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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075On-line version ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.115 no.6 Buenos Aires Dec. 2017

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.527 

ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.527

Costos de hospitalización por diarrea en niños durante el período de circulación de rotavirus en el Noroeste Argentino

 

Dr. Norberto D. Giglioa, Dr. Martín Carusob, Dra. Vanesa E. Castellanoa, Lic. Liliana Choqueb, Lic. Silvia Sandovalb, Dra. Paula Miconec y Dra. Angela Gentilea

a. División Promoción y Protección de la Salud, Epidemiología, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
b. Hospital de Niños Dr. Héctor Quintana, San Salvador de Jujuy, Argentina.
c. Hospital Durand, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dr. Norberto D. Giglio, norbergiglio@gmail.com

Financiamiento: El estudio fue financiado por un subsidio irrestricto otorgado por Merck Sharp & Dohme Corp. Argentina.

Conflicto de intereses: Ver página 531.

Recibido: 29-11-2016
Aceptado: 24-4-2017

 


RESUMEN

Objetivo. Evaluar los costos médicos directos, gastos de bolsillo y costos indirectos en casos de diarrea aguda hospitalizada en <5 años, en el Hospital de Niños Héctor Quintana de la provincia de Jujuy, durante el período de circulación de rotavirus en la región Noroeste de Argentina.
Métodos. Estudio de corte trasversal de costos de enfermedad. Fueron incluidos todos los niños hospitalizados <5 años con diagnóstico de diarrea aguda y deshidratación durante el período de circulación de rotavirus, entre el 1/5/2013 y el 31/10/2013. La evaluación de costos médicos directos se realizó mediante la revisión de historias clínicas, y los gastos de bolsillo y costos indirectos, mediante una encuesta.
Para el intervalo de confianza del 95% del costo promedio por paciente, se realizó un análisis probabilístico de 10 000 simulaciones por remuestreo (boostraping).
Resultados. Fueron enrolados 105 casos. La edad promedio fue de 18 meses (desvío estándar 12); 62 (59%) fueron varones. El costo médico directo, gasto de bolsillo y pérdida de dinero por lucro cesante promedio por caso fue de AR$ 3413, 6 (2856, 35-3970, 93) (USD 577, 59), AR$ 134, 92 (85, 95-213, 57) (USD 22, 82) y de AR$ 301 (223, 28380, 02) (USD 50, 93), respectivamente. El total del costo por evento hospitalizado fue de AR$ 3849, 52 (3298-4402, 25) (USD 651, 35).
Conclusiones. El valor de costo total por evento hospitalizado se encuentra dentro de lo esperado para Latinoamérica. La distribución de costos presenta una proporción importante de costos médicos directos en relación con los gastos de bolsillo (3, 5%) y costos indirectos (7, 8%).

Palabras clave: Diarrea infantil; Rotavirus; Gastos en salud; Financiación personal.


 

INTRODUCCIÓN

La infección por rotavirus afecta, principalmente, a niños menores de 5 años de edad y ha causado alrededor de 528 000 muertes anuales antes de la introducción de la vacuna. Se estima que, luego de la introducción, la mortalidad ha declinado a la mitad.1

Más del 90% de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo. En Argentina, se notifican entre 1 100 000 y 1 250 000 casos de diarreas agudas por año y el 45-50% pertenecen a niños menores de 5 años. La región del Noroeste Argentino (NOA) es la que presenta las mayores tasas de diarrea aguda asociada a rotavirus con un 41, 6% de positividad del total de las muestras analizadas durante el período 2009-2011.2,3

Jujuy, provincia que se encuentra en el límite con Bolivia, está entre las regiones de Argentina con mayor población originaria o descendientes de pueblos indígenas pertenecientes a 9 grupos étnicos diferentes. Una parte vive en poblaciones rurales en zonas montañosas alejadas de la capital. Además, el 53% de la población de Jujuy tiene algún tipo de cobertura en salud y el 15% presenta necesidades básicas insatisfechas.4-6

Características como patrones de atención médica, dificultades en el seguimiento cercano de los controles ambulatorios, el nivel de instrucción y creencias de los cuidadores permiten considerar que podrían existir patrones de utilización y costos particulares para esta provincia de Argentina.

