PEDIATRÍA PRÁCTICA

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2017.597

Sinequia vulvar: revisión de literatura

Labial adhesions: review of the literature

 

Dr. Samuel D. Barbosa Ardila^a, Dr. Alexander I. Tristancho Baró^b y Dr. José M. Suescún Vargas^c

a. Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas del Instituto Roosevelt.
b. Universidad del Rosario; Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas del Instituto Roosevelt.
c. Profesor de Pediatría, Universidad del Rosario, Andes y Sabana; Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas del Instituto Roosevelt. Bogotá, Colombia.

Correspondencia: Dr. Alexander I. Tristancho Baró: alexander.tristancho1@gmail.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 19-2-2017
Aceptado: 6-6-2017

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RESUMEN

La fusión de los labios menores o sinequia vulvar es un hallazgo común y benigno. La incidencia se encuentra entre 0, 3% y 3, 3%. La edad de mayor incidencia es de los 3 meses a los 6 años.
Objetivos. Realizar una revisión de la literatura internacional sobre factores de riesgo, etiología, tratamiento y pronóstico de la sinequia vulvar.
Materiales y métodos. Búsqueda sistemática en bases de datos PubMed, Embase y ScienceDirect con revisiónde artículos de enero de 1999 a octubre de 2016.
Resultados y conclusiones. La sinequia vulvar es una patología benigna multifactorial y existen pocos estudios en Latinoamérica. Las líneas de tratamiento son observación y seguimiento, medicación tópica y separación manual o quirúrgica. Los estrógenos conjugados presentan una tasa de éxito del 50-90% con recurrenciadel 30%; los corticoides tópicos tienen una tasa de éxito del68-80% yrecurrencia del 23%. La intervención posee una tasa de éxito del 100% y de recurrencia de 10%.

Palabras clave: Sinequia vulvar; Factores de riesgo; Tratamiento; Pediatría.

ABSTRACT

Fusion of the labia or sinequia vulvae is a common and benign finding in the pediatric female population. The reported incidence is 0.3-3.3% with a greater incidence between 3 months and 6 years old.
Objective. Extensive review of the current international literature regarding the risk factors, etiology, treatment and prognosis.
Material and methods. A systematic search in medical databases as PubMed, Embase and Science Direct for the papers published between January 1999 and October 2016.
Results and conclusions. Labial adhesion is a multicausal benign pathology and there were very few published studies in Latin America. The proposed lines of treatment are observation and periodic follow up, topical treatment and manual or surgical separation. Topical conjugated estrogens have a success rate of 50-90% with recurrence of 30% and topical corticoids reported 68-80% of success with 23% of recurrences. Surgical intervention has a success rate of 100% and recurrence of 10%.

Key words: Sinequia vulvae; Risk factors; Therapeutics; Pediatrics.

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INTRODUCCIÓN

La fusión de los labios menores en la línea media se denomina "adherencia vulvar", también conocida como "sinequia vulvar". Es un hallazgo común y benigno en niñas, pero suele ser de gran preocupación para los padres.^1,2 En la consulta pediátrica, puede ser un hallazgo incidental asintomático y detectarse mientras se están investigando otros síntomas, como retención urinaria, infección del tracto urinario recurrente y flujo vaginal.³ La incidencia de este trastorno se encuentra entre 0, 3% y 3, 3%,⁴ pero existen estudios que han descrito hasta un 5%.⁵ La edad en la que se presenta la mayor incidencia está entre los 3 meses ylos 6 años, conun pico entre los 13 y los 23 meses.^6,7 La causa de la fusión labial no es clara. Existen diferentes hipótesis, pero, probablemente, esté asociada con déficit estrogénico en pacientes puberales. Además, debe existir un evento "gatillo" asociado, como irritación genital por una dermatitis.⁶

En la actualidad, existe poca literatura en Latinoamérica al respecto. El propósito del siguiente estudio es exponer una revisión de la literatura sobre factores de riesgo, hipótesis etiológicas y tratamiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda y un análisis de la literatura internacional en las bases de datos PubMed, Embase y ScienceDirect, combinando términos como "vulvar AND adhesions", "labial AND adhesions", "labial AND agglutination", "synechia AND vulva". La búsqueda se limitó a los artículos publicados entre enero de 1999 y octubre de 2016 en revistas indexadas. Solo se incluyeron trabajos referentes a salud humana, con los siguientes tipos de publicaciones: estudios clínicos, revisiones, revisiones sistemáticas y comentarios.

