante y la infusión de albúmina al 20-25% asociada a drogas vasoconstrictoras (terlipresina, noradrenalina) para aumentar el VAE y reducir la vasodilatación periférica.5,613,74,78,79 Aunque la mortalidad ha disminuido en años recientes, continúa siendo elevada.80 Los pacientes con el tipo 2 deben ser evaluados para trasplante hepático.13
Frecuentemente, los pacientes cirróticos están expuestos a situaciones predisponentes de insuficiencia renal no-SHR, como sepsis, hemorragia digestiva aguda, diarrea, hipovolemia por diuréticos y uso de medicación nefrotóxica (antiinflamatorios no esteroides, como el ibuprofeno, aminoglucósidos, desoxicolato anfotericina B, vancomicina).38 Usualmente, en estos casos, la función renal mejora al resolverse la situación desencadenante.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
Prescripción de albúmina
Aunque la hipertensión portal y el aumento del flujo esplácnico son los principales factores responsables en la génesis de la ascitis, la hipoalbuminemia también contribuye a su formación. Pero, mientras que la infusión de albúmina asociada a furosemida está recomendada en algunos niños con síndrome nefrótico idiopático,42,81,82 no existe adecuada evidencia en el PPAC sobre qué niveles de albúmina sérica requieren su infusión.
En adultos con PBE, existe buena evidencia que demuestra que la infusión de albúmina coadyuvante al tratamiento antibiótico reduce el riesgo de compromiso renal y la mortalidad.43,44,83 Para el PPAC con PBE, recomendamos una única infusión de 1 g/kg de albúmina al 20-25%. La dosis óptima todavía debe ser definida.43
También existe buena evidencia de que la infusión de albúmina reduce la morbimortalidad de adultos cirróticos cuando se efectúan paracentesis evacuatorias de grandes volúmenes.45,84 Recientemente, un estudio en niños con esas características mostró una disminución en la morbilidad.59 Hay consenso en que la infusión de albúmina juega un rol en el tratamiento del SHR.5,6,8,9,76 De ahí que también se la recomiende en estas situaciones.
Se ha reportado que infusiones semanales de albúmina disminuyen la estancia hospitalaria y aumentan la expectativa de vida de adultos con ascitis cirrótica,85,86 pero, como el análisis de costo-efectividad no ha sido establecido, no se recomienda como tratamiento estandarizado en pacientes con ascitis cirrótica.5,8,31 La infusión de albúmina también se recomienda en pacientes pediátricos con albuminemias ≤ 2,5 g/dL para promover la reabsorción extravascular de agua, asociada a diuréticos de asa para producir mayor diuresis.2,87 Hemos observado que la infusión de albúmina y la restricción hídrica corrigen la HH en niños, y otros autores proponen este tratamiento en adultos,88 pero no existen estudios de buena calidad que avalen su recomendación.8,89 La infusión sola o asociada a drogas vasoconstrictoras también podría ser útil para tratar la HH.
Teniendo en cuenta el costo de la albúmina, proponemos utilizar el vial entero con monitoreo de signos de sobrecarga cardíaca, dado que se debe considerar la miocardiopatía cirrótica. Las dosis máximas no deben exceder 1,5 g/kg o 100 g (dosis para diagnóstico de SHR en adultos).6,9,44
Prescripción de furosemida
Debe reservarse para los siguientes casos: a) con sobrecarga cardíaca8,12,75 en el SHR o luego de la infusión de albúmina en la paracentesis evacuadora en el contexto de la miocardiopatía del paciente cirrótico; b) para aumentar la excreción de potasio si el paciente presenta hiperkalemia por antialdosterónicos; y c) para aumentar la excreción de sodio cuando se lograron dosis máximas de antagonistas aldosterónicos. También puede indicarse como coadyuvante a la infusión de albúmina en pacientes con albuminemias ≤ 2,5 g/dL. Dado el deterioro hemodinámico de los pacientes con PBE o post paracentesis evacuatoria,43-45,90,91 desaconsejamos el uso de furosemida cuando se infunde albúmina en estas situaciones, ya que puede exacerbar la disminución del VAE y comprometer la función renal.
Restricción hídrica
La restricción hídrica (1000 ml/día) es el tratamiento habitual para pacientes adultos con HH que presentan urea y creatinina sérica normal, pero se cuestiona su efectividad.6,8,9,13,71
Nosotros recomendamos, para el PPAC con HH y natremias ≤ 125 mEq/L que presenta urea y creatinina sérica normales, restringir el aporte de líquidos a pérdidas insensibles15,16 más la mitad de la diuresis, durante no más de 24-48 horas para evitar el estímulo hipovolémico y el hipoaporte nutricional. La restricción es innecesaria con natremias > 125 mEq/L,2,9 pero, en pacientes con natremias entre 126 mEq/L y 130 mEq/L, debe evitarse el exceso de ingesta hídrica y considerar que muchas medicaciones se administran con soluciones glucosadas o agua.
COMENTARIO FINAL
No hay suficiente información para formular recomendaciones sobre el uso de shunt transyugular portosistémico intrahepático (transjugular intrahepatic portosystemic shunt; TIPS, por sus siglas en inglés), bloqueantes beta, vaptanos o profilaxis antibiótica en el PPAC.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Dra. Susana Rodríguez por sus relevantes comentarios.
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