ARTÍCULOS ORIGINALES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.94

Recomendaciones para el seguimiento de niños con asimetría en la longitud de los miembros inferiores: consenso de expertos

 

Dra. Silvia Caino^a, Dra. Rosario Ramos Mejia^a, Dr. Rodolfo Goyeneche^b, Dr. Darío Filippo^c, Dra. Victoria Allende^d, Dra. Claudia Casalis^e, Dra. Laura Collado^f, Dr. Martín D'Elía^g, Dr. Guillermo Fernández^h, Dra. Mónica Galeano^c, Dr. Juan C. Hernándezⁱ, Dr. Leopoldo Lonegro^j, Dra. Juliana Lostra^c, Dr. Javier Masquijo^d, Dr. Horacio Miscione^b, Dr. Alberto Navarro Fretes^k, Dra. Dalia Sepúlveda Arriagada¹, Dr. Eduardo Stéfano^m, Lic. Graciela Infestaⁿ y Dra. Virginia Fano^a

a. Servicio de Crecimiento y Desarrollo Hospital "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Buenos Aires, Argentina.
b. Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Buenos Aires, Argentina.
c. Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Buenos Aires, Argentina.
d. Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina.
e. Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Provincial M. y L. de la Vega, Moreno, Buenos Aires, Argentina.
f. Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Asociación Española, Comodoro Rivadavia, Chubut, Argentina.
g. Hospital de Niños Víctor J. Vilela, Rosario, Argentina.
h. Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia, Santa Fe, Argentina.
i. Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital de Niños Roberto del Río, Santiago, Chile.
j. División Radiodiagnóstico, Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.
k. Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital del Trauma, Paraguay.
l. Servicio de Ortopedia y Traumatología, Capacitaciones en Ortopedia y Traumatología Infantil, Santiago, Chile.
m. Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina.
n. Facultad de Ciencias Sociales, Carrera de Sociología, Cátedra de Metodología y Técnicas de Investigación I, II y III, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dra. Silvia Caino, scaino@garrahan.gov.ar

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 30-5-2018
Aceptado: 17-9-2018

 

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RESUMEN

La asimetría de la longitud de los miembros inferiores es una afección en la cual la longitud de una pierna difiere de la contralateral, motivo de consulta frecuente en el consultorio del pediatra y del ortopedista infantil. El objetivo de nuestro trabajo fue desarrollar recomendaciones de seguimiento, planificación prequirúrgica y tratamiento de niños con asimetría de la longitud de los miembros inferiores mediante el consenso de expertos.
Material y métodos. Se utilizó el método Delphi. Un grupo coordinador seleccionó el panel de expertos, diseñó y analizó cada una de las rondas de consulta. Los cuestionarios semiestructurados fueron enviados por correo electrónico en forma personalizada. Se estableció como criterio de consenso un acuerdo entre los expertos > 80 %. En cada una de las rondas, se reformularon los aspectos no consensuados y se agregaron nuevos sugeridos en la ronda anterior. Se consideró como medida de estabilidad para concluir la consulta cuando más del 70 % de los expertos no modificó su opinión en rondas sucesivas.
Resultados. Participaron del consenso 8 expertos en ortopedia y 6 en diagnóstico por imágenes. Luego de 3 rondas de consulta, se logró el consenso en 39 recomendaciones referentes a seguimiento, planificación prequirúrgica y tratamiento. Fueron reagrupadas en 32 recomendaciones finales.
Conclusiones. Estas son las primeras recomendaciones para el seguimiento de niños con asimetría de la longitud de los miembros inferiores mediante el consenso de expertos.

Palabras clave: Asimetría; Miembros inferiores; Consenso; Guía de práctica clínica.

