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Archivos argentinos de pediatría

versão impressa ISSN 0325-0075versão On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.117 no.2 Buenos Aires abr. 2019

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e167 

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e167

Piomiositis del músculo piriforme porStreptococcus pyogenesen un niño

Streptococcus pyogenes pyomyositis of the piriformis muscle in a child

 

Dra. Claudia García Barrionuevoa y Dr. Borja Croche Santandera

a. Servicio de Pediatría, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España.

Correspondencia: Dra. Claudia García Barrionuevo: claudiagarciabarrionuevo@gmail.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 31-5-2018
Aceptado: 15-11-2018

 


RESUMEN

La piomiositis aguda es una infección supurativa del músculo esquelético. El agente etiológico más frecuente es Staphylococcus aureus, y son infrecuentes los casos producidos por Streptococcus pyogenes. Las localizaciones más habituales son cuádriceps, glúteos e iliopsoas; es excepcional la afectación del músculo piriforme.
Se presenta el caso de un varón de 8 años, previamente sano, que fue ingresado en nuestro hospital por una piomiositis aguda por Streptococcus pyogenes localizada en el músculo piriforme. El diagnóstico y el inicio precoz del tratamiento antibiótico permitieron el manejo conservador del cuadro y no fue necesaria la cirugía. La evolución fue satisfactoria y no presentó secuelas.

Palabras clave: Piomiositis; Streptococcus pyogenes; Músculo piriforme; Ciática.

ABSTRACT

Acute pyomyositis is a suppurative infection of the skeletal muscle. Staphylococcus aureus is the most frequent etiological agent. Cases produced by Streptococcus pyogenes are uncommon. The most usual locations are quadriceps, buttocks and iliopsoas. The involvement of the piriformis muscle is very exceptional. We present the case of a previously healthy 8-year-old male who was admitted to our hospital for acute pyomyositis caused by Streptococcus pyogenes located in the piriformis muscle. Early diagnosis and prompt initiation of antibiotic treatment allowed the conservative management of the condition, and surgery was not necessary. The evolution was satisfactory without sequels.

Key words: Pyomyositis; Streptococcus pyogenes; Piriformis muscle; Sciatica.


 

INTRODUCCIÓN

La piomiositis aguda es una infección supurativa del músculo esquelético. Se describe, clásicamente, como una entidad propia de los entornos tropicales, si bien se está observando un creciente número de casos publicados en países de clima templado. El agente etiológico más frecuente es el Staphylococcus aureus. Con mucha menor frecuencia, también puede estar causada por otros gérmenes, como Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Salmonella enteritidis o Mycobacterium tuberculosis.1 En la población pediátrica, suele afectar a personas sanas y deportistas, y su aparición se relaciona con el ejercicio físico intenso o se produce tras sufrir traumatismos que, en muchas ocasiones, pueden pasar desapercibidos. Se describen, además, determinados factores que pueden incrementar el riesgo de padecer piomiositis, como presentar una inmunodeficiencia, diabetes, enfermedad de Crohn o drepanocitosis. Los músculos más frecuentemente afectados son el cuádriceps, el iliopsoas y los glúteos; es excepcional que la infección se localice en el músculo piriforme. La presentación clínica de la piomiositis aguda suele ser insidiosa y puede ocurrir con o sin fiebre y con síntomas locales, como dolor, aumento de volumen y limitación funcional. Se requiere un elevado índice de sospecha para su diagnóstico, ya que la instauración precoz de un tratamiento adecuado es fundamental. La demora del diagnóstico y del inicio del tratamiento se asocia con una mayor morbimortalidad.2

Se presenta el caso clínico de un varón de 8 años con una piomiositis aguda por Streptococcus pyogenes, germen poco frecuente para esta entidad, en una localización inusual, como es el músculo piriforme.

CASO CLÍNICO

Varón de 8 años, previamente sano y bien vacunado, que consultó en Urgencias por un cuadro caracterizado por dolor intenso y parestesias en el miembro inferior derecho, imposibilidad para la deambulación y fiebre de bajo grado, de dos semanas de evolución. No refería ningún antecedente de traumatismo. En la exploración física al ingresar, se destacaba la afectación del estado general por el dolor, localizado en la región posterior del miembro inferior derecho y de la zona lumbar paravertebral derecha. Signo de Lasègue positivo. Sensibilidad y fuerza conservadas. Reflejos osteotendinosos normales. Ausencia de signos inflamatorios locales.

Se realizaron, en Urgencias, pruebas complementarias, cuyos resultados más relevantes fueron hemograma con 21 350 leucocitos/mm3 (valores normales: 4500-13 500 leucocitos/mm3) y el 79,3 % de neutrófilos (valor normal: 53 %), proteína C reactiva (PCR) de 6,15 mg/L (valor normal: < 20 mg/L), ecografía de cadera normal y radiografía de columna lumbosacra y cadera sin hallazgos patológicos relevantes.