El objetivo de este estudio fue evaluar los costos médicos directos, gastos de bolsillo y costos indirectos de casos de diarrea aguda hospitalizada en niños menores de 5 años, en el Hospital de Niños Héctor Quintana de la provincia de Jujuy, durante el período de circulación de rotavirus en el NOA.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio de corte trasversal realizado durante el período de circulación de rotavirus en niños menores de 5 años que concurrieron al Hospital de Niños Héctor Quintana de la capital de Jujuy. Se trata de un hospital público de nivel III, centro de referencia de la provincia, que recibe alrededor de 170 000 consultas y 5500 egresos hospitalarios anuales.

Se estimó como período de circulación de rotavirus entre el 1 de mayo y el 31 de octubre de 2013, de acuerdo con el predominio de circulación viral de los años previos.3

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que cumplieron con la definición de diarrea aguda7 y que, además, requirieron hospitalización para terapia de rehidratación con plan B (terapia de rehidratación oral) o plan C (terapia de rehidratación intravenosa).8 El criterio de exclusión se consideró para aquellos pacientes cuyos padres se rehusaran a participar del estudio.

Con la firma previa del consentimiento informado, se realizó la evaluación de los costos médicos directos mediante la revisión de historias clínicas. Se incluyeron todos los recursos asociados a día de hospitalización, estudios diagnósticos y medicación.

Los valores de gastos de bolsillo y costos indirectos se obtuvieron sobre la base de una encuesta estructurada a padres o cuidadores de acuerdo con las "Guías para estimar la carga económica de diarreas con foco en la estimación de diarrea por rotavirus" (Guidelines for estimating the economic burden of diarrhoeal disease with focus on assessing the costs of rotavirus diarrhoea) de la Organización Mundial de la Salud.9 Para dicha encuesta, se realizó la traducción al español, adaptación transcultural y prueba preliminar (véase el Anexo en la versión electrónica).

Se incluyeron gastos de transportes, consultas privadas, medicaciones y otros realizados por padres o cuidadores. Para los costos indirectos, se estimó la pérdida de dinero por ausentismo.

Personal de enfermería entrenado para la evaluación de costos realizó el relevamiento de los datos de historia clínica y la encuesta a los padres o cuidadores.

Los costos unitarios se obtuvieron en pesos argentinos, al valor de la prestación del segundo semestre del año 2013. Se asumió una paridad cambiaria de USD 1= AR$ 5, 91 de acuerdo con el promedio de los registros para ese semestre. Los costos unitarios fueron suministrados por la Dirección Administrativa del Hospital.

El cálculo de media y desvío estándar (DE) de las variables cuantitativas se realizó mediante el Programa Epi Info versión 6.010 y los intervalos de confianza de las proporciones o porcentajes, en el programa Open-epi 2.2.1.u Para el intervalo de confianza del 95% del costo promedio por paciente, se realizó un análisis probabilístico de 10000 simulaciones por remuestreo (boostraping).12

El protocolo fue aprobado por el Comité Provincial de Bioética de la Dirección General de Investigación de la Salud de la provincia de Jujuy.

RESULTADOS

Durante el período de estudio, se registraron 105 pacientes hospitalizados por diarrea aguda, de los cuales 93 presentaron diagnóstico inicial de diarrea en el área de emergencias y 12, de deshidratación asociada a diarrea. La mayor parte de los pacientes provinieron de poblados urbanos (90, 4%). Ningún padre o cuidador se rehusó a participar del estudio.

La edad promedio de los pacientes fue de 18 meses (DE 12); 62 (59, 04%) fueron de sexo masculino y 41 (39, 4%) de los casos presentaban antecedentes de infecciones previas, en su mayoría, neumonía seguida de infección urinaria y antecedentes de anemia e hiperreactividad bronquial.

Del total de los pacientes hospitalizados, realizaron consultas previas en Guardia del Hospital 77 casos (73, 3%) con un tiempo de permanencia de 2, 57 h (DE 3, 05) y 44 casos (41, 9%), en los consultorios de atención ambulatoria con un tiempo de permanencia de 1, 37 h (DE 1, 54); 16 casos realizaron consultas en ambos lugares.

Una vez hospitalizados, se evaluó el estado clínico de hidratación y fueron 19 (18, 1%), 83 (79, 5%) y 3 (2, 86%) los cuadros de deshidratación leve, moderada y grave, respectivamente. Ninguno de los pacientes hospitalizados requirió tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos ni se produjeron muertes asociadas al motivo de internación. En la Tabla 1, se describen los recursos utilizados y costos unitarios en el Hospital.

