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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.116 no.2 Buenos Aires abr. 2018

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.149 

COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.149

Anomalías renales en niños con síndrome de Alagille

 

Dra. Diana Di Pintoa y Dra. Marta Adragnaa

a. Servicio de Nefrología, Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dra. Diana Di Pinto: dianadipinto@yahoo.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 13-7-2017
Aceptado: 14-9-2017

 


RESUMEN

Introducción. El síndrome de Alagille (SA) es una enfermedad colestásica debida a la escasez de los conductos biliares interlobulares. Se asocia con manifestaciones extrahepáticas, y el compromiso renal es frecuente.
Objetivos. Describir la prevalencia, tipo y evolución de la patología renal en niños con SA.
Pacientes y métodos. Se estudió retrospectivamente la presencia y evolución de la patología renal en 21 niños que reunían criterios de SA.
Resultados. En 18 pacientes (85,7%), se observó patología renal: (1) alteraciones ecográficas en 7 (displasia renal bilateral en 6 y agenesia renal en 1); (2) acidosis tubular renal distal en 2; (3) caída de filtrado glomerular y/o proteinuria en 16. La frecuencia de caída de filtrado glomerular fue similar entre pacientes con y sin ecografía renal patológica.
Conclusiones. Nuestro estudio confirma una alta prevalencia de compromiso renal, lo que enfatiza la importancia del diagnóstico y seguimiento de la función renal en niños con SA.

Palabras clave: Síndrome de Alagille; Enfermedades renales.


 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Alagille (SA) es una enfermedad colestásica debida a la escasez de los conductos biliares interlobulares que se asocia a manifestaciones clínicas extrahepáticas.1 Su prevalencia se estima en 1 caso cada 70 000 individuos y, en la mayoría, se debe a mutaciones del gen JAG1.2 Se caracteriza por la presencia de cinco criterios "clásicos": (1) colestasis intrahepática asociada a ductopenia en la biopsia hepática (95%); (2) malformaciones cardíacas, típicamente, estenosis o hipoplasia de la arteria pulmonar (92%); (3) compromiso esquelético, por lo general, vértebras en alas de mariposa (70%); (4) anomalías oftalmológicas, con frecuencia, embriotoxon posterior (78%); y (5) rasgos faciales característicos (91%), como frente ancha, hipertelorismo con ojos hundidos, orejas prominentes, cara triangular y nariz recta.3-5 Para el diagnóstico, se requieren tres de cinco criterios o dos si existe historia familiar.1

La presencia de compromiso renal es variable (19-74%); la manifestación predominante es la displasia renal (con o sin quistes).1,5-7 Además, puede observarse acidosis tubular renal distal (ATRD), quistes renales, obstrucción de la vía urinaria, agenesia renal, nefritis tubulointersticial y reflujo vesicoureteral.2,4,7 También han sido descritos cambios glomerulares, como la mesangiolipidosis y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria.2,8 La hipertensión arterial secundaria a estenosis de la arteria renal y otros compromisos vasculares, como el síndrome de aorta media, anomalías vasculares intraabdominales y del sistema nervioso central, también han sido descritos.3 Los accidentes cerebrovasculares han sido reportados hasta en el 15%.3

El objetivo de este estudio retrospectivo fue describir la prevalencia, tipo y evolución de la patología renal en niños con SA atendidos en el Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas de todos los niños atendidos en nuestra Institución entre 1994 y 2016 que cumplían con los criterios clínicos de SA y se excluyeron aquellos que carecían de evaluación renal mediante ecografía y/o estudios de laboratorio específicos (filtrado glomerular estimado -FGE-, estado ácido-base, ionograma y proteinuria). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación.

Definiciones operativas:

• Se consideró ecografía renal normal a la que mostraba ambos riñones de forma, tamaño y ecoestructura normal sin patología urinaria, en tanto que se consideraron displásicos los riñones diminuidos de tamaño e hiperecogénicos, con o sin quistes renales corticales.7,9

• ATRD: bicarbonato sérico < 18 mEq/l con hipercloremia e incapacidad para acidificar la orina por defecto en la excreción de carga ácida.10

• Función renal normal: FGE entre 90 y 120 ml/min/1,73 m2 calculado según la fórmula de Schwartz.11

• Enfermedad renal crónica (ERC): presencia durante más de 3 meses de proteinuria (> 5 mg/kg/día o índice de proteinuria/creatininuria > 2), sedimento urinario anormal, desórdenes tubulares, anormalidades detectadas por imágenes o por histología y/o historia de trasplante renal.12

• Hipertensión arterial: presión sistólica y/o diastólica > percentilo 95 de acuerdo con el "Cuarto Informe de la Task Force".13

Análisis estadístico

Las características clínicas, demográficas y los hallazgos ecográficos fueron analizados descriptivamente. Las variables continuas carecieron de distribución normal (test de Shapiro-Wilk), por lo que se expresaron como mediana (intervalo), en tanto que las categóricas se informaron como frecuencia de presentación y porcentaje. La comparación de variables categóricas se realizó con el test exacto de Fisher (nivel de significación p < 0,05). Se utilizó el programa Statistix 7.

