ACTUALIZACIÓN

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e24

Recomendaciones para el manejo del shock séptico en niños durante la primera hora (segunda parte)

 

Dr. Guillermo Kohn Loncarica^a, Dra. Ana Fustiñana^ay Dr. Roberto Jabornisky^b

a. Unidad de Emergencias, Hospital "Prof. Dr. J. P. Garrahan", Buenos Aires, Argentina.
b. Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina.

Correspondencia: Dr. Guillermo Kohn Loncarica: gkohnloncarica@gmail.com.

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 18-11-2017
Aceptado: 4-6-2018

GLOSARIO

AVp: accesos vasculares periféricos. CVC: catéteres venosos centrales.
FC: frecuencia cardíaca.
IE: intubación endotraqueal.
IS: índice de shock.
PAS: presión arterial sistólica.
PPA: presión de perfusión abdominal.
PPT: presión de perfusión tisular.
UCI: unidades de cuidados intensivos.

 

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RESUMEN

En 2016, la Campaña Sobrevivir a la Sepsis y el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia del Reino Unido (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) elaboraron guías de práctica clínica para el manejo del shock séptico pediátrico. En 2017, el Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (ACCM) actualizó sus recomendaciones para el soporte hemodinámico del shock en niños. El reconocimiento de la entidad es esencial, así como un tratamiento óptimo sensible al tiempo de aplicación. La consulta adecuada con un especialista en pediatría y/o la referencia en tiempo y forma a una unidad de mayor complejidad también son esenciales para un resultado adecuado en el manejo de la entidad. Se analizan los paquetes de medidas intervinientes en el manejo de pacientes, fundamentales para mejorar su calidad de atención.

Palabras clave: Paquetes de atención al paciente; Shock séptico; Pediatría; Sepsis.

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INTRODUCCIÓN

La sepsis y el shock séptico se caracterizan por la incapacidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas celulares.

Existe una "falla energética aguda" por insuficiente producción de adenosín-trifosfato.^1,2 Los mecanismos fisiopatológicos responsables son diversos, y el principal es la hipoperfusión tisular.

Siguiendo la actualización del diagnóstico y tratamiento del shock séptico, se describen, a continuación, los paquetes de medidas de reanimación, estabilización, referencia y medición de resultados en el manejo de la entidad en los servicios de urgencias antes de su ingreso a unidades de cuidados intensivos (UCI) pediátricas.

PAQUETE DE REANIMACIÓN

Generalidades

La reanimación está dirigida, prioritariamente, a corregir las alteraciones hemodinámicas y metabólicas. Esto implica mejorar la entrega de oxígeno (DO₂) a los tejidos y disminuir su demanda. La DO₂ depende del contenido arterial de oxígeno (CaO₂) y del volumen minuto cardíaco (VM): DO₂ = CaO₂ x VM. El CaO₂ depende de la hemoglobina y de la saturación de oxígeno (SatO₂), y el VM, del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca (FC). El gasto cardíaco está determinado por la precarga, la contractilidad miocárdica y la poscarga. Analizando estas variables, se pueden comprender los objetivos del tratamiento.^1-3

Recientemente, diversas entidades actualizaron las guías de práctica clínica para el soporte hemodinámico del shock séptico en pediatría. A diferencia de los recientes trabajos en adultos que cuestionan el tratamiento guiado por metas, en pediatría, continúan sugeriéndolo.^1,4,5

El manejo de la entidad comienza en el sitio de reconocimiento (centro de atención primaria de la salud, Servicio de Urgencias, Servicio de Internación y/o UCI). Por ello, es deseable la realización y publicación de guías de práctica clínica del shock séptico acordes al nivel de los efectores del sistema de salud similar a las del síndrome bronquial obstructivo.^6,7 Aquel paciente que se encuentre en un sitio prehospitalario donde no pueda realizarse el tratamiento inicial básico debe ser transportado en forma segura hacia un centro hospitalario inmediatamente luego del diagnóstico del shock séptico.⁴

Metas de tratamiento

Dependerán de la disponibilidad o no de monitoreo invasivo. No es un justificativo retrasar el tratamiento por carecer de alguno de ellos. Se describen metas clínicas, hemodinámicas y de oxigenación.

Metas clínicas:^1-5,8

• Normalizar la FC para la edad.

• Normalizar los pulsos distales y centrales.

• Normalizar el relleno capilar.

• Normalizar la temperatura de la piel.

• Normalizar el sensorio.

