ARTÍCULOS ORIGINALES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.179

Prevalencia de la infección por Mycoplasma pneumoniae en pacientes pediátricos con exacerbación aguda del asma

 

Dr. Elias Kassisse^a, Dr. Hecmary García^b, Dr. Linair Prada^b, Dr. Ixora Salazar^b y Dr. Jorge Kassisse^c

a. Hospital "Dr. Santos Aníbal Dominicci", Campano.
b. Posgrado de Puericultura y Pediatría, Servicio Autónomo Hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá, Cumaná.
c. Hospital tipo I "Dr. Alberto Musa Yibirin", El Pilar. Estado Sucre, Venezuela

Correspondencia: Dr. Elias Kassisse: ekassisse@gmail.com

Financiamiento: Ninguno

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 20-12-2016
Aceptado: 10-10-2017

 

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RESUMEN

Introducción. El Mycoplasma pneumoniae puede estar implicado en la exacerbación refractaria del asma,
Objetivo. Establecer la prevalencia de la infección por Mycoplasma pneumoniae en pacientes con exacerbación aguda del asma.
Material y método. Se realizó un estudio prospectivo, transversal, observacional, caso-control, en pacientes mayores de 2 años y menores de 12. Se determinaron anticuerpos inmunoglobulina M (IgM) para M. pneumoniae por serología por técnica de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzima (enzyme-linked immunosorbent assay; ELISA en sus siglas en inglés), utilizando el kit NovaLisa® NovaTec. Se consideró prueba positiva a valores > 11 NTU (NovaTec unidades). El análisis estadístico fue análisis de la varianza (analysis of variance; ANOVA, por sus siglas en inglés) y chi cuadrado con un nivel de significancia de p < 0,05.
Resultados. Se estudiaron 180 niños, 130 correspondieron al grupo de niños asmáticos y 50, al grupo control. La IgM específica fue positiva en 60 pacientes, que correspondió al 46,15% de niños asmáticos (p < 0,001). La gravedad de la exacerbación estuvo relacionada directamente con los niveles de IgM (p < 0,001). La tasa de hospitalización fue de 75%, asociada de forma significativa con los niveles de IgM específica (p < 0,001).
Conclusión. Nuestros datos sugieren que en los niños con asma aguda, tienen alta prevalencia (46%) de infección por Mycoplasma pneumoniae y estrecha relación entre la exacerbación aguda grave del asma y la infección por Mycoplasma pneumoniae. Estos resultados podrían tener implicaciones terapéuticas orientadas hacia la utilización de antibióticos específicos contra este microorganismo atípico.

Palabras clave: Asma aguda; Exacerbación; Mycoplasma pneumoniae.

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INTRODUCCIÓN

La relación entre las infecciones respiratorias en el desarrollo o en la agudización del asma, tanto en niños como en adultos, ha sido bien establecida. Muchos de estos episodios son atribuidos, fundamentalmente, a enfermedades virales.^1-3

Al contrario de los virus, la relación existente con las infecciones respiratorias atipicas no ha sido totalmente establecida y es tema de investigación, no solo en la exacerbación, sino también en el desarrollo, la persistencia y la gravedad del asma.^4-7

Por una parte, la infección aguda o previa por M. pneumoniae (MP) se detecta, con mayor frecuencia, en niños y adultos con asma que en los pacientes sin asma. Por otra, el MP puede estar implicado en las exacerbaciones del asma refractaria, y su no reconocimiento incrementa la morbilidad y, potencialmente, la fatalidad.⁸

El objetivo del presente estudio fue el de establecer la prevalencia de la infección por MP en pacientes con exacerbación aguda del asma.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo, transversal, observacional, caso-control, en el área de emergencia pediátrica del Servicio Autónomo H ospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá, Cumaná, Estado Sucre, Venezuela, desde febrero de 2015 hasta julio de 2016.

De manera consecutiva, fueron incluidos aquellos pacientes > de 2 años y < de 12 años que consultaron por exacerbación asmática.

Se consideraron como individuos asmáticos aquellos en quienes se había realizado el diagnóstico médico previo de asma o aquellos que habían experimentado, por lo menos, más de tres exacerbaciones y que habían mejorado con el uso de broncodilatadores.

Fueron excluidos aquellos niños con enfermedades cardíacas, renales o inmunológicas, así como hematológicas concomitantes, y también si habían recibido macrólidos en las últimas 4 semanas.

