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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.116 no.4 Buenos Aires ago. 2018

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.286 

PEDIATRÍA PRÁCTICA

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2018.286

Vitamina D en pediatria, embarazo y lactancia

Vitamin D in pediatrics, pregnancy and lactation

 

Dr. José L. Mansura

a. Centro de Endocrinología y Osteoporosis La Plata, La Plata, Buenos Aires.

Correspondencia: Dr. José L. Mansur: joseluismansur@yahoo.com.ar

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: El autor ha realizado disertaciones para el laboratorio TRB Pharma.

Recibido: 27-3-2018
Aceptado: 4-4-2018

 


RESUMEN

La principal fuente de vitamina D se produce en la piel ante la exposición al sol. Su déficit es frecuente y también ocurre en embarazadas. El nivel de vitamina D en la leche materna depende del nivel que posee la madre. Si tiene déficit, la leche tendrá poca vitamina y los bebés tendrán déficit. Posibles consecuencias son raquitismo y convulsiones, pero se han descrito infecciones de vías respiratorias bajas o mayor riesgo de diabetes tipo 1. Se han publicado sugerencias diversas sobre aportes. Para embarazo y lactancia, el Institute of Medicine (IOM) sugiere 600 unidades internacionales (UI)/día a la madre, y la Endocrine Society, 1500-2000 UI/día. La Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología sugiere 800-1200 UI/día. La nueva sugerencia del IOM y la Academia Americana de Pediatría para los niños entre el nacimiento y un año es 400 UI/día y 600 UI/día entre 1 y 18 años.

Palabras clave: Deficiencia de vitamina D; Embarazo; Lactancia; Leche materna.

ABSTRACT

The main source of vitamin D is produced by the exposure of sunlight on the skin. It has been proven that the deficit is frequent and also occurs in pregnant women. Possible consequences may be preeclampsia and others. The level of vitamin D in breast milk depends on the level of the mother, so that deficient mothers produce milk with low concentration. Possible consequences for the baby are rickets and seizures, but also lower respiratory tract infections or risk of type 1 diabetes. Various suggestions have been published. For pregnancy and lactation the Institute of Medicine (IOM) suggests 600 international units (IU)/day for the mother, whereas the Endocrine Society considers 15002000 IU/day. The Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología suggests 800-1200 IU/day. The new suggestion of the IOM and the American Academy of Pediatrics for children between birth and one year is 400 IU/day, while it is 600 IU/day between 1 and 18 years.

Key words: Vitamin D deficiency; Pregnancy; Lactation; Breast milk.


 

El raquitismo continúa reportándose; la causa es el déficit de vitamina D y se debe a la exposición limitada al sol de madres y bebés.1,2

La actividad antirraquítica de la leche de madres depende de la vitamina D.3-8 En 1963, se pensó que el aporte de vitamina durante el embarazo producía hipercalcemia grave y estenosis aórtica en los bebés, 9-12 pero padecían, en realidad, la afectación del síndrome de Williams.13-17 Estos errores detuvieron el avance de su uso,3 y el miedo a hipervitaminosis, particularmente en embarazadas, continuó hasta el presente.

Fuentes, metabolismo de vitamina, dosaje de vitamina D y discusión sobre los valores recomendados

La principal fuente es la exposición al sol, ya que escasos alimentos la poseen (peces de mar). Algunas leches están fortificadas (40 unidades internacionales (UI)/100 ml).

La vitamina D3 circula unida a la proteína DBP; es hidroxilada en el hígado a 25-hidroxi vitamina D (25 OH vit. D3) y luego esta en el riñón por la 1-alfa-hidroxilasa a 1-25 (OH)2 vit. D3, el metabolito activo. Existe también producción en otros órganos, además del riñón, ya que se ha demostrado la presencia de la enzima y producción de 1-25 (OH)2 D3 en múltiples tejidos. Los efectos de esta vitamina, que actúa localmente donde se fabrica y no por vía endócrina, no están claros.18

