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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.116 no.1 Buenos Aires feb. 2018

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.59 

COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.59

Osteomielitis en niños quemados: diez años de experiencia

 

Dra. María T. Rosanovaa, Dra. Carla Votoa, Dra. Susana Carnovalec, Dra. Nidia Tramontib, Dra. Jimena Lemab, Bioq. José L. Pinheiroc, Dra. Adela Isasmendic, Lic. Verónica Alvareza, Dra. Rosa M. Villasboasb, Dr. Santiago Labordeb y Dr. Hugo Basílicob

a. Servicio de Control Epidemiológico e Infectología.
b. Unidad de Cirugía Plástica y Quemados.
c. Servicio de Microbiología. Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dra. María T. Rosanova: margris2@yahoo.com.ar

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 11-4-2017
Aceptado: 19-7-2017

 


RESUMEN

La osteomielitis en pacientes quemados es infrecuente. Objetivo: Describir las características clínicas, microbiológicas y de evolución de niños quemados con osteomielitis internados en un hospital de alta complejidad.
Objetivo. Describir las características clínicas, microbiológicas y evolutivas de niños con diagnóstico de osteomielitis internados en una Unidad de Quemados Pediátrica de alta complejidad.
Métodos: Estudio retrospectivo y descriptivo realizado durante el período de enero de 2007 a enero de 2017.
Resultados: Sobre un total de 600 niños quemados, 12 presentaron osteomielitis (incidencia del 2%). Once pacientes presentaron quemadura por fuego directo. La mediana de edad fue 42,5 meses (rango intercuartílico -RIC- 27-118 meses) y de superficie quemada fue 33,5% (RIC 18,5-58%). La osteomielitis se diagnosticó con una mediana de 30 días posquemadura. Las localizaciones más frecuentes fueron las extremidades superiores y la calota. La fiebre fue la manifestación clínica más común. Los microorganismos más frecuentemente aislados en el tejido óseo fueron hongos en 9 pacientes. Todos presentaron anatomía patológica compatible. La mediana de tratamiento fue 44,5 días (RIC 34,5-65,5 días). Seis pacientes presentaron secuelas motoras y 1 paciente falleció.
Conclusión: La etiología fúngica fue la más frecuente. La mitad de los pacientes presentó secuelas funcionales y solo un paciente falleció.

Palabras clave: Osteomielitis; Quemaduras; Niño.


 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones osteoarticulares secundarias a quemaduras son infrecuentes en pediatría.1 Son factores predisponentes su extensión y profundidad y la exposición de las estructuras subyacentes a la piel.1,2 Las manifestaciones clínicas son sutiles y difieren del huésped sano. El diagnóstico y tratamiento precoz de esta entidad son fundamentales para evitar las secuelas funcionales relacionadas con ellas.1 La experiencia en pediatría con esta entidad es escasa y limitada a series de pocos casos.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo durante el período 1/2007-1/2017.

Criterios de inclusión

Pacientes mayores de 1 mes y menores de 18 años internados en la Unidad de Quemados del Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" con diagnóstico de osteomielitis.

Definiciones

Osteomielitis: aislamiento microbiológico en tejido óseo con hallazgos anatomopatológicos compatibles.

Índice de Garcés: es un índice de gravedad y de predicción de mortalidad que se calcula 40 - edad del paciente + % de quemadura multiplicado por 1 en caso de quemadura tipo A, por 2 en caso de AB y por 3 en caso de B. De 0 a 60 puntos, es grado 1 (leve); de 61 a 90, grado 2 (moderado); de 91 a 120, grado 3 (grave); mayor de 121 puntos, grado 4 (crítico).3

Tipo de quemadura: superficial (A), intermedia (AB) y "full thickness" o profunda (B).