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INTRODUCCIÓN

La asimetría o discrepancia de los miembros inferiores, afección en la cual la longitud y/o el perímetro de una pierna es diferente a la contralateral, es motivo de consulta frecuente en el consultorio del pediatra y/o del ortopedista infantil. Si bien la prevalencia se desconoce y, a la fecha, no se ha encontrado un valor límite a partir del cual la asimetría sea considerada patológica, estudios de prevalencias en diferentes poblaciones muestran diferencias de hasta 1,5 cm en el 30 % de los varones durante el entrenamiento militar sin significación clínica.^1-3

Las asimetrías se clasifican del siguiente modo: a) funcionales, debidas a contracturas articulares, musculares o desejes de los miembros y b) estructurales, por alteración en la longitud ósea. Estas últimas pueden ser congénitas (hipertrofia lateralizada aislada, luxación congénita de caderas, hemimelia) o adquiridas (posfracturas, neurológicas, infecciosas, neoplásicas).^4,5

El objetivo del tratamiento es igualar la longitud de los miembros actual y en la adultez para evitar complicaciones, tales como actitudes compensatorias, dolor lumbar, escoliosis funcional, artrosis de cadera o alteración de la imagen corporal, en especial, durante la adolescencia.^4,6 El tratamiento puede ser médico, realce

en la pierna corta, o quirúrgico, por elongación del miembro corto, acortamiento del largo o combinación de ambos procedimientos.^4,7-10

Para la planificación quirúrgica, se requiere estimar la discrepancia en la adultez y el momento óptimo de la cirugía. Existen diferentes métodos de predicción, tales como el método de Anderson, Moseley, Multiplier.^11-13

A pesar de la amplia literatura acerca de los métodos de predicción y técnicas quirúrgicas, no se han encontrado recomendaciones de seguimiento de este grupo de pacientes. El seguimiento se realiza, habitualmente, según la experiencia del lugar de trabajo o del ortopedista.

Por eso, el objetivo de nuestro trabajo fue desarrollar recomendaciones de seguimiento, planificación prequirúrgica y tratamiento de niños con asimetría de la longitud de los miembros inferiores por el consenso de expertos utilizando el método Delphi.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la elaboración de las recomendaciones, se siguió la metodología Delphi, proceso de comunicación grupal que permite a un grupo de individuos, como un todo, tratar un problema complejo. Su objetivo es obtener el acuerdo entre los expertos sobre el problema planteado.^14,15

Un grupo coordinador (SC, RRM, VF, RG, DF) diseñó la lista de aspectos para consensuar, seleccionó el panel de expertos y analizó cada una de las rondas de consulta.

Los aspectos para consensuar fueron seguimiento (clínico-radiológico), planificación prequirúrgica y tratamiento. Se realizó una revisión sistemática en Pubmed y Lilacs hasta diciembre de 2016, utilizando "asimetría", "discrepancia", "longitud de miembros inferiores" como motores de búsqueda.

Se invitó a participar del estudio a 17 expertos (10 en ortopedia y 7 en diagnóstico por imágenes). Estos últimos solo participaron del consenso acerca de "solicitud y medición radiológica" para la planificación prequirúrgica. El único criterio de selección de los expertos fue el grado de experiencia ((≥ 10 10 años) en el seguimiento de niños con asimetrías. La totalidad de los expertos en diagnóstico por imágenes y siete de los ortopedistas fueron argentinos, dos de Chile y uno de Paraguay. La distribución de los expertos según el lugar de trabajo, público y/o privado, fue equilibrada.

Se estableció como criterio de consenso un acuerdo entre los expertos > 80 %. Se incluyó el 24 % de preguntas opuestas para analizar la confiabilidad de las respuestas. Se consideró como medida de estabilidad, para concluir el Delphi, cuando > 70 % de los expertos no modificaron la respuesta respecto a las rondas anteriores.

El Delphi consistió en una serie de rondas de cuestionarios enviados por correo electrónico, en forma personal, entre diciembre de 2016 y noviembre de 2017. La ronda inicial consistió en una serie de 45 afirmaciones, con escala de respuesta Likert de 5 puntos (opciones de "muy en desacuerdo" a "totalmente de acuerdo"), y 8 preguntas abiertas.

Las rondas siguientes consistieron en reformular los aspectos que no habían alcanzado el consenso teniendo en cuenta los argumentos de los expertos, agregar nuevos aspectos para consensuar sugeridos en la ronda anterior y repreguntar a los expertos que no habían estado de acuerdo con las afirmaciones consensuadas solicitando argumentos.

