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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.116 no.4 Buenos Aires ago. 2018

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.e582 

ACTUALIZACIÓN

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.e582

Efectos de las técnicas de ejercicio terapéutico correctivo en la escoliosis idiopática del adolescente. Revisión sistemática

 

Klgo. Luis Ceballos Laitaa, Klga. Cristina Tejedor Cubillob, Dra. Teresa Mingo Gómeza y Dra. Sandra Jiménez del Barrioa

a. Escuela de Fisioterapia, Campus Universitario Duques de Soria, Universidad de Valladolid, Soria, España.
b. Fisioterapeuta por cuenta ajena.

Correspondencia: Klgo. Luis Ceballos Laita: Luis.ceballos@uva.es

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 10-11-2017
Aceptado: 19-2-2018

 


RESUMEN

El objetivo del estudio fue determinar los efectos de las técnicas de ejercicio terapéutico correctivo en sujetos con escoliosis idiopática del adolescente. Se realizó una revisión sistemática realizando búsquedas en Biblioteca Cochrane Plus, Pubmed, PEDro y SCOPUS. Se incluyeron estudios de pacientes con diagnóstico de escoliosis idiopática del adolescente, que consideraron, como variable independiente, ejercicio terapéutico correctivo y, como variables dependientes, síntomas, capacidad funcional, ángulo de Cobb y/u otros ángulos o asimetrías corporales. Se incluyeron un total de 9 ensayos clínicos controlados que utilizaron ejercicio terapéutico correctivo. El ejercicio terapéutico correctivo parece tener efectos positivos en la disminución de síntomas, mejora de la función y mejora de diferentes ángulos y asimetrías corporales. Sin embargo, son necesarios estudios con mejor calidad metodológica para confirmar estos resultados y determinar la mejor intervención mediante ejercicio terapéutico.

Palabras clave: Escoliosis; Adolescente; Kinesiología aplicada.


 

INTRODUCCIÓN

La deformidad espinal se denomina "escoliosis" cuando el raquis presenta una desviación frontal cuya magnitud de curva (ángulo de Cobb) es mayor de 10° y está asociada a la rotación de los cuerpos vertebrales.1 En concreto, la escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es la deformidad espinal más común y es de gran importancia diagnóstica en la población pediátrica, especialmente, en la adolescencia.2

De forma general, se considera que entre el 2% y el 4% de los jóvenes de entre 10 y 16 años la presenta, lo que constituye el 84%-89% del total de sujetos afectados por escoliosis.3 Un 10% de estas escoliosis progresan y se pueden asociar a otro tipo de anomalías orgánicas, sobre todo, neurológicas.4 Todas estas manifestaciones hacen que el diagnóstico y el tratamiento precoz sean fundamentales para la mejor calidad de vida.

Los signos característicos de la EIA son las asimetrías, protuberancias y deformaciones torácicas.5 Pese a no ser un factor clínico principal, los pacientes con EIA pueden presentar dolor; son más proclives a desarrollarlo en mayores grados de ángulo de Cobb.6 Estudios de prevalencia han mostrado que el dolor se presenta entre el 27% y el 59% de los casos.5,7 Además, se pueden asociar otros problemas, como la restricción de la ventilación, la debilidad de la musculatura respiratoria, la disminución de la calidad de vida8 e, incluso, problemas psicológicos.9

Actualmente, según el consenso de EIA de 2016,1 el seguimiento y el tratamiento de esta patología incluye la observación, el tratamiento con corsé o la cirugía. La Scoliosis Research Society (SRS) sugiere el tratamiento ortésico en las deformidades que superen los 25° de ángulo de Cobb. El tratamiento quirúrgico se indica en sujetos con una curva con un ángulo de Cobb > 45°-50°. Respecto al tratamiento conservador, se han propuesto diversas intervenciones mediante ejercicio terapéutico en esta población y se ha recomendado su aplicación no solo en los casos en los que no esté indicada la cirugía, sino también como tratamiento combinado con otras medidas, como las ortésicas. El objetivo de estos ejercicios se basa en la disminución de los síntomas y la mejora de las capacidades funcionales y la calidad de vida.10-15 Si bien la principal medida en estos pacientes es la ortésica, no se conocen los efectos aislados del ejercicio terapéutico correctivo en pacientes con EIA;1 de hecho, la Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic Rehabilitation and Treatment (SOSORT)16 ha mostrado una escasez de evidencia en el tratamiento conservador de estos pacientes.