La vitamina que se mide es 25 OH vit. D, que da idea del nivel general. Si bien la forma activa, 1-25 (OH)2 vit. D, es la que ejerce acción "hormonal" en todo el organismo, su dosaje, habitualmente, es normal en personas con deficiencia de 25 OH vit. D. El nivel de corte para definir el "nivel deseable" ha sido motivo de controversia. Muchos consideran que 30 ng/ml de 25 OH vit. D es valor "deseable" y que los niveles menores se acompañan del aumento de parathormona. Los valores de 20-30 ng/ml corresponden a "hipovitaminosis"; de 10-20, a "insuficiencia", y menores de 10 ng/ml, a "deficiencia".19 Esa opinión de la Endocrine Society (ES) no es compartida por el Institute of Medicine (IOM), que considera que no hay pruebas para sugerir un valor mayor de 20 ng/ml.20,21

Acciones de la vitamina D

Los efectos del déficit ("clásicos") incluyen consecuencias de la absorción intestinal de calcio disminuida, su principal acción, y van desde hipocalcemia y raquitismo a osteoporosis. Además, se la ha relacionado con la fuerza muscular, caídas y osteomalacia.22 Recientemente, se han encontrado efectos llamados "no clásicos", que podrían incluir como consecuencia de su déficit enfermedades prevalentes, como cáncer, hipertensión, patología cardiovascular, diabetes, enfermedades autoinmunes y otras.23

De igual modo, se ha comprobado que juega un rol importante en el embarazo y que su déficit predispone a consecuencias, incluso en mujeres que consumen polivitamínicos prenatales con 200-400 UI.24,25 Estas incluyen consecuencias en el neonato y la madre.26-30

Algunos autores han sugerido la necesidad de prevención con dosis "altas" para asegurar un nivel en sangre de 30 ng/ml.31

Vitamina D durante el embarazo

La 25 OH vit. D cruza la placenta, y el nivel en sangre del cordón depende del estatus materno, que se halla en un 60-85% del valor de la madre.16,24,32-34 Si la madre tiene deficiencia, también el feto.35

Hay estudios que han mostrado la prevalencia de déficit en embarazadas de todo el mundo. En Argentina, Oliveri estudió, en 1993, a madres de Ushuaia y Buenos Aires. El promedio de esta fue 6,3 ng/ml y 14,4 ng/ml, respectivamente.36 Otros estudios hallaron en otros países valores cercanos a 20 ng/ml37,38 o disminuidos.24,32,39-47

Nivel de vitamina D en la leche materna y en los bebés

El nivel durante la infancia depende de los depósitos al nacer, del ingreso dietario (leche humana y fórmula), de suplementación y de exposición solar.

El contenido de vitamina de la leche depende del ingreso de la vitamina de la madre y de su exposición al sol.5,8,16,48 Las madres con deficiencia producirán leche con baja actividad antirraquítica y sus bebés tendrán estatus de vitamina D bajo, a menos que estén suplidos o expuestos al sol16,49,50 Figura 1 (adaptada de 51).


Figura 1. Mecanismos posibles de producción de bajo nivel de vitamina D en la leche materna y en el bebé

Los bebés con lactancia materna exclusiva con leche con escasa vitamina, sin exposición solar, tienen valores séricos muy bajos a las 8 semanas de lactancia y después.52,53 En cambio, si la madre no tenía deficiencia y su leche tampoco, el bebé no la tendrá.54,55

Consecuencias del déficit en la madre

Los datos de consecuencias del déficit en el embarazo son especialmente observacionales, y existen pocos estudios con suplementación. El déficit grave puede producir hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario.

Variados cuadros se han atribuido a niveles disminuidos: preeclampsia, vaginosis bacteriana, parto pretérmino espontáneo, diabetes gestacional, insulinorresistencia y síndrome metabólico en numerosos estudios. Los metaanálisis han mostrado estas asociaciones.27-30,56-60

Consecuencias del déficit en el bebé

Los bebés con déficit grave nacen con calcemia y morfología ósea normal, sin signos clínicos de raquitismo, que aparece semanas o meses después61-63 como consecuencia de la exposición inadecuada a la luz solar y la falta de suplementación.64,65 Un bebé no suplido de una madre con deficiencia de vitamina D será "deficiente" mucho más rápido que otro no suplido cuya madre era "suficiente".16 Por eso, los bebés alimentados con lactancia materna exclusiva que no reciben suplementación o adecuada exposición solar están en riesgo de desarrollar déficit de vitamina D y/o raquitismo.

