COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.48

Resistencia emergente a la mupirocina en aislados de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un hospital pediátrico terciario en la Argentina

 

Lic. Nicolás M. Vázquez^a, Farm. Paulo Cáceres Guidó^b, Mg. Graciela Fiorilli^c y Dra. Silvia Moreno^a

a. Laboratorio de Farmacología de Activos Vegetales, Centro de Estudios Biomédicos, Biotecnológicos, Ambientales y de Diagnóstico (CEBBAD), CONICET, carreras de Farmacia y Bioquímica. Universidad Maimónides.
b. Grupo de Medicina Integradora. Hospital de Pediatría Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
c. Servicio de Microbiología. Hospital de Pediatría Garrahan. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dra. Silvia Moreno: smorenocontar@gmail.com

Financiamiento: Esta investigación fue financiada por el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET). Beca: Proyectos de Investigación Plurianuales (PIP) 00894 (Dra. Silvia Moreno) y Universidad Maimónides.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 23-3-2018
Aceptado: 30-7-2018

GLOSARIO

CIM: Concentración inhibitoria mínima.
CV: Cristal violeta.
DO: Densidad óptica.
DOc: DO crítica.
SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
SARM-R-MUP: SARM resistente a mupirocina.
SARM-S-MUP: SARM susceptible a mupirocina.

 

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RESUMEN

En América Latina, existen escasos estudios sobre la resistencia a mupirocina y producción de biofilm en Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). En este trabajo, se investigó la resistencia a mupirocina en SARM aislados de pacientes pediátricos con bacteremia y su capacidad para producir biofilm. Se estudió la resistencia a antibióticos por Kirby-Bauer y microdilución en caldo. Se cuantificó el biofilm bacteriano por ensayo de cristal violeta. El 2,3 % (5/217) de los aislados de SARM presentaron un alto nivel de resistencia a mupirocina con una concentración inhibitoria mínima de >512 μ/ml, además de resistencia cruzada con clindamicina, eritromicina, gentamicina y ciprofloxacina. Notablemente, dichos aislados formaron biofilm en un nivel moderado-alto. Este primer reporte en Argentina de aislados clínicos de SARM resistentes a la mupirocina es clave para seguir su evolución en el tiempo a nivel local y en la región de América Latina.

Palabras clave: Staphylococcus aureus; Resistencia a medicamentos; Mupirocina; Biofilm; Pediatría.

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INTRODUCCIÓN

Las infecciones estafilocócicas comunes en los tejidos blandos se asocian también con altas tasas de morbilidad y mortalidad en muchos países del mundo, incluida Argentina.^1,2 En particular, las infecciones asociadas con S. aureus resistente a la meticilina (SARM) ponen en peligro la vida, especialmente, en los huéspedes inmunosuprimidos, cuando la bacteria se propaga desde la piel a los pulmones, al torrente sanguíneo o a otros órganos del cuerpo.² Por esa razón, en los pacientes hospitalizados la descolonización con un agente antimicrobiano tópico, como la mupirocina, se usa comúnmente para evitar la diseminación del SARM.³ Sin embargo, la efectividad de dicho tratamiento se vio disminuida de manera drástica por la aparición de aislados resistentes.⁴ Se han encontrado aislados con bajo o alto nivel de resistencia a la mupirocina, definida según la concentración inhibitoria mínima (CIM) observada (8-256 μ/ml o > 512 |_rg/ml, respectivamente).⁵ Otro factor que contribuye al éxito del S. aureus como patógeno humano en los entornos de atención médica es su capacidad para la formación del biofilm bacteriano, comunidades multicelulares de células adheridas a una superficie, como los dispositivos médicos o los tejidos. Las infecciones recurrentes y crónicas por SARM asociadas con el desarrollo del biofilm tienen un gran impacto en la selección de regímenes terapéuticos.⁶

