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Archivos argentinos de pediatría

versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.117 no.2 Buenos Aires abr. 2019

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.128 

COMUNICACIONES BREVES

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.128

Análisis epidemiológico y de factores de riesgo de mortalidad en bacteriemia porPseudomonas aeruginosa en niños

 

Dra. María T. Rosanovaa, Dra. María S. Mussinia, Dra. Ana P. Ariasa, Dra. María I. Sormania, Técnica de Laboratorio Alejandra Mastroiannib, Bioq. María E. Garcíab, Bioq. Vanesa Reijtmanb y Dra. Claudia Sarkisa

a. Servicio de Control Epidemiológico e Infectología. Hospital de Pediatría SAMIC "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
b. Servicio de Microbiología. Hospital de Pediatría SAMIC "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Correspondencia: Dra. María T. Rosanova: margris2@yahoo.com.ar

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 16-7-2018
Aceptado: 26-11-2018

 


RESUMEN

El objetivo fue describir las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas, evolutivas y los factores de riesgo de mortalidad.
Estudio de cohorte retrospectivo. Se incluyeron 100 pacientes. Ingresaron con shock séptico 42 (42 %) y 56 (56 %) fueron admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos. La bacteriemia fue primaria en 17 pacientes ( 17 %), asociada a catéter en 15 (15 %) y secundaria en 68 (el 68 %). El foco más frecuente fue mucocutáneo. La resistencia a uno o más grupos de antibióticos fue del 38 %. Fallecieron 31 pacientes (31 %).
Los factores de riesgo de mortalidad fueron shock séptico (p < 0,0005), ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (p < 0,0001), bacteriemia primaria (p < 0,009) o secundaria no asociada a catéter (p < 0,003), presencia de foco mucocutáneo o pulmonar (p < 0,004) y la multirresistencia antibiótica (p < 0,01) o resistencia solo a carbapenemes (p < 0,01).

Palabras clave: Bacteriemia; Pseudomonas aeruginosa; Mortalidad; Pediatría.


 

INTRODUCCIÓN

Pseudomonas aeruginosa (PAE) es un bacilo Gram-negativo, patógeno nosocomial oportunista.1-2 Ocasiona una amplia gama de infecciones, especialmente, en huéspedes inmunocomprometidos, quemados y portadores de enfermedad fibroquística, entre otros.2-5 Su tratamiento es un desafío debido a la resistencia antibiótica intrínseca y a su capacidad de adquirir nuevos mecanismos de resistencia. Las bacteriemias por PAE están relacionadas con una alta mortalidad.6

OBJETIVOS

Describir las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y evolutivas de bacteriemias por PAE. Evaluar los factores de riesgo de mortalidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de cohorte retrospectivo de niños mayores de 1 mes y menores de 18 años admitidos entre el 1/9/2014 y el 1/9/2017 con aislamiento de PAE en, al menos, un hemocultivo con o sin aislamiento en otro sitio estéril.

Los datos recopilados en las historias clínicas incluyeron edad, sexo, origen de la bacteriemia, enfermedad subyacente, terapia antimicrobiana previa, presencia de neutropenia, uso de catéteres vasculares o urinarios, procedimientos invasivos durante las 72 horas anteriores, requerimiento de ventilación mecánica (VM), presencia de shock séptico al inicio, ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), resistencia antibiótica y evolución.

Definiciones

La exposición previa a antibióticos se consideró como cualquier tratamiento antibiótico recibido durante el mes anterior a la bacteriemia.

Bacteriemia primaria: hemocultivos positivos para PAE sin otro foco de infección concomitante.

Bacteriemia secundaria: hemocultivos positivos asociados a un foco clínico evidente relacionado con el germen con o sin aislamiento de este.

Bacteriemia asociada a catéter: aislamiento de PAE en un hemocultivo extraído de la vena periférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de punta de catéter o a través de catéter implantable o semiimplantable sin otro foco de infección diferente al catéter.

Se definió shock cuando el paciente presentaba tensión arterial sistólica por debajo del percentilo 5 del rango normal para la edad, a pesar de la reanimación con líquidos o agentes inotrópicos.

Las muertes durante la hospitalización en pacientes con diagnóstico de bacteriemia por PAE se consideraron relacionadas con la infección.