El objetivo de este estudio es determinar los efectos del ejercicio terapéutico correctivo en pacientes con diagnóstico de EIA mediante una revisión sistemática.

MÉTODOS

Se ha realizado una revisión sistemática siguiendo los criterios de la Declaración PRISMA (Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis).17

Criterios de elegibilidad

Los criterios de elegibilidad de los artículos se establecieron según las recomendaciones descritas por SOSORT:18

• Ensayos clínicos controlados (ECC).

• Especificar que los sujetos de la muestra presentaran diagnóstico de EIA con un ángulo de Cobb de 10°-45°.

• Muestra en edad pediátrica considerada en el país de realización del estudio. Según la Asociación Española de Pediatría, un 51,7% de los países consideraban la edad pediátrica entre 0 y 18 años.19

• Tener como variable independiente una intervención basada en ejercicio terapéutico correctivo y compararla con un grupo placebo, control u otras técnicas no quirúrgicas.

• Tener como variables dependientes, al menos, una de las siguientes: síntomas, capacidad funcional, ángulo de Cobb y/u otros ángulos o asimetrías corporales.

Criterios de exclusión:

• Aplicación de cualquier intervención quirúrgica u ortésica.

Búsqueda de artículos

Se realizó la búsqueda de ECC en bases de datos reconocidas por la comunidad científica: Biblioteca Cochrane Plus, Pubmed (MEDLINE), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) y SCOPUS. La búsqueda se realizó entre febrero y octubre de 2017. Se consideraron artículos escritos en inglés, francés o castellano y no se pusieron límites a la fecha de publicación.

Se utilizaron los términos descriptores médicos (Medical Subject Headings; MeSh, por sus siglas en inglés) scoliosis, physical therapy modalities, exercise y conservative treatment, en sus diferentes combinaciones dependiendo del buscador utilizado unidos por los operadores lógicos OR y AND. Además, se revisaron las listas de referencia de los artículos primarios con el objetivo de no perder estudios potencialmente relevantes.

Identificación de los artículos

Dos revisores independientes aplicaron los criterios de elegibilidad para seleccionar estudios potencialmente relevantes sobre la base del título y del resumen de los resultados encontrados tras la búsqueda en las diferentes bases de datos mencionadas anteriormente. Se estableció un consenso para la inclusión de los artículos. Tras esto, se obtuvieron los textos completos de los estudios que cumplieron los criterios de elegibilidad. Los datos fueron extraídos del mismo modo por dos revisores independientes. Se registró autor y año de la publicación, tamaño de la muestra, edad de los participantes, intervención, síntomas, ángulo de Cobb, ángulo cráneo-vertebral, rotación del tronco, asimetrías corporales, capacidad funcional, resistencia muscular, función pulmonar y resultados de cada estudio. Un tercer revisor resolvía las dudas o desacuerdos que podían surgir a la hora de seleccionar los estudios.

Evaluación de la calidad metodológica

Del mismo modo, la evaluación de la calidad metodológica de los ECC incluidos se realizó por dos personas independientes mediante la escala PEDro (Tabla 1), que evaluaba la calidad metodológica de los estudios, y se consideraron puntuaciones de 6-10 como de alta calidad; de 4-5, calidad moderada, y de 0-3, de baja calidad,20 y mediante la clasificación de los niveles de evidencia de Oxford (Oxford Centre of Evidence-Based Medicine; OCEBM, por sus siglas en inglés) (Tabla 2), criterio de recomendación para la unificación de SOSORT.18

Tabla 1. Escala PEDro

Tabla 2. Clasificación de los niveles de evidencia de Osford

RESULTADOS

Selección de los estudios

Se obtuvieron un total de 1206 artículos entre las diferentes bases de datos analizadas y, finalmente, se consideraron 15 para la revisión detallada. De los artículos revisados en detalle, uno21 fue excluido porque la muestra no presentaba diagnóstico de EIA, otros dos22,23 por utilizar órtesis en el grupo intervención, dos más24,25 por no basarse en ejercicio terapéutico, y un último artículo26 fue excluido por no tratarse de un ECC. Finalmente, se incluyeron un total de 9 ensayos clínicos para el estudio. El proceso de selección de los artículos se refleja en el diagrama de flujo (Figura 1).


