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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.116 no.5 Buenos Aires oct. 2018

 

CARTAS AL LECTOR

Pólipo rectal juvenil con metaplasia ósea en una niña: a propósito de un caso

Metaplastic ossification in a juvenile rectal polyp in a girl: a case report

 

Sr. Editor:

En la edad pediátrica, la consulta por rectorragia intermitente no relacionada con la defecación, sin moco ni coágulos, obliga a un estudio detallado para arribar al diagnóstico. Este estudio incluye los antecedentes familiares, la analítica del paciente, la exploración física en busca de lesiones anales que justifiquen la rectorragia (hemorroides o fisuras), y los estudios de endoscopía alta y colónica con la toma de las biopsias correspondientes. Un posible hallazgo es el pólipo rectal conocido como pólipo juvenil con metaplasia ósea, cuya extirpación se acompañó de excelente evolución en un caso atendido por nosotros.

El pólipo juvenil con metaplasia ósea es un hallazgo extremadamente raro. En la literatura inglesa, solo han sido reportados 21 casos.1 El número de casos corresponde a 13 mujeres, 6 hombres y 2 casos de sexo no especificado. La media de edad fue de 69 años, correspondiendo 7 casos a niños.1 La localización más frecuente fue recto-rectosigma con un tamaño medio de 16,3 mm,1 siendo, en el caso de los niños, ninguno de ellos displásico (pólipos inflamatorios, pólipos juveniles y pólipos de retención) como fue en nuestro caso.

La metaplasia ósea puede ser vista en procesos benignos y malignos. La patogenia de la metaplasia ósea es desconocida. Marks, en 1964, fue el primero en describir la formación ósea dentro de un pólipo rectal.2 Existen varias teorías sobre el mecanismo patogenético de este curioso hallazgo. La estimulación osteogénica fue considerada resultado de un proceso inflamatorio. Necrosis, inflamación, calcificación preexistente, vascularización incrementada y depósito de mucina extracelular se han asociado con formación ósea heterotópica en tumores.3 También es frecuente ver lesiones benignas con metaplasia ósea con inflamación crónica o ulceración.3,6 Marks et al.2 sugieren que la metaplasia ósea puede ser resultado de la transformación de fibroblastos en otros tipos de tejidos mesodérmicos, especialmente osteoblastos. Estudios recientes sugieren el rol de la expresión de proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) en la patogenia de la metaplasia ósea.4

El diagnóstico requiere la realización de una colonoscopia con polipectomía. Los hallazgos histológicos incluyen una formación polipoide cubierta en su superficie por material fibrinopurulento con glándulas dilatadas, elongadas, llenas de mucina, dispersas en un estroma compuesto por inflamación aguda y crónica y tejido de granulación. En dicho estroma, llaman la atención pequeños focos de neoformación ósea cubiertos por mucosa intacta.5 Es una característica morfológica muy inusual pero no se ha encontrado significancia clínica ni pronóstica,6 como ha sido visto en nuestro caso. Con respecto al tratamiento, está indicada la polipectomía curativa.

En definitiva, aportamos un nuevo caso de un pólipo rectal con metaplasia ósea, una entidad extremadamente rara pero sin relevancia clínica ni pronóstica.


Figura 1. Imagen endoscópica de la formación polipoide de 10 mm, pediculada, a 10 cm del margen anal


Figura 2. A) A poco aumento se observa una formación polipoide con glándulas dilatadas, rellenas de mucina, inflamación y hemorragia, destacando tejido óseo heterotópico (HE, 4x). B) A mayor aumento se aprecia con detalle el tejido óseo entremezclado con glándulas intestinales e inflamación (HE, 20x)

Alvaro Gutiérrez-Domingoa, Sebastián Umbría-Jiméneza, Juan L.Gutiérrez-Ciercoa

a Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España.

