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Archivos argentinos de pediatría

versão impressa ISSN 0325-0075versão On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.117 no.2 Buenos Aires abr. 2019

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.70 

COMENTARIOS

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.70

Chupete: Asesorar en lugar de prohibir. La nueva Iniciativa del Hospital Amigo del Niño

 

El inicio

Las primeras horas y días de la vida de un recién nacido son un periodo crítico para establecer la lactancia y para proporcionar a las madres el apoyo que necesitan para amamantar exitosamente a sus hijos. Se considera que la leche humana es la norma biológica para alimentar al bebé y una acción preventiva tanto para la madre (cáncer) como para el niño (infecciones).

La Declaración Conjunta OMS/Unicef (Ginebra, 1989) instó a todos los servicios de maternidad y atención de recién nacidos a poner en marcha las medidas que se resumen en los "Diez pasos hacia una feliz lactancia natural".1

Un año después, la "Declaración de Innocenti", producto de una reunión de la OMS/UNICEF realizada en el Ospedale degli Innocenti, en Florencia, Italia, realizó un fuerte llamamiento a los gobiernos del mundo para apoyar la lactancia materna a través de programas y legislaciones, por ejemplo, el derecho a amamantar de la mujer que trabaja y jerarquizó la implementación de los "Diez pasos para una lactancia exitosa".2

Iniciativa Hospital Amigo del Niño

Ambas declaraciones pueden tomarse como los antecedentes inmediatos de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño (IHAN). Esta iniciativa establece que los Diez pasos para una feliz lactancia natural son de cumplimiento obligado en los hospitales acreditados por Unicef como Hospital Amigo del Niño.

En la actualidad se estima que solo el 10 % de los nacimientos a nivel mundial se producen en hospitales galardonados por la IHAN como Hospital Amigo del Niño.3 Si bien se pudo demostrar que el programa beneficia la lactancia de las madres con bajo nivel de educación,4 ha recibido críticas en cuanto a las dificultades de sustentabilidad. Asimismo, se cuestionó la imposición vertical de las recomendaciones. Estas apreciaciones fueron expresadas en el Sumario Ejecutivo de la nueva Guía de Implementación de la IHAN.3

Personalmente, sostengo que en la redacción original del Paso 9, "No dar a los niños alimentados a pecho ni biberones ni chupetes", prevalece el espíritu fundamentalista sobre el científico, adoptado por ciertos grupos y/o asociaciones profesionales que han logrado institucionalizar una conducta intransigente y estricta con respecto al amamantamiento que se cristalizó en todo el ámbito de la niñez.

Esta postura tuvo su fundamento en un momento en que el porcentaje de niños alimentados con pecho exclusivo era ínfimo con la consecuencia de una elevada mortalidad y morbilidad infantil (alteración de la microbiota y contaminación de la leche). De esta manera la lucha en favor de la lactancia se constituyó en una medida salvadora de vidas.

La oposición al uso del chupete está basada en presuntos factores de riesgo que no pudieron ser confirmados por ensayos controlados aleatorizados (la mejor evidencia para evaluar una intervención en salud).5 El Paso 9, tal cual como fue redactado en el año 1989, constituye el dogma no ético de la lactancia6 en virtud de que se demostró que el uso del chupete a la hora del sueño del bebé disminuye el riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante.7 En el momento de su redacción no existía ninguna evidencia epidemiológica que demostrara perjuicio alguno del uso del chupete con respecto a la lactancia. Debemos tomar en consideración que Victora y col., publicaron el primer estudio observacional que concluyó que los chupetes estaban causalmente asociados con el destete, publicado en la revista Lancet en 19938 es decir cuatro años después de la redacción de los Diez Pasos. Las investigaciones continuaron y las conclusiones de otros cuatro estudios aleatorizados revelaron que no había diferencias entre los resultados de la lactancia y diferentes escenarios del uso del chupete: en prematuros,1 en recién nacidos de término sanos luego de los 15 días de vida2 en hospitales pertenecientes a

IHAN3 y luego de programas educacionales que enfatizaban el no uso del chupete.4 En este mismo sentido, en 2016 se publicó un análisis Cochrane que concluyó que el uso de chupetes en bebés lactantes a término sanos, desde el nacimiento o después de establecida la lactancia, no afectó significativamente la prevalencia o la duración de la lactancia materna exclusiva y parcial hasta los cuatro meses de edad.7