Existen pocos estudios en Argentina y en América Latina sobre la caracterización del SARM en los pacientes pediátricos.^7,8 Asimismo, mucho menos se sabe sobre la presencia de la resistencia a la mupirocina y la capacidad de formación de biofilm en SARM. El objetivo fue determinar la presencia de SARM resistente a la mupirocina (SARM-R-MUP) y su capacidad de producir biofilm en los pacientes del Hospital de Pediatría Garrahan.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo un estudio descriptivo por análisis de muestras de sangre a través de una conveniente estrategia de muestreo de pacientes con bacteriemia en el período de enero de 2011 a diciembre de 2015. El Hospital Garrahan es un hospital pediátrico líder en Argentina y referencial en la región, que recibe a niños de países limítrofes, como Bolivia, Perú y Paraguay, ubicado en la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. La aprobación ética para este estudio fue determinada por la Junta de Revisión Institucional y el Comité de Ética del Hospital Garrahan (protocolo n.° 868). Se obtuvo una muestra de sangre por paciente y se realizó la identificación de S. aureus en el laboratorio del Servicio de Microbiología del Hospital Garrahan de acuerdo con las especificaciones del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio.⁹ La confirmación de SARM se realizó por la identificación de los perfiles proteicos específicos mediante espectrometría de masas desorción/ionización láser asistida por matriz-tiempo de vuelo (matrix assisted laser desorption ionization time-of-flight; MALDI/TOF, por sus siglas en inglés) (bioMérieux, Francia). La susceptibilidad a los antibióticos de los aislados se realizó mediante el método de difusión en disco para los siguientes antibióticos: oxacilina, cefoxitina, eritromicina, clindamicina, teicoplanina, gentamicina, ciprofloxacina, levofloxacina, quinupristina/dalfopristina, linezolid, minociclina, rifampicina y trimetoprima/sulfametoxazol, según las recomendaciones y la clasificación del European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Las pruebas de sensibilidad fueron confirmadas por VITEK2 (bioMérieux). La susceptibilidad a la mupirocina (Forberton Co. Laboratories) se realizó mediante el método de difusión en discos Kirby-Bauer, y su nivel de resistencia, por determinación de la CIM. Se ensayaron concentraciones finales entre 0,062 y 2,048 |4g/ml a través del método de microdilución en caldo.¹⁰

La detección del biofilm bacteriano se llevó a cabo por la técnica de tinción con cristal violeta (CV) en placas de cultivo de 96 pocillos mediante la determinación de la densidad óptica (DO). La producción de biofilm se calculó considerando una DO crítica (DOc) igual a 0,1, que correspondió a la media aritmética de la absorbancia de los controles negativos más tres veces el desvío estándar.¹¹ La clasificaron fue la siguiente: aislados no productores de biofilm (DO < DOc); productores débiles de biofilm (DOc < DO < 2 DOc); productores moderados de biofilm (2 DOc < DO < 4 DOc) y fuertes productores de biofilm (4 DOc < DO). Los experimentos se informaron como media ± desvió estándar, y la significación estadística (valor de p < 0,05) se realizó utilizando el software InfoStat 2015.

RESULTADOS

Se analizaron 217 aislados clínicos de SARM, en los cuales se detectó un 2,3 % (5/217) de aislados resistentes a la mupirocina mediante la técnica de Kirby-Bauer (Tabla 1). Además de la resistencia a la oxaciclina y a la cefoxitina, los aislados clínicos mostraron resistencias moderadas a la eritromicina, a la clindamicina y a la gentamicina (27,6 %, 25 %, 15,2 %, respectivamente) y un bajo nivel de resistencia a la ciprofloxacina, a la levofloxacina, a la trimetoprima/sulfametoxazol y al linezolid (6,9 %, 1,4 %, 0,5 % y 0,5 %, respectivamente).

Tabla 1. Perfiles de resistencia cruzada de los antibióticos y concentraciones inhibitorias mínimas de la mupirocina de aislados clínicos de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

En la Tabla 1, se resumen los perfiles de resistencia cruzada de los aislados clínicos de SARM-R-MUP denominados SARM GM-36, 42, 43, 134 y 212. Además, se incluyen los valores de CIM de la mupirocina determinados por el método de microdilución en caldo. Todos los aislados clínicos de SARM-R-MUP tuvieron un valor de CIM > 512 μg/ml y mostraron resistencia cruzada con la clindamicina, la eritromicina, la gentamicina y la ciprofloxacina. En comparación, se muestran aislados susceptibles a la mupirocina medidos bajo las mismas condiciones experimentales, los cuales mostraron valores de CIM esperables para bacterias susceptibles al antibiótico (0,12-0,25 μg/ml).