Tabla 1. Recursos utilizados y costos unitarios. (N= 105)

Del total de los casos, 41 (39, 05%) recibieron tratamiento antitérmico; 27 (25, 71%), antiácidos; 6 (5, 71%), antieméticos; y 30 (28, 57%) fueron tratados con algún antibiótico. El costo total de medicamentos fue de AR$ 235, 18 (USD 39, 79) por paciente. En la Tabla 2, se describen los costos médicos directos promedio de la muestra estudiada.

Tabla 2. Costos médicos directos. (N= 105)

En cuanto a los gastos de bolsillo, 58 pacientes refirieron haber tenido gastos propios en consultas privadas, medicación y métodos diagnósticos con un gasto promedio de AR$ 146, 94, IC 87, 45-206, 43 (USD 24, 86, IC 14, 97-34, 92), con un costo promedio por evento hospitalizado de AR$ 81, 16, IC 48, 3-114 (USD 13, 73, IC 8, 17-19, 28) para el total de los casos.

Para concurrir al Hospital, las familias de los 105 pacientes hospitalizados emplearon un tiempo promedio de 1 hora en llegar (57, 5 h, DE 53). Como transporte utilizado, 74 (70, 48%) familias viajaron en colectivos; 27 (25, 71%), en taxi o remís; 3 (2, 86%), en ambulancias, y una familia concurrió a pie. Estas familias se trasladaron al Hospital con un promedio de 2, 47 + 1, 54 viajes previos a la hospitalización y 3, 19 + 3, 6 viajes mientras el niño enfermo permaneció hospitalizado. El costo total promedio de viaje previo a la internación y durante esta por paciente hospitalizado fue de AR$ 53, 74, IC 37, 6999, 57 (USD 9, 09, IC 6, 37-16, 84).Estos resultados permitieron estimar un gasto promedio de bolsillo por evento de hospitalización de AR$ 134, 92, IC 85, 99-213, 57 (USD 22, 82, IC 14, 54-36, 13).

En cuanto a los costos indirectos, del total de personas encuestadas, 104 padres refirieron una pérdida de dinero por lucro cesante, promedio de AR$ 301, IC 223, 28-380, 02 (USD 50, 93, IC 37, 7864, 3) por evento hospitalizado. De estas familias, 56 (53, 33%) reportaron un empleo estable o atención en un comercio.

En función de los resultados obtenidos, el costo por evento de niño hospitalizado se estimó en AR$ 3849, 52, IC 3298-4402, 25 (USD 651, 35, IC 558, 03-744, 88).

DISCUSIÓN

Al igual que lo descrito en la epidemiología de esta enfermedad, nuestros resultados demuestran que los episodios de diarrea durante el período de circulación de rotavirus afectan, mayoritariamente, a los menores de 2 años y existió concordancia entre el período definido por el protocolo y la circulación del rotavirus del año en que este se desarrolló.2

Los costos médicos de un paciente hospitalizado por diarrea fueron estimados en AR$ 3849, 52 (USD 651, 35). Más allá de lo difícil que resulta la comparación de costos entre países, nuestros resultados son similares a los descritos por otros autores. Takemoto et al.,13 sobre un total de 21 estudios desarrollados en Latinoamérica, describen valores de costos para pacientes hospitalizados en un rango entre USD 95, 65 y USD 1002, 10, con un valor medio de USD 400, 58.

En cuanto a la distribución de costos, existen publicaciones que describen, mayoritariamente, un predominio de costos médicos directos sobre gastos de bolsillo e indirectos. Para nuestro estudio, la pérdida de productividad y gastos de bolsillo constituyeron el 3, 5% y el 7, 8%, respectivamente, del costo total por evento hospitalizado. En Estados Unidos, se ha estimado un costo por evento de gastroenteritis hospitalizado de USD 4780, donde los gastos de bolsillo constituyeron el 1, 2% y los costos indirectos, el 5%.14 Para Kenia, los costos médicos directos de pacientes hospitalizados fueron estimados entre USD 173 y 231; la pérdida de productividad, en USD 10 (4%); y los gastos de transporte, en USD 20 (8%).15 El predominio de costos médicos muy por encima de gastos de bolsillo y pérdida de productividad asociada a internaciones por diarrea también ha sido descrito por Rheingans et al.16 en 2007, y se mantiene el mismo patrón de distribución para Argentina, Brasil, Chile, República Dominicana, Honduras, México, Panamá y Venezuela.