Análisis microbiológico

Se tomaron dos muestras de sangre periférica y/o de catéteres y foco clínico para cultivo, según correspondiera.

Las muestras de sangre fueron inoculadas en botellas PF Plus® y FN plus® (Biomérieux) e incubadas en el sistema automatizado Bact/Alert 3D® (Biomérieux) durante 5 y 7 días, respectivamente. La identificación de los aislamientos fue realizada utilizando Maldi-Tof (espectrometría de masa) en el sistema Vitek MS® (Biomérieux). Las pruebas de sensibilidad se realizaron utilizando el método de difusión de Bauer-Kirby y el sistema automatizado con el equipo Vitek 2C® (Biomérieux). La interpretación de dichas pruebas se realizó siguiendo las recomendaciones de las guías de Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).7 La detección de carbapenemasas se realizó por métodos fenotípicos y se confirmó por biología molecular.

Las pruebas de susceptibilidad incluyeron los siguientes antibióticos: piperacilina, piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepima, meropenem e imipenem, gentamicina amikacina, quinolonas y colistín.

Se consideró resistencia cuando PAE era resistente a, por lo menos, un grupo de antibióticos activos. La multirresistencia se definió cuando era resistente a tres o más familias de antibióticos, que incluían penicilinas antipseudomónicas (piperacilina), cefalosporinas (ceftazidima, cefepima), carbapenemes, aminoglucósidos, monobactam, quinolonas y/o polimixinas.

La antibioticoterapia empírica se consideró apropiada si la cepa de PAE aislada era sensible a, por lo menos, uno de los antibióticos utilizados.

Análisis estadístico

Los datos fueron procesados en la base Epi Info versión 6.0. Las variables continuas fueron informadas como mediana y rango intercuartílico (RIC). Las variables categóricas, como cantidad absoluta y frecuencia relativa porcentual.

La significación de las diferencias (p < 0,05) se evaluó acorde a las características de las variables, con la prueba exacta de Fisher o y2 según correspondiera. Los factores de riesgo potenciales para la mortalidad por bacteriemia por PAE se identificaron mediante el análisis univariado.

RESULTADOS

En el período estudiado, la incidencia de bacteriemia por PAE fue de 3,1 aislamientos por cada 1000 hemocultivos (Figura 1).


Figura 1. Diagrama de flujo

Se incluyeron 100 episodios, que correspondieron a 100 pacientes. Se pudo acceder a toda la información requerida mediante la revisión de la historia clínica.

La mediana de edad fue de 27 meses (RIC: 6-88). Predominó el sexo masculino: 52 pacientes (el 52 %). Tenían enfermedad de base 93 (el 93 %) y las oncohematológicas fueron las más frecuentes. Habían recibido antibióticos en el último mes 85 pacientes (el 85 %). Tuvieron procedimientos invasivos previos 60 (el 60 %), y

81 (el 81 %), internaciones previas. Ingresaron con shock séptico 42 pacientes (el 42 %) y 56 (el 56 %) fueron admitidos a la UCI. Requirieron VM 49 pacientes (el 49 %).

La bacteriemia fue primaria en 17 pacientes (el 17 %), asociada a catéter en 15 (el 15 %) y secundaria en 68 (el 68 %). El foco más frecuente fue mucocutáneo, en 21 pacientes, seguido por el pulmonar, en 20, y el abdominal, en 14 (Tabla 1).

Tabla 1. Características de los pacientes y tipo de bacteriemias

El tratamiento empírico fue adecuado en 84 pacientes (el 84 %). Treinta y ocho cepas presentaron resistencia a uno o más grupos de antibióticos, y 11 fueron multirresistentes. Quince cepas fueron solo resistentes a carbapenemes.

No se detectó la presencia de carbapenemasas. Todas las cepas fueron sensibles a colistín (Tabla 2).

Tabla 2. Sensibilidad antibiótica (100 cepas)

Fallecieron 31 pacientes (el 31 %). Los factores de riesgo de mortalidad en el análisis univariado fueron shock séptico al ingreso (p < 0,0005), ingreso a la UCI y requerimiento de ARM (p < 0,0001), bacteriemia primaria (p < 0,009) o secundaria (p < 0,003), presencia de foco mucocutáneo o pulmonar (p < 0,004) y la multirresistencia o resistencia exclusiva a carbapenemes (p < 0,01).