Microbiología

Las muestras fueron procesadas para el estudio bacteriológico habitual y para el estudio micológico. Se sembraron en agar sangre, agar chocolate, agar cistina-lactosa deficiente en electrolitos (CLDE) y caldo tioglicolato e incubadas a 37 °C por un período de 24 a 72 h. Las pruebas de sensibilidad a los distintos antibacterianos se realizaron por métodos automatizados y por el método de difusión con discos, según las normas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).4

La identificación de los hongos levaduriformes se realizó por estudios micromorfológicos, aislamiento en CHROMagar, API 20 C Aux (bioMérieux) y estudios proteómicos (Vitek-MS bioMérieux). Los hongos filamentosos fueron identificados según técnicas convencionales.5

Análisis de datos

Se adoptó la mediana y el rango intercuartílico (RIC) como medidas de posición y dispersión. Las frecuencias se expresaron en porcentaje (%).

Como puntos finales de interés, se consideró la recuperación completa de los pacientes sin recidivas ni secuelas durante, al menos, 3 meses después del alta hospitalaria y la ocurrencia de muerte durante la hospitalización.

RESULTADOS

Sobre un total de 600 pacientes internados en el período estudiado, se diagnosticaron 12 pacientes con osteomielitis (incidencia del 2%).

La mediana de edad fue 42,5 meses (RIC 27118). Los mecanismos de quemadura fueron fuego directo en 11 pacientes y electricidad en 1 paciente. La mediana de superficie quemada fue 33,5% (RIC 18,5-58). Todos presentaron quemadura tipo AB y B, y 7 pacientes, un índice de Garcés ≥ 3.

Once pacientes presentaron exposición ósea al ingresar y 7, síndrome compartimental en el sitio afectado. Todos requirieron procedimientos invasivos. La mediana de asistencia ventilatoria mecánica fue de 25 días (RIC 13-48 días); de uso de catéteres venosos centrales, 43 días (RIC 29-66 días); y de catéter arterial, 38,5 días (RIC 14,5-58 días).

La osteomielitis se diagnosticó con una mediana de 30 días posquemadura.

La forma clínica de presentación fue de sepsis en 2 pacientes; 7 pacientes tuvieron fiebre y uno hipotermia. La anatomopatología fue compatible con osteomielitis en todos los casos. La etiología fúngica fue la más frecuente.

La mediana de tiempo de tratamiento fue 44,5 días (RIC 34,5-65,5) y de estadía hospitalaria, 75 días (RIC 76-82,5).

Presentaron complicaciones 11 pacientes; 6 de ellos tuvieron secuelas motoras y 4 sufrieron amputación del sitio afectado. Un paciente falleció por sepsis relacionada con la infección. Se resumen, en la Tabla 1, las principales características clínicas, microbiológicas y de evolución de los pacientes.

Tabla 1. Características de los pacientes incluidos (n= 12)

DISCUSIÓN

La osteomielitis en pacientes con lesión por quemaduras es una entidad infrecuente. Los reportes en la literatura son escasos y se resumen a series de pocos de casos.1

La incidencia en nuestro estudio fue del 2%, lo que coincide con otra serie reportada.1

Los mecanismos patogénicos de la osteomielitis en el quemado difieren del huésped sano. Las quemaduras profundas con exposición de estructuras músculo-esqueléticas subyacentes y las quemaduras eléctricas llevan a trombosis de los vasos nutricionales del periostio con necrosis del tejido óseo e infección por contigüidad.1,6,7 Once de los pacientes presentaron exposición ósea del sitio afectado y siete de ellos, síndrome compartimental.

Los mecanismos de quemadura reportados en la literatura son variables,8-11 aunque, en esta serie, prevalecieron las quemaduras por fuego directo.

La localización en las extremidades superiores fue común en nuestros pacientes, al igual que en el estudio de Pandit et al.,1 que reportaron la afectación de manos en un 47,5%, y otras series en que predominó el compromiso de extremidades superiores secundario a quemadura por fuego directo y escaldadura.8,9

La osteomielitis de costilla secundaria a quemadura eléctrica fue reportada en adultos.10 Mullins et al.11 presentaron un paciente adulto con quemadura del 59% de la superficie corporal con espondilodiscitis por Candida albicans. Ningún paciente de esta serie tuvo estas localizaciones. Sin embargo, la osteomielitis de calota secundaria a quemadura no ha sido descrita previamente de acuerdo con la bibliografía consultada.