• Optimizar el flujo urinario (> 1 ml/kg/h). Alcanzar estas metas utilizando tratamientos escalonados redujo 40 % la mortalidad por shock séptico pediátrico.⁹

Metas hemodinámicas

• Normalizar la presión de perfusión tisular (PPT)/presión de perfusión abdominal (PPA).

• Mejorar el índice de shock (IS).

La PPT y la PPA, indicadores globales del flujo sanguíneo, son prioritariamente medidas en las UCI. Representan la diferencia entre la presión arterial media y la presión venosa central o la presión intraabdominal, respectivamente. La meta es mantenerlas en valores normales para la edad (Tabla 1).^10,11

Tabla 1. Umbrales de frecuencia cardíaca y presión de perfusión tisular/abdominal para la edad

En el área de emergencias, resulta más práctico utilizar el IS [IS= FC/presión arterial sistólica (PAS)]. La meta es disminuir el IS, bajando la FC y subiendo la PAS.^12,13

Metas de oxigenación

• Obtener una saturación de oxígeno en la vena cava superior (SatO_2vc) > 70 %.¹⁴ La medición de la saturación de oxígeno en la vena cava inferior (SatO_2vci) o en la aurícula derecha (SatO_2ad) también es válida.¹⁵ Constituye un indicador de oxigenación

tisular global equivalente a la saturación venosa mixta (SatO_2vm).¹⁶ Pueden utilizarse para su medición muestras aisladas de catéteres venosos centrales (CVC) o de catéteres implantables o semiimplantables. Alcanzar esta meta reduce la mortalidad respecto a los grupos donde se priorizó normalizar únicamente la PAS.^17,18

Tratamiento (Figura 1)

Figura 1. Algoritmo del manejo del shock séptico. Adaptado y traducido del Consenso 2017 del Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos*
* Se sugiere que cada institución tenga un algoritmo de diagnóstico, control clínico antes de los 15 min en cada paciente en que dá positivo el screening y comienzo de la reanimación antes de los 15 min.
** Excepto pacientes con cardiopatías congénitas con lesiones con mezcla.
PALS: Pediatric Advance Life Support; O₂: oxígeno; PAM: presión arterial media; PVC: presión venosa central; SO_2vc: saturación venosa central de oxígeno; IC: índice cardíaco; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; PICCO: medición del gasto cardíaco por análisis del contorno de la onda de pulso (por las siglas en inglés de Pulse Induced Contour Cardiac Output); IRVS: índice de resistencia vascular sistémica.

La organización del equipo tratante es esencial, con un coordinador a cargo y roles definidos de los demás integrantes, acorde al recurso humano disponible. Los roles sugeridos son los siguientes: 1) vía aérea; 2) accesos vasculares periféricos (AVp) y administración de fluidos; 3) preparación e infusión de fármacos; 4) obtención de estudios de laboratorio; 5) registro de las acciones (tiempos y cumplimiento de las medidas), y 6) contención e información a la familia.

Las metas iniciales, básicas y universales incluyen obtener lo siguiente:

• Una vía aérea permeable, con adecuada oxigenación y ventilación.

• Una adecuada perfusión.

• Una FC en valores normales para la edad.

Las acciones son las siguientes:

• Reconocer alteraciones del sensorio y de la perfusión.

• Mantener la vía aérea permeable y evaluar la necesidad de intubación endotraqueal (IE).

• Administrar O₂ (ya sea por máscara, cánula de alto flujo o ventilación mecánica).

• Establecer, al menos, 2 AVp (o habilitar los catéteres implantables o semiimplantables ya presentes, o la vía intraósea).

• Iniciar el monitoreo hemodinámico no invasivo: determinación seriada de la presión arterial, oximetría de pulso, electrocardiograma continuo, temperatura, flujo urinario.

• Determinar la glucemia y la calcemia.

Asegurada la permeabilidad de la vía aérea y la presencia de respiración y de circulación espontáneas, se debe administrar O₂ suplementario a través de máscaras con reservorio o de cánula de alto flujo para evitar la hipoxia, pero también la hiperoxia (SatO₂ 100 %).¹¹⁹

La IE se realizará si existe aumento del trabajo respiratorio, insuficiencia cardiopulmonar progresiva (con bradicardia, bradipnea e hipotensión) o un puntaje de Glasgow < 8. En lo posible, se debe asegurar previamente una adecuada precarga con fluidos y/o administrar inotrópicos debido a la frecuente presencia de hipovolemia relativa/absoluta y/o disfunción miocárdica. Asimismo, las drogas utilizadas para facilitar la IE pueden acentuar el problema hemodinámico.¹

