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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.116 no.1 Buenos Aires feb. 2018

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.62 

COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.62

Tratamiento opioide del dolor mixto en pacientes pediátricos asistidos por el equipo de Cuidados Paliativos. Cinco años de experiencia

 

Dra. María L. Yazde Puleioa, Dra. Karina V. Gómeza, Dra. Ana Majdalania, Lic. Vilma Pigliapocoa y Dra. Gisella Santos Choclera

a. Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos, Ciudad de Buenos Aires.

Correspondencia: Dra. María L. Yazde Puleio: mliliyp@gmail.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 9-4-2017
Aceptado: 15-8-2017

 


RESUMEN

Introducción: El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con daño tisular actual o potencial. Según su mecanismo fisiopatológico, se clasifica en dolor nociceptivo, neuropático y mixto.
Cuando su intensidad es de moderada a grave, se debe administrar un opioide potente, y la morfina es el fármaco de elección. Si resulta ineficaz o aparecen efectos adversos intolerables, se recomienda la rotación de opioide.
Nuestro objetivo fue describir el tratamiento farmacológico del dolor mixto en los pacientes asistidos por el equipo de Cuidados Paliativos del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde entre agosto de 2011 y septiembre de 2015. Se incluyeron 72 pacientes, con edad media de 10,1 años y la enfermedad de base más frecuente fue patología oncológica. El opioide de inicio fue morfina en 57 casos; 48 recibieron fármacos adyuvantes. La rotación de opioides ocurrió en la mitad de los casos y la más frecuente fue de morfina a metadona.

Palabras clave: Morfina; Metadona; Analgésicos opioides; Dolor; Niño.


 

INTRODUCCIÓN

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con daño tisular actual o potencial.1,2

Se describen dos tipos de dolor, según su mecanismo fisiopatológico: nociceptivo y neuropático. En el primero, una lesión tisular activa nociceptores; puede clasificarse como somático o visceral.3,4 El dolor neuropático es causado por daño estructural (infiltración nerviosa por el cáncer) y/o disfunción de las neuronas del sistema nervioso central o periférico (neuropatías inflamatorias). Existen casos en que el dolor neuropático puede coexistir con el dolor nociceptivo y producir dolor mixto.3

El uso correcto de los analgésicos alivia el dolor en la mayoría de los niños con dolor persistente (80%); se basa en los siguientes conceptos.5 . Uso de una estrategia bifásica. Con la modificación de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2012, se propone una primera fase constituida por los antiinflamatorios no esteroides y la segunda fase representada por los opioides potentes. En ambas, se incluye el uso de fármacos adyuvantes. La morfina es el fármaco de elección en la segunda fase para el tratamiento del dolor de intensidad moderada a grave.

• Administración en intervalos regulares.

• Uso de la vía de administración apropiada.

• Individualización del tratamiento.

En las últimas décadas, hubo numerosos avances en el estudio del dolor en los niños, pero el tratamiento farmacológico es un punto que aún requiere de investigación de calidad científica que nos permita avanzar en el conocimiento de los diversos fármacos utilizados en pediatría, sus alcances terapéuticos y efectos adversos.

La rotación de opioides se define como la práctica clínica de ir cambiando un opioide por otro con un calendario preestablecido a fin de prevenir posibles efectos adversos o el aumento progresivo de la dosis.2 La metadona puede ser una alternativa a la morfina en estos pacientes debido a lo siguiente:

• Presenta buena absorción oral.

• Carece de metabolitos activos neurotóxicos.

• Posee efecto sobre receptores opioides y receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) implicados en el dolor neuropático.

• Es lipofílica (rápida llegada al sistema nervioso central).

La metadona puede mejorar el control del dolor y disminuye la incidencia de los efectos adversos en los pacientes en los que no se pudieron seguir administrando los opioides convencionales; su uso en pediatría ha sido poco estudiado.6

Nuestro objetivo fue describir el tratamiento farmacológico del dolor mixto, de intensidad moderada a grave, en pacientes asistidos por el equipo de Cuidados Paliativos del HGNPE.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño. Estudio descriptivo retrospectivo.