La exacerbación del asma fue definida si el paciente presentaba uno o la combinación de los siguientes signos y síntomas: episodio rápido 0 progresivo de tos, dificultad respiratoria, sibilancias o dolor torácico.

Los individuos considerados como controles fueron niños > 2 años y < de 12 años sanos, asintomáticos respiratorios, no asmáticos y que no habían recibido macrólidos en, por lo menos, las últimas 4 semanas. Estos fueron seleccionados de la consulta pediátrica del Hospital.

El estudio fue evaluado y aprobado por la Comisión de Estudios de Posgrado del Hospital, quien reconoció los aspectos éticos ajustados a la Declaración de Helsinki.

A todos los participantes objeto del estudio se les solicitó que firmaran el consentimiento informado.

La gravedad de la exacerbación asmática fue medida utilizando la escala de Wood-Downes modificada por Ferrés, la cual poseía 6 parámetros. Se consideró asma aguda leve cuando el puntaje fue < de 3 puntos; entre 4 y 7 puntos, asma aguda moderada; y > 7 puntos, exacerbación grave.⁹

Se consideró como crisis de inicio súbito aquella que se presentó dentro de las tres primeras horas de consulta y, como de presentación tardía, la de mayor tiempo.

Los investigadores no tuvieron injerencia en las decisiones terapéuticas con respecto a estos niños.

Se utilizó una ficha de reporte del caso especialmente diseñada para la recolección de los datos demográficos, clínicos y de laboratorio.

La estratificación socioeconómica de la población en estudio se determinó aplicando la escala de Graffar-Méndez, en la que el estrato 1 representaba el mayor y los IV/V, los de menor nivel y, por lo tanto, menor condición socioeconómica.¹⁰

Tanto a los pacientes como a los controles se les tomó una muestra de 2 cc de sangre de una vena superficial de la región del antebrazo para el estudio serológico de anticuerpos inmunoglobulina M (IgM) para MP. Se analizaron las muestras por medio de la determinación inmunoenzimática cualitativa de anticuerpos específicos contra MP por técnica del ensayo por inmunoabsorción ligado a enzima (enzyme-linked immunosorbent assay; ELISA, por sus siglas en inglés) utilizando el kit Nova Lisa®, NovaTec Immundiagnostica GmbH. Se consideraron una prueba positiva valores > 11 NTU (NovaTec unidades) en una determinación única, según las especificaciones del fabricante, con una sensibilidad y especificidad del 95%.

La variable primaria objeto del estudio fueron los niveles de IgM específica y su relación con la gravedad de la exacerbación y, como variable secundaria, la tasa de hospitalización.

El análisis estadístico se realizó por medio de la prueba de chi cuadrado para determinar la significación de la relación entre las variables categóricas y la positividad de la prueba IgM específica.

El análisis de varianza de una vía (analysis of variance; ANOVA, por sus siglas en inglés) fue utilizado para establecer la relación entre los niveles de IgM específica y la presencia de fiebre, gravedad de la exacerbación, tiempo de diagnosticada el asma, tiempo de inicio de la crisis y la hospitalización. Cuando se encontraron diferencias, el análisis fue seguido de la aplicación de una prueba de Student-Newman-Keuls (SNK) al 95%.

La significación estadística se consideró una p < 0,05.

RESULTADOS

Se estudiaron 180 individuos, 130 correspondieron al grupo de niños asmáticos y 50, al grupo control. La edad promedio (± desvío estándar -DE-) fue de 4,9 ± 1,2 años. El 53% correspondieron al sexo femenino. El 97% se ubicaron en los estratos III-IV de Graffar -87 (48,3%), 88 (48,9%), respectivamente-. El nivel sérico de IgM específica fue de 8,66 ± 5,77 NTU.

Las características generales de la población de niños asmáticos con exacerbación aguda y el grupo control se resumen en la Tabla 1.No se observaron diferencias entre la edad promedio (± DE) y la distribución por sexo. El 92% de los del grupo control y el 99% de los niños asmáticos se ubicaron en los estratos III y IV. Los niveles de IgM específica fueron mucho más elevados en el grupo de asmáticos que en el grupo control (10,79 ± 5,406 vs. 3,11 ± 1,262 NTU, respectivamente).

Tabla 1. Características generales de la población estudiada

Las características de los 130 niños asmáticos evaluados se pueden observar en la Tabla 2.