RESULTADOS

Se identificaron 25 pacientes que cumplían con los criterios clínicos de SA, 4 fueron excluidos porque carecían de ecografía renal, por lo que la muestra de estudio quedó conformada por 21 niños (16 varones). La edad fue de 12,3 años (2,6-19,2) y la edad al momento del diagnóstico de SA fue de 0,5 años (0,08-8,4). La frecuencia del compromiso de los distintos órganos se presenta en la Tabla 1; la prevalencia de patología renal fue del 85,7% (18 pacientes). Esta se caracterizó por la presencia de alteraciones estructurales en 7 casos (en 6, displasia bilateral y, en el restante, agenesia). Dos pacientes presentaron ATRD, en un caso, asociado a displasia renal.

Tabla 1. Compromiso de los distintos órganos en series de ninos con síndrome de Alagille

Los pacientes fueron seguidos durante 9,6 años (0,7-17,4) y 10 de ellos recibieron un trasplante hepático. Durante la evolución, 16 pacientes presentaron FGE < 90 ml/min/1,73 m2y/o proteinuria; en 6 casos, estas alteraciones aparecieron luego del trasplante hepático. Dos pacientes requirieron reemplazo de la función renal, uno ingresó a hemodiálisis crónica y el otro recibió un trasplante renal (ambos con displasia renal). La frecuencia de caída del FGE fue comparable entre los pacientes con y sin ecografía renal patológica (5/7 vs. 5/14, respectivamente; p= 0,18). Ningún paciente presentó hipertensión arterial. La Tabla 2 detalla los hallazgos y la evolución renal individual de los pacientes estudiados.

Tabla 2. Compromiso renal en 21 ninos con síndrome de Alagille

DISCUSIÓN

La presencia de compromiso renal en el SA varía entre el 19% y el 74%.1,5-7 En nuestra serie, se detectó en el 85,7% (18 pacientes) y 16 casos presentaron caída del FGE y/o proteinuria durante el seguimiento. En el estudio de Kamath, que cuenta con el mayor número de pacientes e incluye tanto a adultos como a niños, la prevalencia fue del 39%,7 en tanto que, en series con menos pacientes, fue muy variable (Tabla 2).1,5-7 La prevalencia de lesión renal en nuestra serie resultó elevada, probablemente, porque nuestro Hospital es un centro de alta complejidad como así también por la inclusión de pacientes que recibieron un trasplante hepático.

La anomalía estructural renal más frecuente en nuestros pacientes fue la displasia renal (28,5%), hallazgo que también predominó en la serie de Kamath y col., (58,9%).7 La prevalencia de ATRD, observada en 2 de nuestros pacientes (9,5%), fue similar a la comunicada en otras series (7-9%).6,7 Otras manifestaciones, como lesiones quísticas renales (10%) y obstrucción de la vía urinaria (8,2%-10%), no fueron halladas en nuestros casos.1,7

La caída del FGE es frecuente en presencia de compromiso renal conocido.7 En la serie de Kamath, el 38% de los pacientes con anomalías renales estructurales presentaron caída del FG, y la displasia renal (1 de cada 3 pacientes) fue el hallazgo más frecuentemente asociado.7 En nuestro estudio, 10 niños (47,6%) presentaron caída del FGE al final del seguimiento; y, en acuerdo con el estudio recientemente mencionado, la displasia renal bilateral también fue el hallazgo estructural predominante en estos casos (4 pacientes). Debe destacarse, además, que se observó caída del FGE y/o proteinuria en pacientes sin alteraciones renales detectables por ecografía. La mesangiolipidosis es un patrón histopatológico peculiar de lesión glomerular caracterizado por la presencia de células espumosas y/o vacuolas lipídicas en el mesangio.4 Habib y col., encontraron este hallazgo en 18 de 26 pacientes biopsiados (70%); 12 de ellos presentaban caída del FGE y 3, proteinuria en rango no nefrótico.4 Muy raramente, puede encontrarse glomeruloesclerosis focal y segmentaria, aunque solo ha sido descrita en 2 pacientes adultos.2,8 A pesar de que, en ninguno de nuestros pacientes, se realizó biopsia renal, podría especularse que este grupo presentaba dichas lesiones histológicas como responsables de la disfunción renal. Esto destaca la importancia de la búsqueda de afectación renal en todos los pacientes, incluyendo aquellos sin patología estructural. Además, debe considerarse que el 1520% de estos pacientes van a recibir un trasplante hepático con la consiguiente exposición a drogas nefrotóxicas (inhibidores de la calcineurina, como tacrolimus o ciclosporina, y antibióticos nefrotóxicos) y un mayor riesgo de desarrollar ERC, como ocurrió en 6 de los 10 pacientes que fueron trasplantados del hígado.2,14 Finalmente, 2 pacientes (ambos con displasia renal) requirieron terapia de reemplazo renal, aunque esta evolución era infrecuente.15