Población. Todos los pacientes con dolor mixto (definido por las características del síntoma en el examen físico) y sus respectivas historias clínicas, que fueron asistidos por el equipo de Cuidados Paliativos del HGNPE en el período comprendido entre agosto de 2011 y agosto de 2015.

Se excluyeron aquellos casos que no recibieron medicación por vía oral, dado que no existía metadona endovenosa en Argentina, así como las historias clínicas incompletas.

Procedimiento del estudio

Para cada episodio de dolor, se registró lo siguiente:

. Tratamiento opioide inicial: considerado como el primer opioide indicado luego del diagnóstico de dolor mixto según constara en la historia clínica (morfina, metadona, tramadol).

. Tratamiento adyuvante: se registró si el paciente recibió fármacos adyuvantes y cuáles fueron indicados (dexametasona, gabapentina).

. Rotación de opioides: en caso de haberse indicado rotación de opioides una vez iniciado el tratamiento por dolor mixto, se consignó el motivo de la indicación.

- Presencia de efectos adversos.

- Falta de respuesta terapéutica: aquellos pacientes que requirieron rápida titulación de dosis sin control completo del dolor; abarcó también a los que iniciaron con un opioide débil y rotaron a un opioide fuerte.

- Falta de adherencia al tratamiento.

- Decisión médica: casos en que la rotación fue producto de la evaluación metodológica del equipo y flexibilidad estratégica al momento de la elección del opioide, para buscar siempre individualizar el tratamiento para cada niño en particular, cuya situación clínica era cambiante.7

. Evolución posterior a la rotación: "buena" en caso de alivio sintomático sin nueva rotación ni modificación de adyuvantes (es decir, sin dolor ni efectos adversos) y "mala" en caso de control sintomático parcial o modificación de adyuvantes (dolor mejorado -menor puntuación por escala numérica u observacional-, pero aún algunos episodios presentes).

También se consignó la edad del niño, diagnóstico de enfermedad de base y comorbilidades si existieran.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo. La distribución de los valores se expresó mediante medidas de tendencia central y dispersión (media y desvío estándar para variables numéricas y porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza del 95% para variables categóricas).

Consideraciones éticas

Se solicitó y obtuvo la aprobación de los Comités de Ética en Investigación y Docencia e Investigación del HGNPE. La investigación fue registrada en el Registro de Proyectos de Investigación del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA) (99/13), con el número de registro 461/l5.

RESULTADOS

Se identificaron 74 casos en el período estudiado; dos fueron excluidos por la imposibilidad de recibir medicación por vía oral dada su situación clínica. La media de edad fue de 10,09 ± 5,36 años; 34 fueron mujeres.

En cuanto a los diagnósticos de la enfermedad de base, 59 correspondieron a patología oncológica; los 13 restantes pertenecían a otras enfermedades (reumatológicas y neurológicas). Asimismo, 35 de ellos no tenían comorbilidades asociadas, 18 poseían comorbilidad neurológica y solo 3 pacientes tenían 2 o más comorbilidades.

El opioide de inicio fue morfina en 57 casos, mientras que 12 pacientes iniciaron el tratamiento con otros opioides (metadona, tramadol y codeína).

Recib ieron med i caci ón ad yuvante 48 pacientes, de los cuales 20 recibieron 2 o más fármacos.

La rotación de opioides se requirió en 35 pacientes. Respecto de las causas de rotación: en 20 casos, fue por decisión del equipo médico; en 6 casos, por falta de respuesta al tratamiento; en 3 casos, por efectos adversos y, en 3 casos, mala adherencia; hubo 3 pacientes en que se rotó debido a la presencia de efectos adversos y falta de respuesta al tratamiento. La evolución de los pacientes posterior a la rotación fue buena en 32 del total de 35.