DISCUSIÓN

La bacteriemia es una manifestación común de la infección por PAE, con una incidencia aproximada de un episodio por cada 1000 hemocultivos,1 algo menor que la de nuestros hallazgos.

Los pacientes con inmunosupresión, así como aquellos que han sufrido quemaduras graves, neutropenia inducida por quimioterapia o con enfermedades pulmonares subyacentes, son más propensos a desarrollar la infección.6,8,9

Si bien, en algunas series, la enfermedad subyacente en niños fue un factor correlacionado con la mortalidad,2,6 en nuestro estudio, no lo fue.

Kim et al.,10 demostraron que, con tratamiento empírico adecuado, la presencia de neutropenia no aumentaba la mortalidad semejante a esta serie.

Cattaneo et al.,11 evaluaron las bacteriemias por PAE en pacientes oncológicos y reportaron porcentajes de mortalidad similares entre los pacientes neutropénicos y no neutropénicos.

La bacteriemia asociada a catéter en nuestro estudio no resultó ser un factor de riesgo de mortalidad, a diferencia de la bacteriemia primaria o secundaria, que sí lo fueron. Este dato fue similar a lo hallado en otros estudios, en los que la bacteriemia asociada a catéter no se relacionó con la mortalidad.11,12

Los focos secundarios de las bacteriemias por PAE fueron variados, y el respiratorio y el cutáneo-mucoso fueron los predominantes, al igual que en nuestra serie.10,11

Kim et al.,10 en niños neutropénicos, reportaron una frecuencia del 30 % de foco respiratorio y del 20 % del mucocutáneo.

Las bacteriemias causadas por PAE tuvieron una alta morbimortalidad. Las altas tasas brutas de mortalidad se asociaron a pacientes que requirieron el ingreso a la UCI en algunas series.11-13

En otras series, la presencia de dificultad respiratoria y el requerimiento de ARM fue un factor de riesgo independiente relacionado con la mortalidad.1,13

Coincidiendo con otros autores,1,1013 la presentación clínica de sepsis fue también un predictor de mortalidad.

En este estudio, la letalidad fue alta y relacionada con el ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva, requerimiento de ARM y la presencia de sepsis.

PAE es intrínsecamente resistente a diversas clases de antibióticos, debido a la disminución de la permeabilidad de su membrana externa, a la expresión de bombas de expulsión y a la producción de enzimas que inactivan los antibióticos, y también posee la capacidad de adquirir nuevos mecanismos de resistencia por mutaciones. El uso previo de antibióticos favorece la aparición de resistencia antibiótica, coincidente con este trabajo.1,4,6,9,10

Las consecuencias de la resistencia y el impacto del tratamiento inadecuado sobre la evolución de los pacientes con bacteriemia por PAE no están del todo claros. Los carbapenemes han sido considerados los agentes de primera línea en el tratamiento de infecciones graves por PAE; sin embargo, la resistencia se ha incrementado.10-14

Algunos estudios sugirieron que la resistencia antibiótica de PAE no era un predictor de mortalidad.10 Otros autores reportaron que la resistencia a carbapenemes tendría una mayor mortalidad que las causadas por cepas sensibles.11,12

En otras series, la multirresistencia fue independientemente asociada con una terapia inapropiada, que fue un importante predictor de mortalidad, sinérgico con la gravedad de la enfermedad subyacente.10-14

La resistencia a carbapenemes y la multirresistencia fue un predictor de mortalidad estadísticamente significativo en nuestra serie. Un alto porcentaje de nuestros pacientes tuvo tratamiento empírico adecuado, lo que explicaría que esa última variable no resultara estadísticamente significativa relacionada con la mortalidad.

CONCLUSIONES

La bacteriemia por PAE predominó en pacientes con patología de base. La mortalidad fue alta y los factores de riesgo fueron shock séptico inicial, ingreso a la UCI y requerimiento de VM, presencia de bacteriemia primaria o secundaria no asociada a catéter, presencia de foco mucocutáneo o pulmonar y la multirresistencia o resistencia exclusiva a carbapenemes.

REFERENCIAS

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