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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075On-line version ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.117 no.1 Buenos Aires Feb. 2019

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e14 

ACTUALIZACIÓN

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e14

Recomendaciones para el manejo del shock séptico en niños durante la primera hora (primera parte)

 

Dr. Guillermo Kohn Loncaricaa, Dra. Ana Fustiñanaa y Dr. Roberto Jaborniskyb

a. Unidad de Emergencias, Hospital "Prof. Dr. J. P. Garrahan", Buenos Aires, Argentina.
b. Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina.

Correspondencia: Dr. Guillermo Kohn Loncarica: gkohnloncarica@gmail.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 18-11-2017
Aceptado: 4-6-2018

GLOSARIO

GPC: guías de práctica clínica.
GPI: guía de práctica institucional.
UCI: unidades de cuidados intensivos.


RESUMEN

En los últimos dos años, diferentes entidades han actualizado las guías de práctica clínica para el soporte hemodinámico en el shock séptico pediátrico. Estudios en adultos han cuestionado el manejo inicial de la sepsis siguiendo protocolos basados en lograr diversas metas. Sin embargo, en niños, la utilidad de estos protocolos ha sido demostrada. Las posibilidades de cumplir las guías pueden diferir entre pacientes e instituciones, por lo que es necesario actualizar los aspectos generales de atención inicial del niño con sepsis. Se propone analizar el cambio de paradigma de "guía de práctica individual", universal para todos, hacia uno de "práctica institucional" y evaluar los factores por mejorar en cada institución. Se divide el manuscrito en dos secciones. La primera analiza los paquetes para la detección temprana de la entidad. La segunda aborda el tratamiento, la estabilización, la referencia y el análisis de procesos.

Palabras clave: Paquetes de atención al paciente; Shock séptico; Pediatría; Sepsis.


 

INTRODUCCIÓN

La sepsis es una de las principales causas de mortalidad en los niños de todo el mundo y, por lo tanto, de alta prioridad para la salud pública.1-4 Es provocada por una respuesta inmune inadecuada a una infección y se caracteriza por una falla de distintos sistemas, lo cual representa una importante amenaza a la vida.5

La Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2017 aprobó la Resolución 70.7, que instaba a los Gobiernos del mundo a fortalecer las políticas y procesos relacionados con la sepsis, y les recomendaba reforzar la capacitación de los trabajadores de la salud para reconocerla y tratarla eficazmente.6

En este sentido, instituciones y sociedades científicas nacionales e internacionales han elaborado numerosas guías de práctica clínica (GPC) para el manejo de la sepsis en pediatría.7-17 Estas se han basado en el uso de protocolos guiados por metas clínicas y tratamientos tempranos sensibles al tiempo de aplicación. A pesar de las críticas a esta estrategia en trabajos en adultos, los estudios pediátricos demostraron la importancia de su aplicación a la hora de abordar esta entidad.18-23

Sin embargo, el uso "estricto y similar" de las GPC en todos los pacientes y en todas las instituciones no siempre logró alcanzar los mismos resultados. Probablemente, debido al incumplimiento de conceptos actuales sobre la gestión de procesos sin involucrar a quienes tomaban las decisiones al lado del paciente.24-27 Así, surge la necesidad de cambio del paradigma de GPC universalmente aplicable, sin importar el contexto y dirigida a decisiones individuales. La nueva propuesta es un abordaje basado en los procesos institucionales de cada centro con la participación de todos los intervinientes en la atención.17

El objetivo del presente trabajo es revisar los conceptos en el manejo del shock séptico en pediatría acorde a las GPC publicadas en los últimos dos años14-17 e intentar, principalmente, sensibilizar a los equipos de salud para elaborar guías institucionales con paquetes de medidas tendientes a mejorar la calidad de atención de los niños con sepsis.

Debido a la extensión e importancia del tema, se ha preferido dividirlo en dos publicaciones. La primera propone el diseño de "paquetes de medidas para cuidados de los pacientes" y analiza el paquete de detección precoz de la entidad. La segunda parte aborda el tratamiento, la estabilización, la referencia óptima y la evaluación de los procesos de atención del shock séptico pediátrico.

LA IMPORTANCIA DE DISPONER Y UTILIZAR LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA NIÑOS CON SEPSIS

Los procesos de atención de los pacientes implican interacciones entre personas, por lo tanto, la implementación de mejoras debe necesariamente involucrarlas.