Hipótesis etiológica y factores de riesgo

La etiología de la sinequia vulvar no está totalmente establecida.^2,8 Existen varias teorías acerca de su desarrollo, con vacíos e inconsistencias, que apuntan a una etiología multifactorial.² Así mismo, se trata de una entidad adquirida, y es importante su diferencia con patologías congénitas que obstruyan o modifiquen la anatomía. Para esto, es indispensable la identificación del rafe medial, el cual se encuentra ausente en las entidades de índole congénita y suele observarse grisáceo o translúcido en la sinequia vulvar.^9,10

La reepitelización del tejido está relacionada con distintos grados de inflamación de la mucosa y altera el microfuncionamiento de fibroblastos y macrófagos locales.¹ A su vez, el ambiente hipoestrogénico presente en el grupo poblacional con la mayor incidencia favorece la atrofia y resequedad de la mucosa, lo que determina la formación de las bandas adhesivas.¹¹

Existen casos reportados en la literatura de pacientes pospúberes que han desarrollado sinequia vulvar¹² y no se ha encontrado una relación significativa entre los niveles de estradiol en pacientes vs. controles sanos, ya que el estradiol es un factor predisponente mas no necesario.¹³ Diferentes autores consideran que, en pacientes con enfermedad injerto contra huésped, la sinequia vulvar puede ser una de las manifestaciones a nivel cutáneo de esta entidad.¹⁴

El factor presente en todos los casos es el daño superficial de la mucosa.³ Las lesiones también son consecuencia de procesos infecciosos, como vulvitis o vulvovaginitis,¹ o mecánicos, como limpieza excesiva,¹⁵ dermatitis grave por contaminación con heces¹⁶ o posición de los labios menores con el uso del pañal.⁸ A pesar de que esta línea de eventos fisiopatológicos es coherente y están presentes como factores asociados en muchos casos, estudios recientes han demostrado que no existe correlación con la frecuencia del cambio del pañal, presencia de infección, procesos alérgicos, uso de los anticonceptivos orales por parte de la madre antes del embarazo o algún antecedente familiar.¹⁵ La tabla 1 lista los principales factores relacionados en la fisiopatología de la enfermedad.^1,2,13,14

Tabla 1. Fisiopatología de la sinequia vulvar

Tabla 2. Medidas de higiene vulvar

Tratamiento: ¿qué dice la evidencia?

Existe una amplia gama de sugerencias para el tratamiento.¹⁷ Las líneas de tratamiento van desde la observación y seguimiento con las instrucciones previas para el mejoramiento de la higiene genital hasta la separación quirúrgica bajo anestesia general.² Aunque no existen estudios clínicos aleatorizados que comparen las diferentes opciones,¹⁸ la revisión de la literatura permite aseverar que los tratamientos más invasivos se reservan para las pacientes con la mayor gravedad en la sintomatología, como retención urinaria o infecciones urinarias repetidas, o si existe falla en las medidas conservadoras^2,8,19,20 (Tabla 3).

Tabla 3. Estudios sobre tratamiento médico de sinequia vulvar

Observación

La observación o manejo conservador incluye las diferentes medidas no farmacológicas. Es suficiente el tratamiento en la mayoría de los casos. Por las implicaciones que conlleva el sitio anatómico de presentación y la relativa alta prevalencia de la patología, existe un porcentaje de padres que prefieren la separación manual inicial sobre los métodos más conservadores.¹⁹ Sin embargo, la literatura muestra que las tasas de éxito podrían ser comparables entre todas las intervenciones²¹ y la resolución espontánea puede llegar a ser hasta del 80% en un año y cercana al 100% al inicio de la pubertad.²² Es por esto que el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda que, en pacientes prepuberales asintomáticas, la primera opción de manejo sea la observación.²³ En la Tabla 2, se enumeran las medidas de higiene que deben seguirse.

Estrógenos tópicos

Cuando las medidas de higiene no son suficientes para resolver los síntomas o hay pobre respuesta al tratamiento conservador, los estrógenos tópicos suelen ser la primera línea farmacológica.^2,9,16,24 Para este caso, se utilizan ungüentos/cremas que contengan estrógenos conjugados o estradiol al 0, 01%. La aplicación se realiza administrando una pequeña cantidad del ungüento sobre el rafe medial. Su empleo debe hacerse 1 o 2 veces al día por 2-6 semanas.^2,3,16,25 Dentro de los efectos adversos reportados con su uso, se encuentran la irritación local, hiperpigmentación de la vulva, telarquia, sangrado vaginal y desarrollo de vello púbicohasta la inducción de pubertad precoz. Los efectos adversos, por lo general, desaparecen con el cese del tratamiento.^2,26 La tasa de éxito reportada para el uso de estrógenos tópicos varía ampliamente; sin embargo, esta se encuentra entre el 50% y el 90% en un tiempo promedio de 8 semanas. La tasa de recurrencia se encuentra entre el 0% y el 30%, en especial, si existe uso de pañal.^2,17-21,24