Hipocalcemia: es una complicación posible del déficit grave y puede acompañarse de convulsiones.66,67

Desarrollo del esqueleto y masa ósea: existe debate acerca del rol de la vitamina D en el desarrollo óseo fetal, pero no se han demostrado diferencias normales-deficientes.41,68-71 Otras afecciones extraesqueléticas:

Infección de las vías respiratorias bajas: desde hace años, se ha reportado una asociación entre déficit y estas infecciones,72-75 pero no en todos los estudios.76,77

Camargo, en 2011, reportó una asociación inversa con un riesgo de infección respiratoria en los primeros tres meses de vida de 2,16 veces para los que tenían menos de 10 ng/ml y de 1,39 para los que tenían 10-30 ng/ml, comparados con el grupo "suficiente" de más de 30 ng/ml.78

Un estudio prospectivo holandés, que la midió en la sangre de cordón de 156 bebés y lo relacionó con bronquiolitis confirmada por aislamiento del virus sincicial respiratorio durante el primer año. Asimismo, mostró que el riesgo de presentar bronquiolitis en los bebés con menos de 20 ng/ml comparados con los que tenían más de 30 ng/ml fue seis veces mayor (riesgo relativo RR: 6). Atribuyeron el notable hallazgo a una mejor respuesta inmune, vía aérea con mayor producción de surfactante y/o menor carga viral, inducidos por el mayor nivel de la vitamina.79 Camargo redujo a la mitad las infecciones respiratorias en niños de Mongolia,80 pero no pasó lo mismo con el aporte de 100 000 UI cada 3 meses en niños de Afganistán,81 lo que dejó abierta la hipótesis de que la administración diaria (o, al menos, frecuente) de la vitamina cumpliera el rol preventivo. Otro estudio en el que se suplió con vitamina D a embarazadas desde la semana 27 hasta el parto y a bebés desde el nacimiento hasta los 6 meses de vida, con dos dosis distintas contra placebo, concluyó que la suplementación con dosis elevadas prevenía las infecciones respiratorias.82

Diabetes: existen hipótesis acerca de que altas dosis de vitamina D tempranamente en la vida puedan contribuir a prevenir la diabetes tipo 1.83,84 Hypponen, en 2001,85 suplió con 2000 Ul/día durante el primer año a niños finlandeses, con disminución de la incidencia de diabetes tipo 1 durante el seguimiento de 30 años. Comparados con no suplidos, el riesgo fue 0,12 con aporte regular y 0,16 en los que lo recibieron irregularmente. Estudios con interrogatorio sobre la suplementación con la vitamina o aceite de hígado de bacalao hallaron un riesgo de 0,67 y de 0,74.86-88

Esto da soporte a la premisa de que mantener un nivel adecuado de vitamina D en la vida fetal y la infancia podría tener el potencial de prevenir no solo raquitismo e hipocalcemia, sino también enfermedades respiratorias y autoinmunes.

Prevención del déficit en la madre

El IOM recomendó, en 2010, un aporte de 600 Ul/día como dietary reference intake (DRI) para mujeres embarazadas y en lactancia.89,90 Fijaron el máximo ingreso tolerable en 4000 UI/día. Estas recomendaciones ahora se consideran erróneas.91,92 Cuando se parte de un valor muy disminuido, con 800 Ul/día, o incluso 1600 UI/día, no se llega a un nivel de 20 ng/ml.33,90,93 Si se supone un déficit grave, sin estar expuestos al sol, una dosis de, al menos, 2000 UI/día puede requerirse durante el embarazo y la lactancia para prevenir el déficit y aumentar el nivel del feto y el bebé.94 La Endocrine Society (ES) estableció, en 2011, dos requerimientos distintos: para optimizar la salud ósea y muscular en 600 UI/día, pero para mantener un nivel en sangre mayor de 30 ng/ml de 1500-2000 Ul/día, que incluyó a embarazadas y mujeres en lactancia,95 a las que propuso un dosaje como screening (posturas diferentes al IOM). La Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología (FASEN) sugiere, como la ES, dosarla y, ante imposibilidad de hacerlo, un aporte de 800-1200 UI/día.96