La Sociedad Latinoamericana de Emergencia Pediátrica (SLEPE) realizó un estudio en el que los resultados preliminares revelaron que el 47 % de los médicos en los servicios de urgencias decidían realizar una IE en los niños con shock séptico aun en ausencia de insuficiencia respiratoria.²⁰

Se sugieren los AVp para conseguir las metas iniciales. De no obtenerse uno luego de 5 minutos, se debe colocar una vía intraósea (segura, fácil de colocar, permite administrar cualquier fármaco y fluido, y extraer muestras para laboratorio).²¹ El uso de ultrasonido puede facilitar la colocación de un CVC, pero requiere destreza, equipamiento y tiempo.^22,23

Se deben tomar muestras para el análisis de laboratorio (calcemia, glucemia, hemograma, función hepática y renal, ácido láctico, coagulograma, ionograma y estado ácido base) para corregir las alteraciones e identificar el compromiso multisistémico.^1,4 Es deseable obtener cultivos, aunque esto no debe demorar la administración de antibióticos.^1,4

El monitoreo no invasivo incluye la medición de la frecuencia respiratoria, FC, presión arterial, IS, SatO₂, flujo urinario, temperatura rectal y/o axilar. Todas ellas deben ser registradas frecuentemente en una planilla.

Luego, se debe realizar lo siguiente:

• Iniciar bolos de cristaloides a razón de 20 ml/kg hasta 40-60 ml/kg en 30 minutos. Controlar los signos de sobrecarga de volumen luego de cada bolo (hepatomegalia, aparición de rales pulmonares, tos y tercer ruido cardíaco).

• Corregir hipoglucemia e hipocalcemia.

• Administrar antibióticos.

• Iniciar y titular drogas vasoactivas por AVp o intraóseas (si no se dispone de un CVC).

La reanimación con fluidos en "bolo", utilizando jeringas de 20 o 60 ml, se inicia inmediatamente luego de conseguir un acceso vascular. Se prefiere esta técnica en lugar del "libre goteo" y/o las bombas de infusión, que no siempre alcanzan el volumen necesario en el tiempo adecuado. Luego de cada bolo, debe pesquisarse la aparición de los signos de sobrecarga de volumen arriba señalados.

Si se revierten los signos de shock o aparecen signos de sobrecarga, debe interrumpirse el aporte de fluidos. Si sucede esto último o se alcanzan los 40-60 ml/kg sin mejoría, debe iniciarse la infusión de drogas vasoactivas por AVp o intraóseas si no se dispone de un CVC. Los requerimientos de reanimación volumétrica pueden ser 0 ml/kg si aparecen rales pulmonares o hepatomegalia, aunque, por lo general, son 4060 ml/kg inicialmente.²⁴

Los volúmenes infundidos y el tiempo de administración deben ser controlados y registrados de modo estricto.

Las soluciones cristaloides son los fluidos de primera elección por su bajo costo y alta disponibilidad, aunque tienen una mayor incidencia de trastornos electrolíticos, lesión renal aguda, y utilizan mayores volúmenes que las soluciones coloides.^25-27

Las soluciones balanceadas (soluciones cristaloides con menor contenido de cloro) son una opción, aunque no hay trabajos que señalen su superioridad sobre los cristaloides tradicionales.^28-30

Los coloides expanden rápidamente el espacio intravascular y permanecen mayor tiempo en él, pero son costosos, provocan alteraciones en la coagulación, disminuyen el calcio iónico con efecto inotrópico negativo, y no hay evidencia que señale su superioridad sobre los cristaloides.

Los niños con cardiopatías complejas, insuficiencia cardíaca previa o riesgo de miocardiopatía (desnutridos, con antecedentes de miocarditis, pacientes oncológicos que recibieron o reciben antraciclínicos) deben iniciar un aporte de fluidos a razón de 5-10 ml/kg en no menos de 20 minutos pesquisando frecuentemente los signos de sobrecarga.^1,3

Los edemas periféricos, propios de la lesión capilar del shock séptico, no siempre son sinónimo de hipervolemia ni contraindican el aporte de fluidos.²

Si bien algunos autores proponen una estrategia restringida de administración de fluidos, sobre todo, en lugares de baja complejidad,³¹ se sugiere una estrategia inicial "adecuada" y controlar al paciente luego de cada bolo.^1,4,32,33

Las guías de práctica clínica sugieren alcanzar las metas de administración de fluidos en los primeros 15 minutos, cuestión que, en la práctica, es difícil de lograr. El 56 % de los encuestados por la SLEPE refieren lograr la administración de los fluidos entre los 30 y los 60 minutos, y el 37 %, en menos de 30 minutos.²⁰ Sankar y cols. observaron que la utilización de bolos en menos de 10 minutos presentaba mayores riesgos de necesitar IE que administrarlos en 15-20 minutos.³⁴ Se sugiere un tiempo límite de 30 minutos como meta más razonable.