La Campaña Sobrevivir a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign -SSC-: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock) recomienda la implementación de cambios en los procesos y el cumplimiento de paquetes de medidas.15 El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (American College of Critical Care Medicine, ACCM), además, señala la necesidad de cambiar desde un paradigma de atención del shock séptico pediátrico basado en una GPC individual, centrada en el médico tratante y de igual uso en todos los contextos hacia uno de guía de práctica institucional (GPI) acorde a las capacidades de cada centro.17

En su confección, es pertinente la participación del equipo de salud en su totalidad (emergencias, internación, cuidados críticos, farmacia, laboratorio, hemoterapia, profesionales del nivel prehospitalario y de atención primaria de la salud, etc.) para coordinar un diagnóstico y tratamiento sensible al tiempo. La GPI debería establecer los puntos de detección temprana y diseñar los mecanismos institucionales disparadores de un tratamiento precoz y eficiente, la estabilización, la eventual trasferencia a otra institución y la evaluación del cumplimiento de los procesos.17,25-28

Un ejemplo de la necesidad de este cambio es el uso de fluidos. En establecimientos de alta complejidad, el insuficiente aporte de fluidos puede resultar en una mayor mortalidad y un mayor tiempo de estadía hospitalaria de niños con sepsis.21,24-27 Sin embargo, en aquellos con baja complejidad (sin asistencia respiratoria, bombas de infusión o posibilidad de monitoreo hemodinámico), los resultados pueden ser diferentes. El uso de fluidos en niños con dengue en la primera hora demostró 100 % de supervivencia; sin embargo, en niños con malaria o anemia grave, esto podría ser deletéreo.29,30

Un obstáculo a la aplicación de GPC es el escaso grado de adherencia en la mayoría de los entornos hospitalarios. Alcanzar el cumplimiento del 100 % de estas intervenciones requiere un número de interacciones humanas cuyas falencias deben ser detectadas y corregidas. Así, una vez establecidas las GPI, es deseable la conformación de medidas diagnóstico-terapéuticas llamadas "paquetes de medidas de cuidados del paciente" (patient care bundles) para un mejor abordaje y control de los procesos establecidos.17,25-28

El concepto fue introducido en 2001 por el Instituto para el Mejoramiento de la Salud (Institute of Health Care Improvements, IHI) para mejorar la calidad y reducir las variaciones en la atención de pacientes críticos. Estos contienen entre tres y cinco prácticas basadas en la evidencia y relacionadas con un proceso asistencial que deben ser realizadas de forma colectiva para lograr un resultado sinérgico que mejore la atención.31 En otras entidades nosológicas, su implementación ha sido efectiva como estrategia para mejorar los resultados cuando se compararon con la atención habitual.32-34 En pediatría, Han y cols. observaron que la implementación de los paquetes de medidas en el manejo del shock séptico se asociaba con mejores resultados.35

El grupo de expertos del ACCM propone establecer cuatro "paquetes de medidas" (detección temprana, reanimación inmediata y sensible en el tiempo, estabilización con adecuado monitoreo y una continua medición de los procesos y correcciones de lo realizado) (Figura 1).17


Figura 1. Paquetes de medidas del shock séptico en pediatría y sus elementos para el reconocimiento, la reanimación, la estabilización, la referencia v la medición de los vrocesos
TA: tensión arterial; SatO2vcs: saturación de oxígeno en vena cava superior; SatO2vci: saturación de oxígeno en vena cava inferior; SatO2ad: saturación de oxígeno en aurícula derecha; ARM: asistencia respiratoria mecánica; PAM: presión arterial media; PVC: presión venosa central; UCI: unidades de cuidados intensivos. 1 Paquetes de medidas sugeridas por el ACCM;172 Proceso sugerido por el NICE;143 Extraído del “código sepsis”;36-38 4 Paquetes de medidas sugeridos por Han y cols.35