Prevención del déficit en el bebé en la lactancia materna

Considerando la recomendación de restringir la exposición al sol en niños y de que los bebés menores de 6 meses no sean expuestos en absoluto97,98 y la alta prevalencia de déficit en mujeres en lactancia, es necesario suplir la vitamina. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda ahora un mínimo de 400 UI/día para todos los bebés con lactancia materna exclusiva y para no alimentados de esta manera que ingieren menos de 1 litro de fórmula por día.99 En el Reino Unido, la recomendación es similar.100 El IOM recomendó 400 UI/día para todos los bebés menores de 1 año y 600 UI/día para los niños de 1-8 años.89

Estudios de suplementación con dosis alta en lactancia y con aporte simultáneo en la madre y el hijo

Un estudio de suplementación combinada a madre e hijo con lactancia exclusiva en los Emiratos Árabes49 aleatorizó a 90 madres a 2000 UI/día o 60 000 UI/mes, y los bebés recibieron 400 UI/día por 3 meses. A los 3 meses, los niños cuyas madres recibían 2000 UI/día tenían un promedio de 20 ng/ml y, como la mitad tenía menos de 20 ng/ml, resultó evidente que la recomendación vigente del IOM (400 UI/día) fue insuficiente aun combinada con el aporte a la madre. Esto ocurre ante el déficit grave por bajo nivel materno y falta de exposición al sol del bebé. Hollis administró por 3 meses a madres en lactancia 2000 UI/día o 4000 UI/día,101 con adecuado aumento del nivel de la vitamina (Tabla 1). Luego administraron 400 UI/día a la madre y 300 UI/día al bebé o 6400 UI/día a la madre y nada al bebé.102 La vitamina D de la madre alcanzó 38,4 y 58,6 ng/ml, respectivamente, y la del bebé, 43 y 46 ng/ml. Así, se puede obtener un aporte a través de la leche más que suficiente solo supliendo a la madre. Si se confirma este dato y se establece una dosis apropiada, sería posible prevenir el déficit de madre e hijo simplemente con la suplementación materna (Tabla 1).

Tabla 1. Niveles alcanzados de vitamina D en la madre y el bebé en estudios con suplementación combinada

Hollis volvió a utilizar dosis altas (400 UI/día vs. 2000 UI/día vs. 4000 UI/día) desde la semana 12-16 de gestación,31 lo que cambió el nivel desde basal al parto de 25 a 32 con 400 UI/día, de 23 a 42 con 2000 UI/día y de 23 a 47 ng/ml con 4000 UI/día. El porcentaje de madres que alcanzaron 32 ng/ml fue de 50%, 71% y 82%, respectivamente, y la incidencia de preeclampsia fue menor con los aportes de 2000 UI/día y 4000 UI/día. Otro estudio similar103 concluyó que esta doble suplementación disminuía la cantidad de bebés deficientes.

Estudios argentinos

En 2004, Tau presentó un estudio de vitamina D en ciudades del sur argentino y encontró valores promedio de 8,9 ng/ml en bebés de Río Gallegos, 12,6 ng/ml en los de Comodoro Rivadavia y 14,1 ng/ml en los de Ushuaia. También suplió a los de esta última ciudad con 100 000 UI al comienzo del invierno y 3 meses después.104-106

Oliveri trató con una dosis de 150 000 UI de vitamina D2 al comienzo del otoño a 79 chicos sanos de Ushuaia, de 8,6 ± 1 año. El nivel de vitamina D promedio de 18,7 ng/ml disminuyó levemente para fin del invierno a 17,0 ng/ml, muy distinto del valor obtenido el año previo sin suplementación, de 9,8 ng/ml.107

Otros estudios realizados con sangre de cordón en Ushuaia y Buenos Aires en invierno mostraron un promedio de vitamina D de 4,0 y 11,3 ng/ml, respectivamente. Niveles de 25 OH vit. D < 10 ng/ml se observaron en todos los neonatos de Ushuaia, 78% de Río Gallegos y 28% de Buenos Aires.36,104,108