Además, se estudió si los SARM-R-MUP tenían la capacidad de producir biofilm. Los resultados mostraron que todos los aislados de SARM-R-MUP (GM-36, 42, 43, 134 y 212) fueron productores del biofilm (Figura 1). Entre ellos, tres aislados formaron una moderada cantidad de biofilm, mientras que los otros dos fueron fuertes productores. Cuando se analizaron cinco aislados susceptibles a la mupirocina (SARM-S-MUP) que presentaban entre 4 y 9 resistencias a antibióticos (GM-4, 17, 20, 31 y 34), se observó que fueron también capaces de producir el biofilm en un nivel similar a los aislados resistentes a la mupirocina.

Figura 1. Detección de la producción de biofilm en los aislados clínicos de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y resistentes o susceptibles a la mupirocina mediante la tinción por cristal violeta a una absorbancia de 595 nm

La producción del biofilm fue débil, moderada o fuerte considerando una densidad óptica crítica (DOc) = 0,1, ilustrada por líneas de puntos verticales. S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y resistentes o susceptibles a la mupirocina: SARM-RMUP o SARM-S-MUP, respectivamente; DOc: densidad óptica crítica; GM: muestra del Hospital Garrahan.

DISCUSIÓN

En este trabajo se reporta, por primera vez en Argentina, la emergencia de la resistencia a la mupirocina en el SARM, en los pacientes pediátricos. Si bien la incidencia es baja (2,7 %), es importante destacar el alto nivel de resistencia cruzada de la mupirocina con la eritromicina, la clindamicina y la gentamicina. Para complicar aún más la situación, los aislados de SARM-R-MUP fueron capaces de sintetizar biofilm y presentaron de moderados a altos niveles de producción de este.

Otros autores reportaron un alto nivel de resistencias simultáneas de la mupirocina con otros antibióticos asociado con una recolonización más habitual por SARM.^4-12 Por ello, la mupirocina se recomienda como tratamiento de primera línea para el impétigo en los pacientes con un número limitado de lesiones y, sobre todo, teniendo en cuenta los patrones locales de resistencia del SARM según las directrices de 2014 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas.³ En un hospital de niños de EE. UU., se detectó la resistencia a la mupirocina en el 14,7 % de los aislamientos de S. aureus asociados con infecciones recurrentes de la piel y los tejidos blandos, tasa que fue más alta que la determinada en otros estudios comunitarios de niños (1,8 %).⁴ En los pacientes ambulatorios con afecciones dermatológicas en EE. UU., se detectó la resistencia a la mupirocina en S. aureus asociada con dermatitis atópica, epidermólisis bullosa e inmunosupresión como factores de riesgo adicionales, con una incidencia del 19,3 % al 31,3 %.⁵

Es bien conocido que, en los pacientes con sepsis, el uso de los dispositivos médicos, como los catéteres venosos centrales, es común y puede favorecer el crecimiento del biofilm bacteriano. Nuestros resultados mostraron que todos los aislados de SARM-R-MUP eran productores de biofilm. Con respecto a la posible correlación entre la resistencia a la mupirocina en los aislados de SARM y su capacidad para formar el biofilm, otros autores reportaron cepas de SARM-R-MUP aisladas a través de hisopados de heridas infectadas tomados posoperación, que eran productoras de biofilm.¹² Se ha sugerido que la formación de biofilm puede jugar un papel en la resistencia a la mupirocina entre las poblaciones de pacientes hospitalizados en general.^11,12

CONCLUSIÓN

La presencia de aislados clínicos de SARM-R-MUP con capacidad para producir el biofilm en los pacientes hospitalizados dificulta los protocolos de descolonización y puede ser responsable de infecciones crónicas o persistentes, puesto que estos son capaces de sobrevivir en ambientes hostiles dentro del huésped. Por lo tanto, la emergencia de la resistencia a la mupirocina en los aislados de SARM en Argentina es un problema creciente que exige un monitoreo a futuro para seguir su evolución en el tiempo.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a la Dra. Claudia Hernández, Jefa del Servicio de Microbiología del Hospital Pediátrico Garrahan, por proporcionar las cepas clínicas de SARM.

REFERENCIAS

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