Finalmente, la lista de recomendaciones acordadas fue revisada por cada uno de los expertos, se las reagrupó y se llegó al documento final.

RESULTADOS

Participaron del consenso 14 expertos, 8 en ortopedia y 6 en diagnóstico por imágenes, con una mediana de años de experiencia de 20 años (r: 11-43). Luego de 3 rondas, concluyó el proceso de consulta esquematizado en la Figura 1.

Figura 1. Consenso de expertos. Esquema del proceso de consulta

En la ronda 1, se consensuaron 22 de 45 afirmaciones. Los expertos recomendaron determinar la etiología de las asimetrías y el patrón de evolución, agruparlas en congénitas y adquiridas, solicitar una radiografía inicial independientemente de la edad del niño, predecir, en, al menos, dos oportunidades, la magnitud de la asimetría en la adultez y el momento de la epifisiodesis, evaluar la altura del realce anualmente y cada 6 meses durante la pubertad, considerar la estatura final estimada en la elección del tratamiento quirúrgico. Cinco de 14 afirmaciones compartidas por los dos paneles de expertos alcanzaron el consenso: solicitar la telemetría de los miembros inferiores en lugar del escanograma e indicar, en la solicitud de la radiografía, la magnitud del realce y los reparos anatómicos para medir cada uno de los segmentos del miembro inferior descritos en la Tabla 1.

Tabla 1. Aspectos consensuados en la ronda 1

En la ronda 2, se acordaron 10 de 23 recomendaciones. Cuatro de los expertos que se mostraron indiferentes y 2 de 3 expertos que estuvieron en desacuerdo con afirmaciones consensuadas en la ronda anterior -indicadas con un asterisco (*) en la Tabla 2- modificaron su opinión, lo que mejoró el porcentaje de acuerdo. Los nuevos aspectos consensuados fueron la frecuencia de los controles radiológicos, realizar la radiografía en decúbito hasta los 2 o 4 años y luego de pie con realce, indicar la altura del realce por medición clínica y radiológica, realizar la epifisiodesis de la pierna larga en asimetrías predichas en la adultez > 2 cm, incluir al pediatra de cabecera y/o al endocrinólogo infantil en la evaluación del desarrollo puberal.

Tabla 2. Aspectos consensuados en la ronda 2

En la Tabla 3, se resumen las recomendaciones consensuadas en la tercera ronda (7/13). Se acordó disminuir la frecuencia de los controles radiológicos en los niños con asimetría actual y predicha en la adultez < 2 cm, predecir el momento de la epifisiodesis, aun si el niño llegaba tarde a la consulta, indicar el realce cuando la pelvis basculaba e incluir a los padres en la decisión del tratamiento quirúrgico. Ambos paneles de expertos acordaron realizar la medición funcional y/o anatómica del miembro inferior dependiendo del compromiso articular y la alteración de ejes.

Tabla 3. Aspectos consensuados en la ronda 3

Los aspectos no consensuados entre los dos paneles de expertos, luego de finalizado el proceso de consulta, fueron los siguientes:

1. Inclusión del pie en la medición radiológica: el 100 % de los expertos en ortopedia recomendaron la inclusión del pie en los niños con afectación de dicho segmento, mientras que el 83,3 % de los expertos en imágenes no la recomendaron.

2. Calibración del sistema de medición radiológica: el 100 % de los expertos en ortopedia recomendaron colocar un reparo a la altura del niño con lo cual calibrar la regla de medición para evitar la distorsión del tamaño de la imagen, que no logró consenso en el panel de expertos en imágenes (el 66,6 %). En la Tabla 4, se enumeran los aspectos no consensuados y algunos de los argumentos de los expertos.

Tabla 4. Aspectos no consensuados

Las 39 afirmaciones consensuadas fueron reagrupadas en 32 recomendaciones finales, detalladas en la Tabla 5.

Tabla 5. Consenso final

DISCUSIÓN

El Delphi incrementó el consenso incluyendo, excluyendo y modificando recomendaciones en las rondas sucesivas. En aquellos aspectos en los cuales no se logró el acuerdo, este método permitió analizar los argumentos de los expertos.