La administración de antibióticos antes de la primera hora mejora la evolución y reduce la mortalidad del shock séptico.^35-39 Los esquemas empíricos iniciales tendrán en cuenta el foco infeccioso y deberán ser adecuados a las 48 o 72 horas de inicio con los resultados de los cultivos correspondientes. La elección del antibiótico se debe basar en la presunción del agente infeccioso más probable, el tipo de huésped, la edad, la adquisición extra- o intrahospitalaria y la epidemiología institucional, y se debe optar siempre por el de menor toxicidad y costo.

Las alteraciones metabólicas pueden empeorar el cuadro. La falta de glucosa intracelular profundiza la falla energética. Una brecha aniónica > 16 mEq/L sugiere glucopenia. Para prevenirla y mejorar el aporte de glucosa, se sugiere el uso de soluciones dextrosadas al 10 %, con flujos de 4-6 mg/kg/min para mantener la glucemia entre 80 y 150 mg/dl.¹⁵ La hiperglucemia también es perjudicial. Los niveles de glucemia > 178 mg/dl duplican la posibilidad de defunción en niños con shock séptico.⁴⁰ En caso de glucemias > 150 mg/dl, se debe indicar insulina.¹

La hipocalcemia se corregirá según sus normas habituales, debido a los efectos del calcio sobre el inotropismo.¹

No debe administrarse bicarbonato en pacientes con shock séptico y pH > 7,15, ya que se asocia con sobrecarga de sodio, sobrecarga de volumen, aumento del lactato sérico y de la presión parcial de dióxido de carbono y disminución del calcio iónico.^41,42

Luego se indican las drogas vasoactivas. La imposibilidad de colocar un CVC, mayormente, por inexperiencia del operador, es una barrera para la administración temprana de las drogas.⁴³ Su infusión por AVp ha sido validada por los autores de este y otros trabajos. Los escasos efectos colaterales reportados, en caso de existir, se presentan después de las 6 horas de infusión.¹ Su prevención se logra diluyendo las drogas 10 veces más que las preparaciones administradas por CVC.1,44-51

La adrenalina se indica en el shock frío (desde 0,05 pg/kg/min hasta 0,3 pg/kg/min) para intentar optimizar la contractilidad cardíaca mediante el efecto E-agonista de estas dosis. En el shock caliente, se buscan los efectos a-agonistas de la noradrenalina (0,1 pg/kg/min en adelante). La dopamina se asocia a mayor mortalidad en comparación con la adrenalina y la noradrenalina, y se la reserva como alternativa de segunda línea.^52-56 Otras drogas vasoactivas pueden incorporarse buscando efectos hemodinámicos concretos: inotrópicos, como milrinona para mejorar la contractilidad, o vasopresores, como vasopresina ante una vasodilatación no resuelta por la noradrenalina (Tablas 2 y 3).

Tabla 2. Drogas vasoactivas de uso en el shock séptico frío en niños en las primeras horas^1,77,718

Tabla 3. Drogas vasoactivas de uso en el shock séptico caliente en ninos^1,77,78

PAQUETE DE ESTABILIZACIÓN (GENERALMENTE, LUEGO DE LOS 60 MINUTOS)

La falta de respuesta a las primeras medidas de reanimación requiere un monitoreo invasivo y tratamientos pertinentes a las UCI que exceden los objetivos de este trabajo. Hasta lograr transferirlos a ellas, debe continuarse con el tratamiento guiado por metas.

Los objetivos son los siguientes:¹

• Perfusión normal, FC normal para la edad.

• PPT/PPA apropiada para la edad.

• SatO > 70 %.

• Optimizar la ventilación mecánica.

Las acciones son las siguientes:

• Complementar el monitoreo inicial con el monitoreo invasivo básico (presión arterial intraarterial continua, presión venosa central y SO_2vc).

• Monitorear la aparición de síndrome compartimental y neumotórax, y tratarlos.

• Titular los niveles de glucosa, calcio, coagulograma, lactato, brecha aniónica, hematocrito.

• Ajustar la administración de fluidos, drogas vasoactivas y hormonales acorde al monitoreo multimodal.