Corticoides tópicos

Recientemente, se ha descrito el uso de corticoides tópicos como tratamiento. Las razones de su implementación subyacen a las teorías inmersas en su fisiopatología y al éxito demostrado en el tratamiento de la fimosis en niños pequeños.²⁷ El producto utilizado es betametasona en crema tópica al 0, 05%. La tasa de éxito reportada es similar a la de los estrógenos, con un rango de 68-78, 9%,^27,28 con una recurrencia del 23%.²⁸ Mayoglou y colaboradores sugieren que el uso de betametasona disminuye a la mitad el tiempo de resolución de las adhesiones.²⁷ En los estudios, no se han descrito efectos adversos al uso del esteroide,^1,27,28 pero se reconoce la atrofia local de la piel.²

Separación manual

Algunas pacientes, en especial las que se presentan con un tiempo prolongado entre el diagnóstico y el inicio de tratamiento, alta frecuencia de recaídas, falla previa al tratamiento conservador o adhesiones completas o sintomatología apremiante, podrían beneficiarse de la separación manual.^{2,10,5,12,22,25} Este procedimiento se realiza de manera ambulatoria por el pediatra o médico entrenado. Algunos autores señalan los beneficios del uso de sedación.²⁹ La tasa de éxito reportada varía del 81% al 100%.^12,21 La recurrencia es similar a la reportada para el uso de tratamientos conservadores; sin embargo, en este caso, las adhesiones posteriores pueden ser de mayor espesor y es necesaria una segunda separación manual o, incluso, el tratamiento quirúrgico.^2,25

Separación quirúrgica

Esta opción de tratamiento es el último recurso en casos de mayor gravedad en los que las terapias conservadoras o la separación manual fallaron.^22,30 Son indicaciones en caso deobstrucción importante del meato urinario,^31,32 poca cooperación y adherencia al tratamiento médico y adhesiones con espesor >3 mm al momento del diagnóstico.²² La tasa de éxito es del 100%. Las complicaciones posquirúrgicas incluyen leve dolor en la zona con la actividad durante los primeros días del posoperatorio.³⁰ Aunque Nurzia et ál. no encontraron recurrencia en su trabajo con 9 pacientes, otros autores reportan 10%.^23,30

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La sinequia vulvar corresponde a una entidad poco frecuente en los servicios pediátricos, pero de una gran importancia, debido a la angustia que se ha reportado en los padres por este hallazgo médico y el importante daño que se puede ocasionar en el área genital al instaurar un tratamiento inadecuado. Actualmente, existen pocos estudios realizados en Latinoamérica.

Se considera que, en general, existe un importante subdiagnóstico al respecto, ya que, con frecuencia, los profesionales médicos, en la exploración física de las niñas, omiten reiteradamentela revisión del área genital por variadas razones, que incluyen, entre otras, desconocimiento en la forma adecuada de evaluar los genitales, falta de tiempo disponible para realizar un examen físico completo, sentimientos de vergüenza por tener que examinar dicha zona y considerar de poca importancia su revisión, etc. Como parte de su abordaje diagnóstico, es posible solicitar análisis de laboratorio con el fin de estudiar posibles patologías asociadas, como infección urinaria, vulvovaginitis o parasitosis, entre otras, para identificar algún agente causal asociado e iniciar tratamiento adicional específico.

El tratamiento, según la revisión, debe empezar de forma conservadora e ir escalonando al uso de medicación tópica hasta el manejo quirúrgico, si fuera necesario. Según la respuesta observada, el seguimiento médico debe ser trimestral. La intervención se realiza en aquellas niñasen las cuales ha fallado totalmente el manejo médico. Con frecuencia, se relaciona con una hiperqueratosis local, que genera el estrés psicológico al cual se somete a la paciente al plantear un manejo quirúrgico.

Actualmente, los estudios sugieren un comportamiento multicausal de esta patología; se plantea un enfoque del triple riesgo para el entendimiento y abordaje con factores infecciosos, fisiológicos y socioculturales que se individualizan en cada caso.

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