Tabla 2. Características de los pacientes con exacerbación aguda

La IgM específica fue positiva en 60 pacientes, es decir, una prevalencia del 46%. Se observó mayor prevalencia en los niños de 2-6 años (37,69%) en comparación con los niños > de 6 años (8,46%); sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre la positividad de la IgM específica y la edad (χ²= 0,00, no significativo -NS-; χ² _{(1; 0,05)} = 3,841 con corrección de Yates).

El ANOVA y el análisis a posteriori (SNK al 95%) señalaron que existían diferencias altamente significativas entre la condición de asmático con respecto al grupo control (p < 0,001). Los niños asmáticos presentaron niveles de IgM específica mucho más elevados (Figura 1).

Figura 1. Niveles de inmunoglobulina M. Comparación entre los pacientes asmáticos y los controles

Los niños asmáticos que, durante el curso de la exacerbación, presentaron fiebre y tos tuvieron niveles de IgM más elevados con significación estadística (p= 0,0000 tanto para fiebre como para tos).

Del ANOVA y el SNK 95%, se pudo observar la relación existente entre la gravedad de la exacerbación y los niveles de IgM específica; los pacientes con asma aguda grave tuvieron los mayores niveles (p= 0,0000) (Tabla 3).

Tabla 3. Variables que demostraron significancia estadística en relación con el nivel de inmunoglobulina M específica

El 76% de los niños evaluados tenían diagnóstico de asmáticos hacía menos de 2 años. El ANOVA no demostró significación estadística entre el tiempo de diagnóstico y los niveles séricos de IgM específica (p 0,3430).

La presentación de la crisis (súbita vs. tardía), así como la tasa de hospitalización, guardó relación con los niveles de IgM específica. La relación existente entre IgM específica y las variables descritas anteriormente pueden verse resumidas en la Tabla 3.

Del análisis de las variables categóricas por medio de chi cuadrado, no se encontró relación estadística entre la positividad y la edad, pero sí se encontraron diferencias para la distribución por sexo, pues la positividad fue mayor en el sexo femenino. También se encontró significancia estadística según la distribución por el método de Graffar. Estos análisis se evidencian en la Tabla 4.

Tabla 4. Análisis de las variables categóricas en relación con la positividad o negatividad de la inmunoglobulina M específica

DISCUSIÓN

En el presente estudio, se observó la asociación entre la infección aguda por MP y la gravedad de la exacerbación del asma.

La relación entre las infecciones respiratorias y el asma han sido descritas tanto en niños como en adultos.^11,12

En un estudio de revisión, Metz et al. concluyeron que estos agentes estaban involucrados tanto en las exacerbaciones como en el asma crónica, por lo que estos microorganismos podían modificar la gravedad de la enfermedad, pese a que no fue totalmente establecido su rol causal en el desarrollo del asma.¹³

Biscardi et al., observaron que la infección por MP estuvo relacionada con la iniciación y la recurrencia de las exacerbaciones de los niños asmáticos; sin embargo, no lograron establecer una clara relación y el papel que la colonización por MP pudo haber tenido.¹⁴

La prevalencia encontrada en el presente estudio se consideró elevada (46%), por debajo del reporte de Wood et al. del 64% y muy por encima de otros reportes, que iban desde 3% a 20%.^13,15-17

Otro hallazgo importante de nuestro estudio fue la asociación altamente significativa entre la gravedad del asma y la infección por MP, ya que la prevalencia fue mucho mayor en los de mayor gravedad comparados con las exacerbaciones moderadas o los controles.

No todos los estudios coinciden en señalar la asociación entre gravedad de la exacerbación y niveles de IgM para MP. Por ejemplo, en el estudio de Duenas et al., no encontraron diferencias significativas al comparar la gravedad de la exacerbación con el resultado positivo para MP.¹⁸

En un estudio prospectivo caso-control sobre 82 pacientes, Iramain et al. demostraron la asociación positiva entre la infección por MP y la gravedad de la exacerbación, y concluyeron que la infección por MP tenía un papel importante en el desarrollo del asma aguda grave.¹⁹

De la misma forma, en la evaluación prospectiva de 58 pacientes con exacerbación aguda, encontraron, de forma significativa, que los niveles de IgM específica fueron mucho más elevados en los pacientes con exacerbaciones graves tanto para MP como para Chlamydophila pneumoniae.²⁰

Los estudios que han relacionado la presencia de MP en las exacerbaciones agudas con el riesgo de hospitalización también son contradictorios.