El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) no sugiere paquetes de medidas, pero enfatiza que, en determinado momento de la atención del shock séptico, deben intervenir profesionales entrenados (emergentólogos, intensivistas o internistas pediátricos con experiencia), sobre todo, si el paciente no responde al tratamiento en la primera hora.14 Uno de los principales motivos de fracaso en la atención del shock séptico es la derivación tardía a sitios de mayor complejidad y/o la consulta con especialistas en el tema. Por eso, se sugiere agregar el paquete de referencia o derivación oportuna (Figura 1). Este, llamado "código sepsis", se basa en la metodología de los equipos de respuesta rápida con entrenamiento en la atención de pacientes críticos, que facilita el rápido abordaje y la referencia oportuna a sitios de mayor complejidad.36-38

Es decir, basándose en las GPI desarrolladas entre los distintos actores del proceso de atención, se sugiere diseñar paquetes de medidas que garanticen la pesquisa de la entidad, optimicen un adecuado tratamiento de los niños con sospecha o confirmación de shock séptico y la referencia a otro servicio en caso de necesidad, lo que permite la evaluación de los procesos para una mejora continua.15,17 En la Tabla 1, se sintetizan, en forma comparativa, los principales aspectos incluidos en los paquetes de medidas.14,15,17

Tabla 1. Comparación de las principales medidas sugeridas en los consensos analizados

a NICE: National Institute for Health and Care Excellence;14b Guías de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis (Internacional);15c ACCM: American College of Critical Care Medicine;17 PALS: Pediatric Advance Life Support - American Heart Association, EE. UU.–; PEWS: Paediatric Early Warning Score (puntaje pediátrico de alarma temprana); POPS: Paediatric Observation Priority Score (puntaje pediátrico de prioridad de observación); • d Seis pasos de la sepsis pediátrica;66e Herramienta de gatillo/identificación del shock séptico.17

PAQUETE DE RECONOCIMIENTO

La detección precoz del shock séptico es fundamental para desencadenar un tratamiento óptimo sensible al tiempo. Para ello, se necesitan criterios clínicos acordes a las definiciones actuales.

La terminología del shock séptico fue modificada y complejizada a lo largo de los años. En 1991, se establecieron las primeras definiciones basadas en paradigmas de esa época.39 Aceptando sus limitaciones, en 2001, se realizó una nueva conferencia de consenso que aumentó los criterios diagnósticos.40 Siguiendo esta línea, en 2005, se publicaron las conclusiones de la conferencia de consenso internacional sobre las definiciones de sepsis en pediatría.41

Sin embargo, diferentes trabajos señalaron que los pacientes fuera de las unidades de cuidados intensivos (UCI) experimentaban retrasos en la detección temprana y, por lo tanto, en su tratamiento y transferencia hacia ellas.42-45 Weiss y cols., observaron una adhesión moderada al uso de las definiciones del consenso en un estudio que abarcó a pacientes de 26 países.46

Así, surge la necesidad de simplificar los criterios de detección de la sepsis.47,48 Las nuevas definiciones sugieren solamente el uso de los términos "sepsis" y "shock séptico".5 A diferencia de lo ocurrido en adultos, en pediatría, todavía no se publicaron nuevos criterios, aunque algunos autores han sugerido definir la sepsis como una infección más taquicardia y taquipnea, y el shock séptico como una sepsis más signos de hipoperfusión.49,50

Angus y cols., señalan que la utilización de criterios clínicos con puntos de corte precisos y estrictos podría ser ineficiente al abordar entidades evolutivas, dinámicas y con límites imprecisos, como el shock séptico.51 Se debe tener en cuenta la aparición de signos y síntomas no suficientemente claros en la primera observación para detectarlo de manera temprana. La simplificación de los criterios de diagnóstico permitió una pronta identificación y mejor supervivencia en pacientes con shock séptico.18-20,30,52

La fiebre, la taquicardia y la vasodilatación son comunes en niños con infecciones benignas.17 Al ser los signos y síntomas de la sepsis inespecíficos, el NICE recomienda preguntarse si puede tratarse de sepsis en situaciones como las siguientes: el niño se "siente muy mal"; la familia o sus cuidadores expresan preocupación; ocurren cambios de la conducta habitual, irritabilidad y/o llanto inapropiado; en consultas realizadas por medios electrónicos; en pacientes de riesgo (sobre todo, menores de 1 año y aquellos inmunocomprometidos -tratados con quimioterapia, corticoides o inmunosupresores y diabéticos, esplenectomizados y con enfermedad de células falciformes-).14 Inicialmente, puede no existir un compromiso hemodinámico, pero sí taquipnea por compromiso pulmonar, oliguria por compromiso renal sin hipoperfusión, etc.17 Esto podría aumentar el número de pacientes evaluados, pero su costo económico y en mortalidad resultaría menor que el no detectar una sepsis tempranamente.14