La modificación: un cambio más amigable para los bebés

En 2015, la OMS y Unicef iniciaron un proceso para reevaluar y revitalizar el programa IHAN: estudios de caso, entrevistas a informantes clave, una encuesta de política global y revisiones bibliográficas para comprender mejor el estado y el impacto de la iniciativa. Se realizó una revisión sistemática de la literatura, examinando cuidadosamente la evidencia de cada uno de los Diez Pasos. El abril de 2018, finalmente, la OMS y Unicef publicaron la versión final de la Guía de Implementación: Proteger, promover y apoyar la lactancia materna en instituciones que brindan servicios de maternidad y neonatología: la Iniciativa Hospital Amigo del Niño 2018 revisada.3

El documento presenta la primera revisión de los Diez Pasos desde 1989 (ver Tabla 1). El Paso 9 no ha cambiado su temática, pero se ha actualizado bajo las directrices de la medicina basada en la evidencia y la política de salud pública mundial: "Asesorar a las madres sobre el uso y los riesgos de biberones, tetinas y chupetes".3 Esta modificación incluye un cambio de paradigma que permite a las familias tomar decisiones informadas sobre el uso o la evitación del chupete. A los médicas/os, enfermeras/o y personal de salud en general les abre el camino para seguir apoyando la lactancia sin omitir una adecuada recomendación del chupete al acostar al bebé a dormir, medida que está claramente demostrado que disminuye el riesgo de la muerte súbita e inesperada del lactante. Para aquellas madres que no pueden o no desean amamantar, revierte el dogma y mitiga la culpa al ofrecer un espectro más amplio de opciones.

Tabla 1. Diez pasos para una lactancia exitosa (Ginebra 1989) y OMS (2018)

Agradecimiento

Al Dr. Néstor Vain por su revisión crítica.

Dr. Alejandro G. Jenik

Hospital Italiano de Buenos Aires
alejandro.jenik@hospitalitaliano.org.ar

REFERENCIAS

1. OMS/UNICEF. Protección, promoción y apoyo de la lactancia natural: la función especial de los servicios de maternidad. Ginebra: OMS; 1989. [Consulta: 19 de diciembre de 2018] Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/41246/9243561308_spa.pdf?sequence=1%26isAllowed=y

2. UNICEF. Innocenti Declaration on the Protection, Promotion and Support of Breastfeeding. Florence, Italy: UNICEF; 1990. [Consulta: 19 de diciembre de 2018]. Disponible en: https://www.unicef.org/spanish/nutrition/index_24807.html?p=printme

3. UNICEF/WHO. Protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised Baby-friendly Hospital Initiative. Geneva: WHO; 2018. [Consulta: 20 de diciembre de 2018]. Disponible en: https://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/bfhi-implementation-2018.pdf

4. Patnode CD, Henninger ML, Senger CA, Perdue LA, Whitlock E. Primary Care Interventions to Support Breastfeeding: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016; 316(16):1694-705.         [ Links ]

5. Jenik AG, Vain N. The pacifier debate. Early Hum Dev. 2009; 85(10 Suppl:S89-91.         [ Links ]

6. Flaherman V, Von Kohorn I. Interventions Intended to Support Breastfeeding Updated Assessment of Benefits and Harms. JAMA. 2016; 316(16):1685-7.         [ Links ]

7. Jenik A. Pacifier Use and SIDS. In: Cohen MC, Scheimberg I, Beckwith B, Hauck F. Investigation of Sudden Infant Death Syndrome. London: Cambridge University Press; 2019. [In press]

8. Victora CG, Tomasi E, Olinto MT, Barros FC. Use of pacifiers and breastfeeding duration. Lancet. 1993; 341(8842):404-6.         [ Links ]

9. Collins CT, Ryan P, Crowther CA, McPhee A, et al. Effect of bottles, cups, and dummies on breast feeding in preterm infants: a randomised controlled trial. BMJ. 2004; 329(7459):193-8.         [ Links ]

10. Jenik AG, Vain NE, Gorestein AN, Jacobi NE. Does the recommendation to use a pacifier influence the prevalence of breastfeeding? J Pediatr. 2009; 155(3):350-4.         [ Links ]

11. Schubiger G, Schwarz U, Tonz O. UNICEF/WHO baby-friendly hospital initiative: does the use of bottles and pacifiers in the neonatal nursery prevent successful breastfeeding? Neonatal Study Group. Eur J Pediatr.1997; 156(11):874-7.         [ Links ]

12. Kramer MS, Barr RG, Dagenais S, Yang H, et al. Pacifier use, early weaning, and cry/fuss behavior: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 286(3):322-6.         [ Links ]

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