Ante el cuadro clínico que presentaba, y con la sospecha de espondilodiscitis aguda, se decidió el ingreso hospitalario y se inició el tratamiento con cloxacilina y cefotaxima intravenosa tras la extracción del hemocultivo. En los primeros días, permaneció febril, con intenso dolor, localizado principalmente en el glúteo y la región posterior de muslo derecho, sensación de

parestesias e imposibilidad para la sedestación y la deambulación. Analíticamente, se observó un ascenso de la PCR hasta 253,67 mg/L y de la velocidad de sedimentación globular hasta 68 mm/h (valor normal: 0-10 mm/h). En la bioquímica, se destacó un patrón de colestasis: bilirrubina total de 2,69 mg/dl (valor normal: 0,2-1 mg/dl) a expensas de bilirrubina directa de 2,68 mg/dl (valor normal: 0-0,2 mg/dl) y gamma glutamil transpeptidasa (GGT) de 158 U/L (valor normal: 5-32 U/L). Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de la columna vertebral y la cintura pélvica, en la que se evidenció una asimetría en el músculo piriforme e ilíaco derecho con respecto al contralateral, con aumento difuso de señal T2, sin colección líquida organizada (Figura 1). El resultado del hemocultivo y del cultivo de exudado faríngeo fue positivo para Streptococcus pyogenes. Una vez identificado el germen, se sustituyó el tratamiento antibiótico empírico inicial por penicilina más clindamicina endovenosa. Se optó por un manejo conservador de la patología, y no se realizó el drenaje. La evolución fue lentamente favorable, con desaparición progresiva de la fiebre y con mejoría gradual tanto del dolor local como de la movilidad. Se mantuvo esta antibioterapia intravenosa por un total de 12 días y fue sustituida, posteriormente, por una terapia secuencial oral con amoxicilina durante 4 semanas más. La evolución del cuadro fue favorable y mostró, a los 3 meses desde el inicio, una curación completa y sin secuelas.


Figura 1. Asimetría en el músculo piriforme e ilíaco derecho con respecto al contralateral, con aumento difuso de señal T2, sin colección líquida organizada

DISCUSIÓN

Se presenta un caso de piomiositis aguda en una región templada, en un paciente previamente sano y sin factores de riesgo conocidos. Este es excepcional en tanto en cuanto es producido por un germen muy inusual para esta patología, como es el Streptococcus pyogenes, y por la localización en la que se presenta, al tratarse del músculo piriforme del miembro inferior derecho.3,4 A diferencia de él, S. aureus es el agente etiológico más frecuente tanto en climas templados como en el trópico. Representa el 75-90 % de los casos de piomiositis según series. Se ha descrito, recientemente, en diversas áreas geográficas un incremento de la frecuencia de casos producidos por S. aureus resistentes a la meticilina. Por su parte, S. pyogenes representa tan solo el 5 % de los casos de piomiositis. Se describen, de forma excepcional, cuadros de piomiositis por este germen, que suele ser aislado a partir de hemocultivos, al igual que ocurrió en nuestro caso.5-7 La piomiositis del músculo piriforme es excepcional y más aún si cabe en población pediátrica. Son muy pocos los casos descritos sobre esta afectación en la literatura. La clínica de presentación cuando la infección se localiza en este músculo suele ser fiebre, coxalgia, cojera y dolor en el territorio del nervio ciático. Esto ocurre tanto por la compresión del nervio ante la inflamación muscular como por la liberación de citoquinas a nivel local, con la consiguiente irritación del nervio.8-10

La ciatalgia es un síntoma infrecuente en pediatría. Por tanto, resulta imprescindible un correcto diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden ocasionar esa sintomatología, como aquellas de etiología infecciosa (al presentar el paciente fiebre al inicio del cuadro, aunque esta puede estar ausente), la artritis séptica, la osteomielitis, el absceso espinal o en la región del psoas, la espondilodiscitis. Además, se deben descartar enfermedades de otra estirpe, como una hernia de disco, una patología tumoral o metastásica, entre otras.1

Dada la dificultad del diagnóstico diferencial, los exámenes complementarios resultan de gran ayuda para orientar el proceso. No obstante, nunca deben retrasar el inicio de la terapia empírica.

Se requiere un diagnóstico precoz de esta entidad para evitar su progresión. Para ello, es fundamental mantener un elevado nivel de sospecha sobre esta enfermedad en general y sobre esta posible localización en particular. Se requiere desarrollar técnicas de imagen que permitan identificar las estructuras localizadas en la cintura pélvica a fin de observar la región anatómica afectada. La ecografía puede ser una buena opción inicial por su fácil disponibilidad e inocuidad, si bien es la RMN la técnica de elección y la que mejor puede definir la localización y la extensión de la infección.11 El tratamiento, si se instaura de forma precoz, puede ser exclusivamente médico con terapia antimicrobiana dirigida frente a los gérmenes causales más frecuentes. En las áreas de baja prevalencia de S. aureus resistente a meticilina, como la nuestra, puede ser empleada cloxacilina endovenosa. Para mejorar la cobertura frente a anaerobios y cubrir la posibilidad de cepas de S. aureus resistentes a meticilina, puede ser una buena opción añadir clindamicina. La necesidad de un abordaje quirúrgico varía según las series y puede requerirse hasta en la mitad de los casos.7 Si la enfermedad presenta abscesos, es necesario realizar un drenaje percutáneo o quirúrgico. Si existe importante afectación del nervio ciático, puede ser necesario realizar su descompresión mediante tenotomía del tendón del músculo piriforme.12 La duración del tratamiento es variable según el grado de afectación, la existencia de colecciones purulentas, el estado inmunológico del paciente y la respuesta al tratamiento administrado. Se recomienda mantener un mínimo de dos semanas de forma endovenosa y pasar a terapia secuencial oral hasta completar entre cuatro y seis semanas de antibioterapia. Si se ha realizado un diagnóstico y abordaje precoz, la evolución suele ser satisfactoria, con resolución completa de los síntomas y ausencia de secuelas.7

REFERENCIAS

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