Si a lo anterior se agregan signos de hipoperfusión tisular (pulsos periféricos disminuidos o muy amplios, relleno capilar enlentecido -> 2-3 segundos- o muy rápido -flash capilar-, extremidades frías, moteadas o calientes y vasodilatadas, disminución del ritmo diurético -< 1 ml/kg/h-, alteraciones del sensorio-somnolencia, confusión, letargo, etc.), se debe pensar en un shock séptico con un riesgo de mortalidad mayor que la sepsis.14-17,30,52

La hipotensión no es necesaria para el diagnóstico clínico de shock séptico, aunque su presencia en un niño con sospecha clínica de infección es confirmatoria.8

En el niño, hay una primera etapa de taquicardia sin hipotensión arterial (shock compensado). Cuando los mecanismos de compensación no sostienen una presión arterial normal, hay taquicardia e hipotensión arterial (shock descompensado).53

Carcillo y cols. reportaron que, en niños con shock compensado, la mortalidad era del 5-7 % vs. 30 % en el shock descompensado. Además, observaron que la mortalidad de los pacientes con taquicardia era de 3 % y ascendía al 4,4 % si, además, asociaban hipotensión arterial, 7,5 % con relleno capilar > 3 segundos y 27 % con relleno capilar prolongado asociado a hipotensión. Si estos parámetros eran normalizados en la atención, existía una reducción del 40 % en la mortalidad.54

En los niños, el shock séptico se asocia, generalmente, con hipovolemia profunda con buena respuesta a la administración de fluidos.8 Aquellos que no responden presentan patrones hemodinámicos variables que necesitan ser identificados clínicamente. El más frecuente es un patrón de bajo gasto cardíaco y resistencia periférica alta (shock frío). Se expresa clínicamente como piel fría y moteada, relleno capilar lento, pulsos débiles por una pequeña diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica, y, a veces, caída de la presión arterial, que puede llevar a una disfunción multiorgánica.

En un porcentaje menor, se presenta con gasto cardíaco alto y resistencia periférica baja (shock caliente). Se caracteriza por vasodilatación, piel caliente y enrojecida, pulsos saltones por diferencia elevada entre la presión arterial sistólica y la diastólica, y acortamiento en el tiempo de llenado capilar.55

En los adolescentes, puede presentarse como el perfil hemodinámico de los adultos (vasodilatación por parálisis vasomotora). Cuando la función miocárdica está comprometida, el gasto cardíaco es mantenido a través de la dilatación ventricular y la taquicardia. La imposibilidad de llevar adelante dicha dilatación o de presentar taquicardia se ha asociado con un peor pronóstico.56

Los modelos de presentación clínica del shock séptico se asocian a distintas entidades. En los niños con shock séptico adquirido en la comunidad, predominaría el shock frío, mientras que, en aquellos con shock séptico adquirido en los hospitales, sobre todo, en aquellos con infecciones asociadas al catéter venoso central, prevalecería el shock caliente.57,58

A pesar de esta conceptualización histórica (frío/caliente), dos tercios de los niños pueden presentarse con perfiles hemodinámicos diferentes a lo señalado por el examen clínico.59 Más aun, los pacientes pueden alternar de una presentación a la otra durante el tratamiento.55

La determinación de marcadores de laboratorio (ácido láctico y troponina) no tienen la misma evidencia en el shock séptico pediátrico que en el adulto. Las GPC revisadas aún no recomiendan su utilización en los niños.14,16,17

El NICE señala que ningún signo o síntoma por sí solo es suficiente para hacer un diagnóstico de sepsis o predecir el resultado del paciente.14 Utilizados en forma aislada, pueden sobre- o subevaluar su gravedad.17 Además, existe amplia variación entre los umbrales informados por diferentes estudios para cualquier signo o síntoma.14

El Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS) proporciona rangos separados de frecuencia respiratoria para recién nacidos de hasta seis semanas y para bebés de entre siete semanas y un año de edad, y no proporciona rangos para adolescentes mayores de 16 años. La OMS solo proporciona rangos para niños de entre dos meses y cinco años de edad (Tabla 2).