Figura 1. Diagrama de flujo: Proceso de selección de los artículos

Características de los estudios

Todos los artículos fueron ECC escritos en inglés. El rango de años de publicación fue desde 2012 el más antiguo a 2017 el más actual. El tamaño muestral de los estudios fue de 24 a 110 participantes. La suma de las muestras de los ECC incluidos mostró un total de 459 pacientes, divididos en 2 grupos, a excepción de un estudio que presentó 3.27 Todos los sujetos incluidos en los grupos fueron sujetos de edad pediátrica y con diagnóstico de EIA.

Todos los estudios incluidos presentaron como variable independiente el ejercicio terapéutico correctivo, 4 de ellos bajo el término de ejercicios de Schroth,27-30 y los 5 restantes bajo diferentes términos que comprendían ejercicio terapéutico basado en la autocorrección y la estabilización vertebral.31-35 El período de intervención fue muy variable: 3 estudios realizaron una intervención de entre 8 y 12 semanas,30,32,35 4 realizaron intervenciones de 6 meses27-29-33 y 2, de un año de duración.31,34

Con respecto a las variables dependientes consideradas, 6 estudios evaluaron los síntomas a través de los cuestionarios Scoliosis Research Society 22 (SRS-22),28,34 Scoliosis Research Society 23 (SRS-23),27 Numeric Pain Rating Scale (NPRS)32,33 y del Functional Rating Index (FRI).35

Seis estudios evaluaron parámetros posturales, como el ángulo de Cobb a través de radiografías anteroposteriores del tronco en posición de bipedestación,27,29-31,34 el ángulo craneovertebral medido mediante fotogrametría sagital en posición sedente,35 el ángulo de rotación de tronco registrado mediante inclinometría27,34 y/o asimetrías corporales mediante la utilización de proyección estereográfica35 o de una regla rígida.27

Seis estudios evaluaron la capacidad funcional de los sujetos incluidos mediante los cuestionarios SRS-22,28,34 SRS-23,27 Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (OSW), Patient-Specific Functional Scale (PSFS)32,33 y del FRI.35

En cuanto a la variable resistencia muscular, 2 estudios evaluaron la resistencia de la musculatura extensora de la espalda a través del Prone-double-Leg-Raise Test (PDLRT)32 y del Biering-Sorensen test (BME -back muscle endurance-).28

Dos estudios evaluaron la percepción global tras la intervención mediante el Global Rating of Change (GROC).32,33

Un solo articulo evaluó la función pulmonar mediante la realización de test de función pulmonar que medían Vital Capacity (VC), Peak-Flow (PEF), Force expiratory Volume 1 (FEV1), Forced Vital Capacity (FVC) y la relación FEV1/FVC.31

Calidad metodológica de los estudios incluidos

Ocho de los estudios obtuvieron puntuaciones iguales a 6 o superiores en la escala PEDro, lo cual significó un nivel de calidad alto. Dos estudios presentaron una puntuación igual a 5, lo cual significó un nivel de calidad moderado. Se presentaron aspectos mejorables, tales como la falta de cegamiento de pacientes y evaluadores o la presentación de los resultados de todos los sujetos del estudio. La puntuación detallada de la escala PEDro se muestra en la Tabla 3.

Tabla 3. Calidad metodológica. Puntuación en la escala PEDro

Todos los estudios presentaron un nivel de evidencia 1b,36 lo cual se correspondió con un nivel de recomendación aconsejable, evidencia moderada de que la medida era efectiva y los beneficios eran superiores a los perjuicios, proporcionado por ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.

Eficacia terapéutica

Los resultados obtenidos tras cada uno de los tratamientos aplicados en los ensayos incluidos en esta revisión se muestran detalladamente respecto a cada una de las variables dependientes en la Tabla 4.

Tabla 4. Síntesis de resultados

DISCUSIÓN

El objetivo de esta revisión fue determinar los efectos del ejercicio terapéutico correctivo en pacientes con diagnóstico de EIA.