DISCUSIÓN

Muchos niños con enfermedades amenazantes para la vida experimentan dolor a lo largo de la enfermedad y, especialmente, hacia el final de la vida. El tratamiento del dolor mixto implica un desafío especial; la combinación de distintos mecanismos en su origen conlleva la necesidad de abordar cada uno de forma eficaz. Existen dolores de difícil manejo que requerirán distintas asociaciones de fármacos para buscar obtener el máximo alivio del dolor con el mínimo de efectos adversos.3,8,9

Por tratarse de dolor mixto de intensidad moderada a grave en niños con enfermedades amenazantes para la vida, la utilización de opioides estuvo presente en todos los casos, y el más frecuente fue morfina.

La metadona tiene características farmacocinéticas y farmacodinámicas que ofrecen ventajas en el tratamiento del componente neuropático del dolor en niños. En la literatura, se describen sus usos para el tratamiento del dolor nociceptivo y neuropático.7,9,10 Es un opioide de uso seguro en niños cuando la morfina no controla el dolor mixto.

Las bases para la rotación de opioides se dan por la respuesta analgésica individual, diferentes perfiles farmacocinéticos y la tolerancia cruzada observada.7,11

Existen varios estudios sobre la rotación de opioides; su frecuencia varía entre 11,9% y 37,5%; las causas más frecuentes fueron dolor no controlado seguido por la presencia de efectos secundarios intolerables.7 En nuestra muestra, la rotación ocurrió en, aproximadamente, la mitad de los casos, y la causa más frecuente fue la decisión médica del equipo tratante. Dicha rotación se decidió luego de la evaluación minuciosa del caso, cuando la analgesia alcanzada no fue la deseada, anticipando la aparición de efectos adversos.

La rotación más frecuente fue de morfina a metadona, ya que tenía mejor perfil farmacodinámico al actuar sobre receptores NMDA.7

Se reconoce como debilidad de este estudio un hecho fundamental: el dolor es un síntoma multidimensional, cuyos otros aspectos -emocional, espiritual, social- influyen en la calidad de vida del niño y el control del síntoma.

REFERENCIAS

1. Goldman A, Hain R, Liben S. Symptom Care. En Oxford Textbook of Palliative Care for Children. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2012:192-270.         [ Links ]

2. Instituto Nacional del Cáncer. El dolor y el cáncer. Versión para profesionales de salud. [Consulta: 20 de junio de 2017]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/dolor/dolor-pro-pdq.

3. OMS. Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. 2012. [Consulta: 20 de junio de 2017]. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19116es/s19116es.pdf.

4. Astudillo W, Astigarraga I, Salinas A, et al. Manejo de síntomas. En Medicina Paliativa en Niños y Adolescentes. San Sebastián: Paliativos sin Fronteras; 2015:285-306.         [ Links ]

5. McGrath P, Stevens B, Walker S, et al. Pharmacological Interventions. Oxford Textbook of Paediatric Pain. New York: Oxford University Press; 2014.         [ Links ]

6. Vara Hernando F, García Ortega E, Garzón Vázquez C, et al. El uso de la metadona en el tratamiento del dolor del enfermo terminal. V Congreso Sociedad Española del Dolor. [Consulta: 18 de agosto de 2017]. Disponible en: http://revista.sedolor.es/pdf/2002_11_67.pdf.

7. González-Barboteo J, Trelis-Navarro J, Tuca-Rodríguez A, et al. Rotación de opioides: una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer. Med Clin (Barc) 2010;135(13):617-22.         [ Links ]

8. Zernikow B, Michel E, Craig F, et al. Use of Opioids for the Management of Pain. Pediatr Drugs 2009;11(2):129-51.         [ Links ]

9. Anghelescu D, Faughnan L, Hankins GM, et al. Methadone use in children and young adults at a cancer center: A retrospective study. J Opioid Manag 2011;7(5):353-61.         [ Links ]

10. Davies D, DeVlaming D, Hainnes C. Methadone Analgesia for Children With Advanced Cancer. Pediatr Blood Cancer 2008;51(3):393-7.         [ Links ]

11. Mercadante S, Ferrera P, Casuccio A, et al. Frequency, Indications, Outcomes, and Predictive Factors of Opioid Switching in an Acute Palliative Care Unit. J Pain Symptom Manage 2009;37(4):632-41.         [ Links ]

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