REFERENCIAS

1. Zemheri E, Toprak M, Engin Zerk P, et al. Inflammatory rectal polyp with osseous metaplasia. Med Med J. 2015;30(3):143-6.
2. Marks MM, Atkinson KG. Heterotopic bone in a juvenile rectal polyp: case report. Dis Colon Rectum. 1964;7:345-7.
3. Cavazza A, Sassatelli R, De Marco L. Bone metaplasia in adenomatous intestinal polyp. Report of a case and review of the literature. Pathologica 1996;88(6):511-3.
4. Liu K, T ripp S, Layfield LJ. Heterotopic ossification: review of histologic findings and tissue distribution in a 10-year experience. Pathol Res Pract 2007;203(9):633-40.
5. Garg M, Kaur J, Bindroo S, et al. Metaplastic Ossification in a Juvenile Rectal Polyp: A rare histological finding. J Clin Diagn Res 2013;7(5):908-10.
6. Onoo Y, Fu KL, Nakamura H, et al. Bone formation in a rectal inflammatory polyp. World J Gastrointest Endosc 2010;2(3):104-6.


 

El caso del "Spinner": accidentes ocasionados por juguetes y recomendaciones para su prevención

The case of the "Spinner": accidents caused by toys and recommendations for their prevention

 

Sr. Editor:

El Fidget Spinner es un juguete del tamaño de la palma de la mano, con un eje central y dos o tres prolongaciones, según el caso. Este eje contiene un rulemán, que permite que sus extremos giren sobre el mismo velozmente ("spin" en inglés) y por tiempo prolongado, al moverlo repetidamente con los dedos (del inglés "fidget"). Algunas versiones tienen luces que funcionan con pilas botón, alojadas en un compartimiento de plástico, una en cada extremo del juguete. En esta breve descripción se identifican diversos elementos de riesgo para los niños (Figura 1) cuando no cumplen con parámetros de seguridad, pudiendo estos ser ingeridos o aspirados. Ejemplos de estos accidentes, atendidos en hospitales de Buenos Aires, se describen a continuación.


Figura 1. Partes componentes básicas del Fidget Spinner

Un niño de 4 años fue llevado a una guardia con la pila botón de un Spinner en la nariz. Se encontraron lesiones en la mucosa septal y congestión generalizada en la mucosa nasal y el ojo homolateral (Figuras 2A y 2B). Una radiografía de cráneo mostró el signo del "doble halo" y la imagen del "escalón",1 compatibles con una pila botón y confirmó la posición de la misma en la fosa nasal (Figura 3). Luego de extraer la pila en la sala de guardia se realizó lavado profuso de las lesiones, para evitar el daño de los tejidos por las sustancias químicas que permanecen en ellos, incluso una vez retirada la batería.2


Figura 2A. Congestión y mucosidad abundante en fosa nasal derecha, donde se encontraba la pila. La flecha señala el eritema en la mucosa nasal


Figura 2B. Congestión ocular homolateral secundaria


Figura 3. Radiografía de cráneo perfil que evidencia la pila en la fosa nasal

Otro hospital de Buenos Aires recibió dos casos en un periodo de 3 meses. El primer paciente diagnosticado erróneamente con faringitis, resultó tener una pila botón proveniente de un Spinner en el esófago. La pila se extrajo bajo anestesia general; se evidenciaron a su vez lesiones esofágicas causadas por la batería, que luego se resolvieron sin secuelas. El segundo caso requirió intervención bajo anestesia general por gastroenterología para extraer la pila de un Spinner alojada en el estómago.

Dentro de los elementos involucrados en estos accidentes, es destacable la posibilidad de aspiración o ingestión de las pilas botón, uno de los elementos más peligrosos de la vía aéreo-digestiva, por su mecanismo de daño y las consecuencias que genera al lesionar estos órganos.

El conflicto con el Fidget Spinner se produce con las versiones que no cumplen con las reglas del Mercosur para la seguridad de los juguetes. Según refiere Matías Furió, presidente de la Cámara Argentina de la Industria del Juguete (CAIJ), en una entrevista telefónica, dicho organismo cuenta con un laboratorio que ensaya los juguetes, tanto los importados como los nacionales, antes de su certificación para que puedan ser comercializados. El resultado de esta evaluación se informa a los organismos certificadores: el Instituto Nacional de Tecnología Industrial (INTI) o el Instituto Argentino de Normalización y Certificación (IRAM), donde finalmente se aprueban o no los artículos.