• Controlar el foco infeccioso (drenaje de colecciones, etc.).

PAQUETE DE REFERENCIA

Los equipos especializados en cuidados críticos y de respuesta rápida, desarrollados recientemente, redujeron la mortalidad y mejoraron la evolución del shock séptico.^57,58 Cuando se sospecha sepsis en un niño, se sugiere la consulta a personal entrenado (emergentólogos pediatras, intensivistas pediátricos, internistas pediátricos) para un tratamiento adecuado y oportuno. Si el paciente no responde dentro de la hora posterior a la reanimación inicial, es necesario que un consultor lo atienda.⁴

La teleasistencia (consulta a distancia mediante medios informáticos -celulares, computadoras, etc.-) permite que un experto "asista virtual y distalmente" a un paciente ubicado en un servicio de menor experiencia. Es relativamente sencilla, más precisa que la consulta telefónica, más cómoda para el proveedor en lugares de menor complejidad, mejora procesos y disminuye costos.^59-62 La provincia de San Luis (Argentina) informó resultados positivos con esta modalidad.⁶³

PAQUETE DE MEDICIÓN DE RESULTADOS

Diferentes estudios informaron mejoras en los procesos de cuidado luego de la implementación de este paquete.^1,5,64-67

En el Estado de Nueva York (EE. UU.), es obligatorio que los hospitales desarrollen protocolos de sepsis enfocados en el reconocimiento y tratamiento temprano, los implementen e informen sus resultados al Gobierno y a la comunidad.⁶⁸

Los puntos sugeridos para medir son los siguientes:

• Adherencia a los paquetes de medidas.

• Logro de metas establecidas.

• Descripción de barreras.

• Efectos indeseados hallados.

• Adherencia para administrar los antibióticos en la primera hora.

OTRAS CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS

Terapia hormonal

La terapia hormonal puede ser necesaria en estos niños, aunque no existe acuerdo respecto a las indicaciones.^1,69-72 Se sugiere el uso de hidrocortisona solo en niños con shock séptico refractario a catecolaminas y/o sospecha o prueba concreta de insuficiencia suprarrenal. Quienes tienen mayor riesgo de presentarla son aquellos con tratamiento esteroideo prolongado, enfermedades del sistema nervioso central y/o producción alterada de la hormona adrenocorticotropina (adrenocorticotropic hormone; ACTH, por sus siglas en inglés) o con púrpura fulminans, sin respuesta a las drogas vasoactivas. En los adultos, las dosis bajas son eficaces (100 mg/m²/día de hidrocortisona en 4 dosis). En pediatría, se sugieren dosis de 2 mg/kg de inicio y 1 mg/kg cada 8 horas.^73,74

El hipotiroidismo puede manifestarse clínicamente después de la administración de esteroides y debe ser reconocido y tratado con prontitud.¹

Sangre y hemoderivados

A pesar de que algunas recomendaciones previas establecieron fijar un valor objetivo de hemoglobina mayor de 10 g/dl, la evidencia actual apoya los objetivos conservadores respecto a la transfusión de sangre en niños críticamente enfermos sin compromiso cardiopulmonar y reserva su indicación para valores inferiores a 7 g/dl.^75,76 Los niños con shock séptico y anemias graves (hemoglobina < 6 g/dl) necesitan más transfusiones que fluidos. Más aún, estos últimos pueden empeorar el shock anémico.³¹

Los niños con clínica de coagulación intravascular diseminada o púrpura fulminans y sangrado activo deberán recibir plasma fresco y hemoderivados.^1,4

No existen recomendaciones en pediatría sobre la transfusión de plaquetas en pacientes con shock séptico. Se sugiere realizarla con menos de 5000 plaquetas/dl, si hay sangrado o si existe riesgo por algún procedimiento.

CONCLUSIONES

El manejo del shock séptico necesita una serie de medidas que comienzan con su pronto reconocimiento, lo que permite disparar oportunamente la administración de tratamientos sensibles al tiempo de ejecución.

Las limitaciones de algunas áreas donde se realizan las primeras medidas ameritan la consulta al especialista y/o una derivación óptima a un sitio de mayor complejidad.

Es muy importante la evaluación de estos procesos a fin de lograr una mejora en la calidad de atención de los niños con sepsis, y se necesita del compromiso del equipo de salud, las instituciones en particular y los Gobiernos en general.

Agradecimientos

A la Dra. Mirta Susana Rodríguez por la revisión de nuestro trabajo y por sus valiosos aportes.

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