A) Seguimiento

Al igual que lo propuesto por Bowen y col., los expertos acordaron que, además de la medición clínica, se solicite una radiografía inicial de los miembros inferiores, independientemente de la edad del niño.⁹ Esto permitiría evaluar la discrepancia ósea actual y, según el método de predicción utilizado, la discrepancia en la adultez.

Respecto al patrón de evolución, Shapiro y col. establecieron cinco.¹⁶ Los métodos de predicción de discrepancia final y el momento óptimo de la epifisiodesis fueron desarrollados para las asimetrías que seguían un patrón de Shapiro I: patrón lineal ascendente.^12,13 Sin embargo, los expertos recomendaron, si bien no era lo ideal, utilizar un método de predicción, aunque la asimetría no siguiera la evolución de Shapiro I.

Para la predicción de la asimetría en la adultez y el momento de la epifisiodesis, se describen varios métodos: crecimiento remanente de Menelaus, aritmético de Anderson, de línea recta de Mosley y Multiplier.^11-13,18 Si bien no hubo acuerdo respecto a la preferencia por algún método, y no se ha encontrado evidencia que demuestre que un método sea más exacto, el 62,5 % de los expertos recomendó utilizar Multiplier. Al igual que lo propuesto por Friend y col., el panel de expertos recomendó realizar la predicción con, al menos, dos métodos diferentes para minimizar el error de estimación.¹⁹

La predicción del momento de la epifisiodesis puede realizarse con la edad cronológica o con la edad ósea. Es sabido que la edad ósea es mejor indicador del crecimiento remanente teniendo en cuenta la variabilidad individual del inicio puberal. Si bien no se logró un acuerdo en este aspecto, hay autores que recomiendan utilizar la edad ósea especialmente durante el empuje puberal de crecimiento.^{11,12, 20} Algunos expertos en ortopedia expresaron la dificultad en la determinación de la edad ósea y recomendaron incluir al pediatra de cabecera y/o al endocrinólogo infantil para evaluar el crecimiento remanente del niño.

Otro aspecto importante para consensuar era la frecuencia del control radiológico y la predicción del momento óptimo de la epifisiodesis. La repetición de las mediciones radiológicas incrementa la precisión de la predicción, pero expone al niño a mayor radiación. Al respecto, el panel de expertos recomendó que la frecuencia del control radiológico dependiera de la etiología, de la magnitud y de la evolución.

En los niños prepuberales, con asimetría actual y predicha en la adultez < 2 cm, el control radiológico se realizará cada 2 o 3 años evaluando la altura del realce por test de bloques.

B) Opciones terapéuticas

El objetivo del tratamiento es igualar la longitud de los miembros actual y en la adultez. Algunos autores mencionan cambios biomecánicos compensatorios en las asimetrías de la longitud tan pequeñas como 6 mm.^21,22 Sin embargo, no existe, en la bibliografía, un punto de corte a partir del cual la asimetría es considerada patológica. Desde lo funcional, los expertos consensuaron que la indicación de tratamiento médico (realce en la pierna corta) se recomendaba cuando la pelvis basculaba, independientemente de la magnitud de la asimetría.

Al igual que Gross y Friend,^19,23 se acordó que la indicación de tratamiento quirúrgico mediante epifisiodesis de la pierna larga (como único tratamiento) se recomendaba en las discrepancias predichas en la adultez > 2 cm. Si bien no se acordó el límite máximo recomendado para realizar la epifisiodesis, el 75 % de los expertos propuso 5,0 cm como límite superior, luego la elongación de la pierna corta o una combinación de técnicas.

La reducción del crecimiento de la pierna larga, mediante epifisiodesis, puede ser definitiva o transitoria.^9,10 Existen pocos trabajos que comparan los resultados de ambos métodos a largo plazo.²⁴ Al respecto, los expertos acordaron que la elección de la técnica de epifisiodesis dependiera de la magnitud de la asimetría y el 75 % consideró que, en los niños pequeños con asimetrías importantes, la epifisiodesis transitoria evitaría el uso de realce muy pesado durante los años escolares.