Tabla 2. Umbrales normales de frecuencia respiratoria (en respiraciones por minuto) acordes a distintos programas

El Pediatric Advance Life support (PALS) y el European Pediatric Life Support (EPLS) proporcionan múltiples rangos y aquellos para niños despiertos están tabulados. Asimismo, proporcionan intervalos separados para bebés de hasta tres meses y para los de entre tres meses y dos años de edad.

El PHTLS proporciona rangos separados de frecuencia cardiaca para bebés de hasta seis semanas y para aquellos de entre siete semanas y un año de vida, y no proporciona rangos para adolescentes mayores de 16 años (Tabla 3).

Tabla 3. Umbrales normales de frecuencia cardíaca (en latidos por minuto) acordes a distintos programas

El ACCM sugiere signos vitales y rangos de acuerdo con el PALS y la herramienta de gatillo/detección del shock séptico de la Academia Americana de Pediatría. Considera "de riesgo" valores de frecuencia cardíaca > 205 para niños de entre 0 y 3 meses de vida. Divide grupos etarios de 10 a 13 años y > 13 años. Los signos de riesgo son frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto en ambos grupos y la frecuencia respiratoria > 30 por minuto entre 10 y 13 años, y 16 en > 13 años (Tabla 4).

Tabla 4. Signos de riesgo acordes a diferentes consensos

El monitoreo de múltiples variables o monitoreo multimodal (clínico, laboratorio, invasivo, no invasivo, etc.) optimiza la determinación del estado hemodinámico subyacente.14-17,59

EN RESUMEN

Todos los integrantes del equipo de salud en contacto con pacientes pediátricos deberían estar entrenados en los puntos básicos para la detección de la sepsis (Tabla 5).

Tabla 5. Reconocimiento clínico del paciente con sepsis y shock séptico

En los servicios de emergencias o salas de internación, fuera de las UCI, donde se realiza, generalmente, el proceso de categorización rápida (triaje), se deberían utilizar herramientas que, al reconocer como "positivo" al paciente, dispararan acciones tendientes a su tratamiento (por ejemplo: Paediatric Sepsis Six -PSS- o seis pasos de la sepsis pediátrica, Paediatric Early Warning Score -PEWS-, Paediatric Observation Priority Score -POPS-, etc)14,17,60-63

Dos recientes trabajos adaptaron el puntaje de rápida evaluación secuencial de fallas de órganos (quick Sequential Organ Failure Assessment; qSOFA, por su siglas en inglés) sugerido por la Sepsis-3 a valores pediátricos y lo compararon con otros puntajes utilizados en UCI pediátricas. Aunque, en la evaluación secuencial de fallas de órganos pediátricos (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment; pSOFA, por su siglas en inglés), mostró una excelente capacidad de discriminación para la mortalidad intrahospitalaria, los consensos aún no lo han recomendado5,64,65 y, posiblemente, no sea simple implementarlo en los servicios de urgencias.

En las UCI pediátricas, además de los criterios básicos, los hallazgos del monitoreo multimodal pueden contribuir a una mejor detección del estado hemodinámico.59

El paquete inicial de reconocimiento debería contener lo siguiente:

1) Una herramienta de activación con criterios clínicos (lista de chequeo, PSS, etc.) e identificación de poblaciones de riesgo (inmunocomprometidos, trasplantados, etc.).

2) Una evaluación clínica dentro de los 15 minutos para cualquier paciente identificado como positivo por la herramienta de activación.

3) Una activación del tratamiento en los primeros 15 minutos.

En la Figura 2, se ejemplifican estas medidas según los "seis pasos de la sepsis pediátrica".66 Medir la adhesión servirá para evaluar el desempeño de los equipos institucionales.


Figura 2. Seis pasos de la sepsis pediátrica (adaptado y traducido del UK Sepsis Trust Paediatric Group)
PALS: soporte de vida avanzado pediátrico; GB: glóbulos blancos; PCR: proteína C reactiva.

CONCLUSIÓN

La sepsis y el shock séptico representan uno de los principales problemas para la salud pública mundial. El trabajo en equipo y la utilización de paquetes de medidas diagnósticas y terapéuticas mejoran la gestión de la sepsis y miden el desempeño. Cada institución debería disponer de un paquete de medidas de "reconocimiento" con herramientas propias destinadas a identificar precozmente a niños en shock.

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