Duenas et al., no encontraron diferencias entre el riesgo de hospitalización y los días de hospitalización con la positividad para MP; la tasa de hospitalización fue del 24,5%.¹⁸

En el estudio de Lieberman et al., evaluaron el riesgo de hospitalización entre varios agentes atípicos y concluyeron que solo los infectados por MP tuvieron verdaderamente el mayor riesgo.¹¹

Otro estudio encontró que los niños infectados por MP o Chlamydophila pneumoniae no tratados con macrólidos presentaron mayor recurrencia y tasas de admisiones que los tratados con macrólidos.²¹

Los resultados de nuestra investigación permitieron establecer que la tasa de hospitalización fue mayor en aquellos niños con niveles de IgM elevada.

El MP es un microorganismo diminuto que se propaga de persona a persona a través de gotas de secreciones respiratorias que se dispersan en el aire por medio de la tos y necesita de un contacto cercano para su adecuada transmisión. Algunos individuos pueden seguir contagiando durante largos períodos a pesar de mantenerse asintomáticos.²²

La clasificación de la condición socioeconómica de la población estudiada sugiere, con significancia estadística, la asociación entre pobreza, hacinamiento y positividad de la IgM. No se encuentran estudios que relacionen esta variable durante la exacerbación aguda del asma, tal como se realizó en la presente investigación.

Un estudio de seroprevalencia para MP, al evaluar la variable hacinamiento, no encontró relación con la seropositividad.²³

El nivel socioeconómico de las dos poblaciones (asmáticos vs. controles) fue exactamente igual, por lo que, aunado al factor social-económico, debe existir, en la población de asmáticos, algún factor adicional y esto podría ser tener mayor nivel de portadores asintomáticos que incrementaran el riesgo.

Se ha señalado que la infección crónica por MP aumenta la incidencia de asma y esta está relacionada con el mal control de la enfermedad. Igualmente, se ha citado la relación existente entre los pacientes atópicos que sufren infección por MP; esta combinación puede contribuir tanto en el desarrollo precoz del asma como su mantenimiento en la vida adulta.^24,25

Los pacientes con asma de diagnóstico reciente (< 1 año de diagnosticada) o en los cuales el diagnóstico fue hace más tiempo (> 3 años de diagnosticada) no mostraron diferencias.

Un elemento importante de nuestros resultados es la asociación significativa entre el tiempo de iniciada la exacerbación y la presencia de MP. No se encontró ningún estudio que relacionara la presencia de IgM específica para MP con la crisis de inicio súbito y, al contrario de lo señalado, en que las infecciones se relacionaban con inicio lento, el hallazgo podría sugerir la posibilidad de un fenotipo mixto, en el que habría broncoespasmo predominante seguido de inflamación grave y potencialmente persistente.

Se sabe que, durante el curso de la infección aguda por MP, se pueden liberar toxinas y producirse un síndrome tóxico conocido como síndrome de dificultad respiratoria adquirido en la comunidad (community-acquired respiratory distress syndrome; CARDS, por sus siglas en inglés), que condiciona el daño epitelial y la activación de la respuesta inmunológica. La hiperreactividad bronquial en pacientes con infecciones por MP puede ser observada aun en los pacientes no atópicos. La inflamación grave en los estadios iniciales de la infección implica que esta última es un factor en el desarrollo de la exacerbación aguda.^26-28

Dentro de las limitaciones del diseño del estudio, se puede señalar no haber sido multicéntrico, que hubiera podido ampliar el tamaño de la muestra, y no haber podido investigar otras etiologías infecciosas como causantes de la exacerbación. Por ello, no se puede generalizar la prevalencia. Se deben realizar otros estudios en grupos poblacionales mayores para evaluar la microbiología y cómo repercute la utilidad de los antibióticos específicos en la exacerbación aguda del asma en la infancia.

En conclusión, los datos sugieren, en primer lugar, una alta prevalencia de la enfermedad por MP en la muestra de niños con exacerbación asmática y, en segundo lugar, la relación entre la exacerbación aguda grave del asma y la infección por MP. Esto podría tener implicaciones terapéuticas hacia la utilización de antibióticos específicos contra este microorganismo atípico durante el desarrollo de una exacerbación grave.

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