La alta prevalencia de compromiso renal observada en nuestros pacientes enfatiza la necesidad de la evaluación periódica de la función renal en esta población, que debe constar de ecografía renal, bioquímica sérica, análisis de orina y toma de tensión arterial. Dado que todos nuestros pacientes se encontraron normotensos, no se realizaron estudios del árbol vascular, pero deberá descartarse patología vascular en caso de hipertensión arterial. Además, en aquellos pacientes sin defectos estructurales renales con caída del FGE y/o proteinuria y/o albuminuria, debería realizarse una biopsia renal para diagnosticar lesiones glomerulares.

CONCLUSIONES

La prevalencia de compromiso renal en los pacientes con SA de nuestra serie fue elevada (85,7%). La alteración estructural más frecuente fue la displasia renal; sin embargo, se observó disfunción renal en pacientes con ecografía renal normal. Dieciséis de los 21 pacientes estudiados presentaron caída del FGE y/o proteinuria al final del seguimiento; en 6 de ellos, estas alteraciones aparecieron luego de recibir un trasplante hepático. Estos hallazgos remarcan la importancia de la búsqueda sistemática y periódica de patología renal en esta población, aún en aquellos sin anomalía estructural demostrable.

REFERENCIAS

1. Quiros-Tejeira RE, Ament ME, Heyman MB, et al. Variable morbidity in Alagille syndrome: A review of 43 cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29(4):431-7.         [ Links ]

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12. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3(1). [Acceso: 27 de septiembre de 2017]. Disponible en: #ref">7 En la serie de Kamath, el 38% de los pacientes con anomalías renales estructurales presentaron caída del FG, y la displasia renal (1 de cada 3 pacientes) fue el hallazgo más frecuentemente asociado.7 En nuestro estudio, 10 niños (47,6%) presentaron caída del FGE al final del seguimiento; y, en acuerdo con el estudio recientemente mencionado, la displasia renal bilateral también fue el hallazgo estructural predominante en estos casos (4 pacientes). Debe destacarse, además, que se observó caída del FGE y/o proteinuria en pacientes sin alteraciones renales detectables por ecografía. La mesangiolipidosis es un patrón histopatológico peculiar de lesión glomerular caracterizado por la presencia de células espumosas y/o vacuolas lipídicas en el mesangio.4 Habib y col., encontraron este hallazgo en 18 de 26 pacientes biopsiados (70%); 12 de ellos presentaban caída del FGE y 3, proteinuria en rango no nefrótico.4 Muy raramente, puede encontrarse glomeruloesclerosis focal y segmentaria, aunque solo ha sido descrita en 2 pacientes adultos.2,8 A pesar de que, en ninguno de nuestros pacientes, se realizó biopsia renal, podría especularse que este grupo presentaba dichas lesiones histológicas como responsables de la disfunción renal. Esto destaca la importancia de la búsqueda de afectación renal en todos los pacientes, incluyendo aquellos sin patología estructural. Además, debe considerarse que el 1520% de estos pacientes van a recibir un trasplante hepático con la consiguiente exposición a drogas nefrotóxicas (inhibidores de la calcineurina, como tacrolimus o ciclosporina, y antibióticos nefrotóxicos) y un mayor riesgo de desarrollar ERC, como ocurrió en 6 de los 10 pacientes que fueron trasplantados del hígado.2,14 Finalmente, 2 pacientes (ambos con displasia renal) requirieron terapia de reemplazo renal, aunque esta evolución era infrecuente.15

La alta prevalencia de compromiso renal observada en nuestros pacientes enfatiza la necesidad de la evaluación periódica de la función renal en esta población, que debe constar de ecografía renal, bioquímica sérica, análisis de orina y toma de tensión arterial. Dado que todos nuestros pacientes se encontraron normotensos, no se realizaron estudios del árbol vascular, pero deberá descartarse patología vascular en caso de hipertensión arterial. Además, en aquellos pacientes sin defectos estructurales renales con caída del FGE y/o proteinuria y/o albuminuria, debería realizarse una biopsia renal para diagnosticar lesiones glomerulares.

CONCLUSIONES

La prevalencia de compromiso renal en los pacientes con SA de nuestra serie fue elevada (85,7%). La alteración estructural más frecuente fue la displasia renal; sin embargo, se observó disfunción renal en pacientes con ecografía renal normal. Dieciséis de los 21 pacientes estudiados presentaron caída del FGE y/o proteinuria al final del seguimiento; en 6 de ellos, estas alteraciones aparecieron luego de recibir un trasplante hepático. Estos hallazgos remarcan la importancia de la búsqueda sistemática y periódica de patología renal en esta población, aún en aquellos sin anomalía estructural demostrable.

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