Los primeros Spinners comercializados en el país ingresaron por dos vías que no cumplieron con este proceso: por contrabando o como plástico de materia prima. Así, ingresaron al mercado rápida y masivamente, pero sin cumplir con las medidas de seguridad necesarias. Actualmente, hay Spinners aprobados para su comercialización. Para acceder a versiones certificadas de éste y otros juguetes se recomienda no comprar ejemplares en la vía pública. Además, la etiqueta debe detallar los siguientes datos del producto: fabricante, importador, sello de Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP), rango de edad al que está destinado y si está prohibido para menores de 3 años, requerimiento de compañía de un adulto para su uso, detallar si contiene bolsas que impliquen riesgo de ahogo, el símbolo "S" como certificación de normas de seguridad. Por último, los negocios que comercializan las versiones aprobadas cuentan con la documentación comprobatoria de la certificación del juguete, disponible para su consulta.

El riesgo de accidentes por inhalación o aspiración de las partes de juguetes como el Spinner está validado por estadísticas internacionales y, a nivel local, desde hospitales de nuestro país. El proyecto Susy Safe (http://www.susysafe.org) recopila la casuística sobre accidentes por cuerpos extraños en la vía aéreo-digestiva. Surgió en 2004 como una iniciativa desde la Unidad de Bioestadística, Epidemiología y Salud Pública de la Universidad de Padua, en Italia y ha llegado a más de 43 países, incluido Argentina.3 La recopilación de esta información se orienta a mejorar tanto los diseños de productos y envases, como las normas de seguridad de estos, para disminuir así la incidencia de accidentes por estos elementos.

En Argentina, el proyecto Susy Safe ha comunicado que los casos de obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños producen el 7% de las muertes en menores de 4 años.4 Por otro lado, la mayoría de los accidentes por ingestión o aspiración de cuerpos extraños ocurren en niños de 1 a 3 años, por objetos tanto orgánicos como inorgánicos. Dentro de estos últimos, los juguetes son los segundos en frecuencia en estar involucrados.3 Es importante, por lo tanto, seguir generando estas estadísticas localmente, para detectar y prevenir los riesgos de este tipo de accidentes a los que se expone nuestra población.

El Fidget Spinner ha sido un juguete de moda. Debido a las versiones sin controles de seguridad, distintos elementos que lo componen ocasionaron accidentes por cuerpos extraños en la vía aérea y digestiva. Las pilas botón que estos portan pueden ocasionar eventos de especial gravedad, debido a su mecanismo de daño.

Así como ha sucedido con el Spinner, otros juguetes han estado y estarán involucrados en este tipo de accidentes. Al tratarse de objetos de juego este riesgo puede pasar inadvertido, por eso debemos estar atentos a que estos puedan contener partes peligrosas. El reporte de estos casos desde la comunidad y los profesionales de la salud es importante para conocer este problema y tomar las medidas para solucionarlo.5 Por último, padres y cuidadores deben ser informados para elegir juguetes seguros y adecuados a la edad de los niños, como también para evitar el contacto de estos con otros objetos que porten piezas que puedan ser inhaladas o ingeridas. ?

Dra. Ana I. Legrisa, Dra. Pía Martínez Corvalána, Dr. Juan Razettia, Dr. Hugo Rodríguezb, Dra. María L. Scatolinib, Dra. Giselle Cuestasc, Dr. Patricio Bellia Munzónc, Dra. Verónica Rodríguezc, Dr. Gastón Bellia Munzónc y Dra. Flavia Doormanncc

a. Servicio Otorrinolaringología, Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA.
b. Servicio de Endoscopía Respiratoria, Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". CABA.
c. Sección de Endoscopía Respiratoria, División de Otorrinolaringología, Hospital General de Niños "Dr. Pedro de Elizalde". CABA.

Correspondencia: Dra. Ana I. Legris: ana.legris@hospitalitaliano.org.ar

REFERENCIAS

1. Ninomiya I, Riga C, Aliverti G, et al. Consenso Nacional de Urgencias Endoscópicas en Pediatría 2016. Arch Argent Pediatr 2017; 115(Supl 1):S1-26.
2. Litovitz T, Whitaker N, Clark L, et al. Emerging Battery-Ingestion Hazard: Clinical Implications. Pediatrics 2010; 125(6):1168-77.
3. IntraMed. Riesgo de muerte en niños por alimentos y objetos cotidianos. Buenos Aires, 2013. [Acceso: 16 de junio de 2018]. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover. asp?contenidoID=81986
4. Rodriguez H, Cuestas G, Gregori D, et al. Recomendaciones sobre la prevención de la aspiración de cuerpos extraños orgánicos. Arch Argent Pediatr 2017; 115(5):512-6.
5. Khalaf RT, Gurevich Y, Marwan AI, et al. Button battery powered fidget spinners: a potentially deadly new ingestion hazard for children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 66(4):595-7.