Otros estudios pediátricos

Un estudio canadiense que administró a 132 bebés distintos aportes durante el primer año de vida alcanzó el nivel objetivo de 30 ng/ml en sangre en el 55% para el aporte de 400 UI/día, 81% para 800 UI/día, 92% para 1200 UI/día y del 100% de los niños con 1600 UI/día (109). Un grupo francés administró a neonatos tres dosis únicas diferentes de vitamina D oral: 600 000 UI, 200 000 UI y 100 000 UI, con dosaje a los 15 días y 3 meses. El promedio a 15 días de recibir 600 000, 200 000 y 100 000 UI fue 120 ng/ml, 60 ng/ml y 36 ng/ml, respectivamente. Con 100 000 UI, ninguno tuvo a los 15 días más de 48 ng/ml (el máximo que se habían propuesto) y el promedio fue 36 ng/ml y, a los 3 meses, fue 17,4 ng/ml. Concluyeron que 100 000 UI cada tres meses era la mejor forma de administración.110

Nuevas recomendaciones

En 2008, la AAP reemplazó la recomendación anterior de esa entidad (2003) por la siguiente:99 el aporte de 400 UI/día de vitamina D debía comenzarse en los primeros días de vida y continuar toda la infancia. Todos los chicos alimentados con lactancia materna, recibieran además alimentación con fórmula o no, debían recibir 400 UI/día, ya que era improbable que un bebé con lactancia materna consumiera 1 litro de fórmula al día, que aseguraría ese aporte. Para chicos no alimentados con leche materna que ingirieran menos de 1 litro de leche/día, recomendaron igual suplemento. Los niños mayores y adolescentes que no obtuvieran 400 UI/día de la leche fortificada o de alimentos debían recibir 400 UI/día. Los chicos con riesgo de déficit por malabsorción o uso de anticonvulsivantes podían tener niveles bajos, aun con el aporte de 400 UI/día.

En 2011, el IOM actualizó su recomendación para los niños de 0 a 1 año (400 UI/día), pero la aumentó para los de 1 a 18 años a 600 UI/día,89 y la ES señaló que esas dosis eran las necesarias para maximizar la salud ósea, pero quizás no suficientes para beneficios extraesqueléticos y para elevar el nivel a más de 30 ng/ml, para lo que se requeriría, al menos, 1000 UI/día.

Sugirieron, además, que a los chicos obesos o que recibieran anticonvulsivantes, corticoides o ketoconazol se les administrara, por lo menos, dos o tres veces esa dosis.95

La recomendación de 400 UI/día de Estados Unidos durante el primer año de vida es compartida por Alemania, Austria, Suiza, Bélgica, España, Italia, Dinamarca, Finlandia y Canadá, mientras que es menor en el Reino Unido y de 1000 UI/día en Francia. En este último país, se mantiene desde hace dos décadas esta recomendación y se le atribuye la casi completa desaparición del raquitismo, a diferencia de Gran Bretaña y Estados Unidos.111

En niños mayores y adolescentes, la recomendación varía entre 200 UI/día (Alemania, Austria, Suiza, España, Francia, Italia), 300 UI/día (Dinamarca, Finlandia), 400 UI/día (Bélgica) y 600 UI/día (Canadá).

La recomendación argentina de la FASEN es también de 600 UI/día a partir del primer año de vida.96

Dosis intermitentes en pediatría

No existe consenso sobre la necesidad/utilidad de administrar dosis intermitentes en el invierno a niños y adolescentes sanos. Sin embargo, organismos de Francia, Nueva Zelanda y Australia hacen esa recomendación. La Sociedad Francesa de Pediatría sugiere, en niños de 18 meses a 5 años, dos dosis de 80 000-100 000 UI al comienzo del invierno y 3 meses después, y lo mismo en adolescentes de 10-18 años.111-112

Discusión y conclusiones

Dada la enorme incidencia del déficit de vitamina D en la población y el nuevo conocimiento comprobado o posible de consecuencias de esta deficiencia, la AAP aumentó la sugerencia del aporte de vitamina D a 400 UI/día desde los primeros días de vida, y continuar durante toda la infancia, a todos los chicos alimentados con lactancia materna, aunque recibieran además fórmula.

Para los chicos que no estuvieran alimentados con leche materna e ingirieran menos de 1 litro de leche por día, recomendaron también el suplemento de 400 UI/día. Para embarazadas y madres en lactancia, con la evidencia de los datos mencionados en el texto, sugirieron un aporte de, al menos, 1000 a 2000 UI/día.

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