Con respecto a la presentación clínica, la fiebre de duración variable o la hipotermia pueden ser los únicos signos de infección. La presentación con sepsis fue poco frecuente en nuestros pacientes, y no se encontraron, en la literatura, referencias al respecto.2,6

Los microorganismos que causan infección en el paciente quemado varían con el tiempo y la localización de la lesión.12

La osteomielitis de etiología fúngica fue la más frecuente en estos pacientes, con una mediana de aparición de 30 días posquemadura. Esto permitiría inferir un rol causal de la hospitalización prolongada, uso de antibióticos de amplio espectro y procedimientos invasivos de los pacientes.

En un estudio previamente publicado sobre infecciones fúngicas en niños quemados,13 la extensión de la quemadura > 30%, el uso de accesos venosos centrales y arteriales, y el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro se identificaron como factores de riesgo de adquisición y se encontraron presentes en todos estos pacientes con osteomielitis fúngica.

Además, se halló la infección por Pseudomona aeruginosa, la cual también está descrita, relacionada con la estadía hospitalaria, factores de virulencia del germen y procedimientos invasivos.12

La duración del tratamiento en esta entidad no está claramente definida. En nuestra serie, fue variable, con administración secuencial por vía endovenosa-oral prolongada según la evolución y el germen. En todos los casos, se realizó drenaje quirúrgico, considerado un pilar fundamental del tratamiento.1,2

Las secuelas funcionales son frecuentes en esta entidad.1-7 La mitad de los pacientes de esta serie sufrieron secuelas funcionales. Y cuatro requirieron amputación del sitio afectado.

No hay trabajos que evalúen la mortalidad en pacientes quemados con osteomielitis. En nuestros pacientes, hubo uno fallecido por sepsis relacionada con la infección ósea.

Las limitaciones del estudio incluyen el pequeño tamaño muestral, que hace inviable crear, en este tipo de pacientes, un modelo de factores de riesgo para infección osteoarticular. Su diseño no es apropiado tampoco para evaluar la efectividad de las estrategias de tratamiento aplicadas.

Su principal fortaleza es que es la experiencia de diez años en un centro de alta complejidad de atención de niños quemados y que, según nuestro conocimiento, es la serie de casos más grande publicada en este grupo etario.

CONCLUSIONES

La osteomielitis fue una entidad infrecuente en pacientes pediátricos quemados. La etiología fúngica fue la más reportada. La fiebre fue la manifestación clínica más común. La mitad de los pacientes sufrieron secuelas funcionales y solo un paciente falleció.

REFERENCIAS

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2. Barret JP, Desai MH, Herndon DN. Osteomyelitis in burn patients requiring skeletal fixation. Burns 2000;26(5):487- 9.         [ Links ]

3. Garcés M, Tapia L, Hoecher F, et al. Clasificación y pronóstico de los quemados. Rev Asist Pública de Santiago 1971;1:5-9.         [ Links ]

4. Patel J, Cockerill F, Bradford P, et al. M100- S25. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Fifth Informational Supplement. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2015; 35(3):1-16. [Acceso: 19 de junio de 2017]. Disponible en: https://www.google. com.ar/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1& cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi8gbHGkZjVAhXChpA KHZkTAeUQFggnMAA&url=https%3A%2F%2Fwww. researchgate.net%2Ffile.PostFileLoader.html%3Fid%3D5 81d9d8fcbd5c2f99c04d4b1%26assetKey%3DAS%253A42 4985668919296%25401478335887189&usg=AFQjCNGPT b4thWEELSAen57wBDDO-QH5Zg.

5. Canteros C, Davel G, Tiraboschi N, et al. Curso teórico-práctico: El Laboratorio y el Diagnóstico de las Micosis Sistémicas. Buenos Aires: Diagnóstico de Micosis Sistémicas. Departamento Micología. INEI. ANLIS "Carlos G. Malbrán"; 2012. [Acceso: 19 de junio de 2017]. Disponible en: http://www.anlis.gov.ar/inei/micologia/wp-content/uploads/2016/05/guia%C2%ADa-Curso-teorico-practico-micosis-sistemicas.pdf.

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13. Rosanova MT, Basilico H, Villasboas M, et al. Infecciones fúngicas en una unidad de quemados pediátrica. Arch Argent Pediatr 2011;109(5):437-44.         [ Links ]

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