A diferencia de lo descrito anteriormente, en el estudio desarrollado en Taiwán para pacientes hospitalizados por gastroenteritis por rotavirus, el costo por evento fue USD 874, los costos médicos directos fueron USD 382 (43, 7%), gastos de bolsillo, USD 294 (33, 63%) y costos indirectos, USD 185 (22, 67%).(17)

Las condiciones de la economía propias de cada país podrían explicar las proporciones de los costos descritas. En el caso de Argentina, la tasa de desempleo y el costo del transporte público justifican las diferencias observadas entre el valor de costos médicos directos, gastos de bolsillo y costos indirectos asociados a la pérdida de productividad.

En la provincia de Jujuy, la tasa de empleo fue estimada en 37%18 y el bajo costo del transporte público subsidiado por el Estado argentino19 hacen que las familias de los pacientes internados (70, 48%) gasten poco dinero en viajes.

Si se tiene en cuenta que el salario mínimo para el último trimestre de 2014 fue de AR$ 4716 (USD 535, 90),20 una internación por gastroenteritis impacta sobre el ingreso familiar y lo reduce hasta en un 9, 2%. El mismo escenario fue descrito en Argentina por Gentile et al.21 para costos asociados a pacientes hospitalizados por Bordetella pertussis, donde los gastos de bolsillo y pérdida de productividad constituyeron el 4% del costo total del evento, lo que implicó, para cada familia hospitalizada, un impacto del 8% sobre el salario promedio.

Nuestro estudio presenta debilidades, debido a que se ha realizado en una sola institución y la mayoría de los pacientes son de procedencia urbana, condiciones que podrían sesgar la representatividad provincial o de zonas rurales. Se han cuantificado los costos de las diarreas hospitalizadas durante el período de circulación de rotavirus y no se ha confirmado si realmente se trata de infecciones asociadas a este virus, condición que podría generar sesgos en la inferencia de costos asociados a esta enfermedad.

Finalmente, teniendo en cuenta que, en Jujuy, la población de niños menores de 5 años es de 60 753,22 con una tasa anual de hospitalizaciones por diarrea previa a la incorporación de la vacuna de 9000 cada 100 000 niños,23,24 sería esperable que sucedieran 5468 hospitalizaciones por diarrea aguda, de las cuales el 41% corresponderían a rotavirus.3 Desde la perspectiva de la sociedad, el costo por año para diarrea aguda sería de USD 3 561 582, de los cuales USD 1 460 248 corresponderían a diarreas por rotavirus..

La diarrea aguda constituye una de las principales causas de la morbilidad y mortalidad por deshidratación evitable en menores de 5 años en los países en desarrollo. La prevención de las diarreas por rotavirus a través de la vacunación, junto con la rehidratación oral y el acceso oportuno de los pacientes a los servicios de salud, constituye la estrategia fundamental para evitar las hospitalizaciones y muertes.

Argentina ha incorporado la vacuna contra rotavirus en 2015 en un esquema de 2 dosis a los 2 y 4 meses, y, de acuerdo con los datos de eficacia y efectividad desarrollados en la región, sería esperable una importante reducción de carga de enfermedad y costos asociados a esta patología en los próximos años.

CONCLUSIÓN

Nuestros resultados muestran que el valor de costo total por evento hospitalizado se encuentra dentro de lo esperado para Latinoamérica. La distribución de costos presenta una proporción importante de costos médicos directos en relación con los gastos de bolsillo (3, 5%) y costos indirectos (7, 8%).

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores tiene relación con la compañía Merck Sharp & Dohme Corp. Argentina y no ha cobrado honorarios por este estudio.

La Dra. Angela Gentile y el Dr. Norberto Giglio han recibido honorarios ocasionales por actividades de consultoría realizadas a esta compañía que no tienen relación alguna con los contenidos de este estudio.

ANEXO
CUESTIONARIO DE RECOLECCIÓN DE GASTOS DE BOLSILLO Y COSTOS INDIRECTOS

REFERENCIAS

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