 

Comentario sobre el artículo "A propósito de un caso: enfermedad de Kawasaki incompleta en un niño con hipogammaglobulinemia"

Comment about the article "A case report: incomplete Kawasaki disease in a hypogammaglobulinemic child"

 

Estimado Editor:

He leído con sumo interés el artículo "A propósito de un caso: enfermedad de Kawasaki incompleta en un niño con hipogammaglobulinemia", publicado en el Vol. 116 Nro. 2 de su revista.

Considero pertinente realizar algunas consideraciones respecto al citado artículo. En primer lugar, disiento con la definición de enfermedad autoinmune según aparece en el epítome. Hasta la actualidad no es considerada con certeza una enfermedad autoinmune, existiendo consenso generalizado en asumirla como de etiología indefinida. Luego aparece como sinónimo de la enfermedad una denominación que supongo obedece a una irregular traducción, donde dice "Síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos" (?) debiera figurar "Síndrome linfomucocutáneo ganglionar" que fue la descripción semiológica que dio T. Kawasaki a la entidad en la descripción original. Con respecto a la afirmación de que es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida, esto resulta cierto para países del primer mundo, no siendo la misma realidad en los países emergentes como el nuestro, donde la fiebre reumática y la enfermedad de Chagas siguen siendo prevalentes. Coincido con los autores respecto en que la enfermedad de Kawasaki es infrecuentemente descripta en pacientes con trastornos inmunitarios. Sin embargo, he visto más veces asumir temporalmente como enfermedad de Kawasaki a pacientes que luego terminan con diagnóstico de trastornos inmunitarios, por ejemplo Enfermedad Granulomatosa Crónica, Takayasu o TRAPS (Síndrome de fiebre periódica asociado al receptor TNF).

Remitiéndonos al caso clínico concreto, he visto niños con "lengua aframbuesada" sin el resto del cuadro clínico característico de la enfermedad de Kawasaki que presentan infección por Mycoplasma pneumoniae (en este caso no se hizo serología). Por otro lado, si bien el dosaje de inmunoglobulina G bajo, asociadas o no a déficits de A o M, en niños mayores de 6 meses y hasta 2-4 años definen el grupo etario de pacientes con hipogammaglobulina transitoria de la infancia, se asume que la respuesta inmune a la producción de anticuerpos a las vacunas (y por extensión a las infecciones) es normal o casi normal. Apoyados en esto, no resulta inadecuado pensar que la enfermedad de Kawasaki no debiera tener mucha variación con respecto a la presentada en individuos con inmunidad normal. Para los valores de laboratorios presentados, llama la atención la hiperplaquetosis al 7° día de evolución. Usualmente observamos este aumento en la segunda semana, en nuestra serie más precisamente a partir del día 11° del comienzo de la enfermedad. También llama la atención el valor de la velocidad de sedimentación, 20 es un valor bajo, inclusive en las publicaciones internacionales fijan este valor como significativo por encima de 60-70 mm de Hg en la primera hora. No queda explicitado en el artículo en qué momento se indico la gammaglobulina. Si al sexto día dejó de tener fiebre y ésta no reapareció luego de 48 horas, el paciente fue mejorando los parámetros clínicos y de laboratorio, no pasamos gammaglobulina y solo tratamos la hiperplaquetosis, usualmente a los dos meses se normaliza, en ese momento suspendemos la dosis antiagregante de aspirina. Debe recordarse que si el ecocardiograma descarta dilatación/aneurisma al momento de la desaparición de la fiebre, difícilmente aparecerán éstos en estudios posteriores.

Dr. Luis Eduardo Urrutia

Coordinador General de Guardias Hospital "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" Buenos Aires, Argentina

REFERENCIAS

- Urrutia L, Roccatagliata G, Pierini A. Enfermedad de Kawasaki. En: Paganini H, ed. Infectología Pediátrica. Buenos Aires: Interamericana; 2007:285-92.
- Trabajos seleccionados: resúmenes y comentarios. Arch Argent Pediatr. 2012;110(6):534-40.

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