Otro aspecto para tener en cuenta en la elección del método quirúrgico es la predicción de la estatura final. La totalidad de los expertos recomendaron trabajar en conjunto con el pediatra y/o el endocrinólogo infantil en el análisis de la curva del crecimiento. Sin embargo, no se logró establecer el límite inferior de estatura adulta a partir del cual se desestimaría el acortamiento de la pierna larga. Algunos expertos sugirieron el centilo 3, que, para la población argentina, corresponde a 150 cm y 160 cm en mujeres y varones, respectivamente.²⁵ Otros mencionaron que la estatura final, aunque baja, no sería determinante de la elección del tratamiento quirúrgico, ya que dependería también de la preferencia de los padres y de los adolescentes, analizando en conjunto los riesgos y beneficios de cada procedimiento.

Las complicaciones posepifisiodesis a mediano y largo plazo reportadas son las deformidades angulares secundarias a la epifisiodesis incompleta y la sub- o sobrecorrección.^7,26 Al respecto, el 75 % de los expertos recomendó el seguimiento clínico y radiológico cada 4-6 meses hasta que el niño alcance la edad ósea adulta.

C) Solicitud y medición radiológica

Al igual que Sabharwal y col., se acordó solicitar la telemetría de los miembros inferiores en lugar del escanograma. Si bien las mediciones son comparables, la telemetría permite en la misma imagen deformidades angulares, lo que reduce la exposición a la radiación.²⁷ Se recomienda realizar la telemetría con el niño en decúbito hasta los 2 años de edad y luego de pie con realce. El objetivo del uso de realce en la pierna corta es nivelar la pelvis para minimizar el error de medición. Es importante destacar que el médico pediatra u ortopedista será quien indique en la orden al técnico radiólogo la magnitud y localización del realce.

Al momento de realizar la medición radiológica, la distancia del tubo al paciente modifica el tamaño real del hueso. Los médicos ortopedistas acordaron colocar un patrón de referencia a la altura del niño, pero los expertos en imágenes consideraron que no sería necesario en los sistemas digitales. Del análisis de los argumentos de los expertos surge que esto dependerá del equipo y del software utilizado en cada centro, por lo que se considera prudente que, en cada lugar de trabajo, se generen recomendaciones al respecto para evitar la distorsión del tamaño real de la imagen y el consecuente error de predicción.

La medición radiológica del miembro inferior total se realizará entre el punto más proximal de la cabeza femoral y el punto medio distal de la tibia o sumando cada segmento (tibia + fémur). La elección dependerá de la presencia de compromiso articular o la alteración del eje. Si existiera afectación de los pies, los expertos en ortopedia acordaron incluir el pie en la medición, mientras que los expertos en imágenes consideraron que la inclusión del pie induciría a un error en la medición. De todos modos, se consideró que el ortopedista sería quien especificara, en última instancia, lo que necesitaba para el seguimiento del paciente.

Del análisis de los argumentos de los expertos surge que el ortopedista de cabecera y el médico en diagnóstico por imágenes deberían trabajar en equipo, conociendo las fortalezas y debilidades de cada lugar de trabajo y especificando las necesidades de cada uno para un mejor seguimiento de estos niños.

Si bien el método Delphi tiene sus limitaciones y el nivel de evidencia de consenso de expertos es bajo, este estudio aporta las primeras recomendaciones para el seguimiento clínico-radiológico, la planificación prequirúrgica y el tratamiento de los niños con asimetría de la longitud de los miembros inferiores en nuestro medio y puede ser de mucha ayuda para la atención de los niños con esta afección. Las causas de las asimetrías son múltiples y la evolución es diferente en cada niño, por lo que estas recomendaciones deberán considerarse en cada caso en particular.

CONCLUSIONES

Estas son las primeras recomendaciones para el seguimiento de los niños con asimetría de la longitud de los miembros inferiores mediante el consenso de expertos.

Un aspecto para destacar surgido en el proceso de consulta fue la importancia del trabajo en equipo entre el ortopedista, el pediatra de cabecera, el especialista en diagnóstico por imágenes y, si fuera necesario, el endocrinólogo infantil, con el objetivo de mejorar la planificación terapéutica.

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