Los resultados de los artículos incluidos mostraron que el ejercicio terapéutico había sido efectivo en la disminución de síntomas, ángulo de Cobb, ángulo craneovertebral, rotación del tronco y asimetrías corporales, también en la mejora de la resistencia muscular, la función pulmonar y la capacidad funcional de los pacientes con EIA.27-35

Con frecuencia, los síntomas en la EIA se asocian a procesos tumorales, inflamatorios o disfunciones viscerales; esto excluiría el tratamiento únicamente conservador. Los estudios incluidos en esta revisión no presentaban este tipo de pacientes y, tras la intervención, mostraron una disminución en los síntomas. La bibliografía no es unánime en la génesis de síntomas en la EIA.6 Algunos autores lo han atribuido a la carga asimétrica que provoca una degeneración prematura de facetas y discos intervertebrales y acortamiento de musculatura.6,37,38 Sin embargo, no se conoce con exactitud el mecanismo por el que se habría mejorado esta variable, que puede venir determinado por la mejora de la flexibilidad de la columna y de los tejidos adyacentes39 o por la propia liberación de sustancias moduladoras del dolor por el propio ejercicio.40

Un artículo observó mejoras en la capacidad pulmonar.31 Las alteraciones respiratorias son más frecuentes conforme aumenta el ángulo de Cobb,41 por lo que, en estos pacientes, estarían indicadas las órtesis o incluso la cirugía.1 Este dato debe considerarse con precaución, ya que solo se ha observado en un estudio.

Otro de los hallazgos observados en los artículos incluidos es la mejora en las variables posturales. El hecho de haber incidido en la autocorrección y el control postural habría ayudado a conseguir la elongación de los tejidos de las áreas cóncavas y la modificación de la tensión de los tejidos de las áreas convexas. Además, un aspecto clave en el entendimiento biomecánico de estos ejercicios es la activación de la musculatura estabilizadora de la columna, como los multífidos, los rotadores cortos y el transverso abdominal, entre otros, lo cual ayudaría a la mejora del equilibrio postural y la función muscular, y pueden atribuirse también mejoras en los test de resistencia muscular.42,43

Los resultados en conjunto muestran una mejora postural que radica en la capacidad de mantener la autocorrección y el control postural a lo largo del tiempo. Estudios previos avalan los beneficios del ejercicio terapéutico al demostrar que los ejercicios correctivos pueden evitar el empeoramiento de las curvas14 y pueden llegar a evitar el uso de la órtesis11 y de la cirugía.44

Las mejoras en la capacidad funcional y la calidad de vida observadas tras la aplicación de ejercicio terapéutico en pacientes con EIA podrían atribuirse a una disminución en los síntomas que, junto con la mejora en los parámetros posturales, podrían haber influido en la autoimagen de los pacientes y en su satisfacción personal.

Con respecto al número de sesiones por semana, aspecto controvertido en otros trabajos de investigación,45 no se ha encontrado una uniformidad en el número de sesiones ni en su duración, además de considerar que, en algunos estudios, se realizaban sesiones presenciales y no presenciales. Cabe destacar que la capacidad de aprendizaje y de control difiere de un sujeto a otro, por lo tanto, es difícil hacer una estimación acerca de la intensidad y duración de la intervención.

Este estudio no evalúa los efectos combinados de las medidas ortésicas con el ejercicio terapéutico; se considera que, clínicamente, no se utiliza una única técnica de tratamiento aislada y es este último una medida coadyuvante para el abordaje de la EIA.

LIMITACIONES

Una de las limitaciones principales fue el escaso número de artículos incluidos, lo que indicó una reducida evidencia acerca del ejercicio terapéutico en el manejo de esta patología.

Además, la metodología de algunos artículos no se detallaba de forma concreta, lo que dificultó la evaluación de la calidad metodológica. Todos ellos presentaron aspectos metodológicos mejorables, y se destacó la falta de cegamiento de pacientes y evaluadores o la presentación de los resultados de todos los sujetos del estudio.

Como se recomienda en el consenso de 2014 entre SOSORT y SRS,18 las diversas herramientas de medición de las variables dependientes hacen dificultosa la comparación entre los estudios.

Además, la baja calidad metodológica de algunos estudios no ha permitido la inclusión de algunas técnicas de ejercicio, como la reeducación postural global y las técnicas de Klapp, que clínicamente se emplean en estos pacientes.

CONCLUSIÓN

Los resultados de esta revisión parecen indicar los efectos positivos del tratamiento de la EIA con ejercicio terapéutico basado en el método Schroth o en ejercicios de estabilización. Muestran una disminución de los síntomas, mejora de la función y mejora de los ángulos vertebrales y asimetrías del tronco. No es posible describir el mejor tiempo de intervención ni el número de sesiones por semana, así como el tiempo de dedicación de cada sesión. Por lo tanto, se ve necesaria la realización de estudios de mejor calidad metodológica acerca del ejercicio terapéutico que midan variables tanto clínicas como de imagen para poder obtener resultados concluyentes.

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