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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075On-line version ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.117 no.4 Buenos Aires Aug. 2019

 

ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.245

Valores de referencia pediátricos de cromo y mercurio en orina del área de la Ciudad de Buenos Aires y alrededores

 

Bioq. Giselle Arenya, Bioq. Daniel E. Gonzáleza, Dr. Diego Amoedob, Dra. M. Cristina Salvayc, Bioq. Ménica B. De Marcoa, Bioq. Francisca Balesc, Téc. Juan Barretoa, Téc. Miguel Brescovicha, Téc. Mario Vallejoa y Bioq. Silvia Villafañea

a. Laboratorio de Toxicología.
b. Servicio de Bajo Riesgo.
c. Jardín Maternal.
d. Laboratorio de Química Clínica. Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Ciudad de Buenos Aires.

Correspondencia: Bioq. Giselle Areny: labtoxicologia@garrahan.gov.ar

Financiamiento: El estudio fue financiado por una beca de investigación del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires otorgada a la Dra. Judith Soffe y por fondos aportados por la Fundación Argentina de Infectología Pediátrica.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 16-5-2018
Aceptado: 28-1-2019

 


RESUMEN

Introducción. Debido a la fuerte industrialización de la Ciudad de Buenos Aires y alrededores, la población podría estar expuesta a metales. Para poder evaluar el nivel de exposición de los niños al cromo y al mercurio, es fundamental tener valores de referencia (VR) propios. El objetivo fue determinar los VR pediátricos para cromo y mercurio en la muestra aislada de orina.
Población y métodos: Se incluyeron niños y niñas no expuestos a los contaminantes evaluados que concurrieron al Servicio de Bajo Riesgo y al Consultorio del Jardín Maternal del Hospital de Pediatría S. A. M. I. C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". Se cuantificó cromo (UCr), mercurio (UHg) y creatinina urinarios. Se calcularon los p95 con su intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %] según el concepto para VR de la German Human Biomonitoring Commission.
Resultados: Se incluyeron 160 pacientes en el estudio. Se obtuvieron 144 muestras de niños y niñas de entre 1 y 17 años (mediana: 7 años). Se cuantificó UCr a 137 muestras y UHg a 129. La mediana y rango de cromo fue 0,54 (indetectable -3,06) μg/g de creatinina y la de mercurio fue 0,49 (indetectable -7,57) μg/g de creatinina.
Conclusiones:
Los VR fueron, para UCr, hasta 1,5 μg/l [1,2-2,8] y hasta 2,2 μg/g de creatinina [1,8-3,0] y para UHg, hasta 2,5 μg/l [1,8-4,8] y 3,2 μg/g de creatinina [2,5-4,7].

Palabras clave: Cromo; Mercurio; Orina; Pediatría; Valores de referencia.


 

INTRODUCCIÓN

Existe una creciente preocupación global por el cuidado del medioambiente y su acción directa en la salud de las personas. Las actividades industriales se han vuelto necesarias para la vida moderna y, en los países en desarrollo, los peligros ambientales que traen son más agudos debido a los limitados recursos económicos, científicos, tecnológicos y humanos. La Ciudad de Buenos Aires y sus alrededores son una zona de fuerte desarrollo industrial. Se puede encontrar, en la Cuenca Hídrica Matanza-Riachuelo (CMR), un amplio abanico de establecimientos industriales declarados agentes contaminantes: curtiembres, de galvanoplastia y relacionadas, transportistas y tratadores de residuos, industrias del caucho, de fundiciones metalúrgicas, plástica, química, del vidrio, de energía eléctrica, frigoríficos, alimenticias, textiles, del papel y agrícolas ganaderas.1

En Argentina, en los últimos años, se comenzó a estudiar a la población afectada por la contaminación de la CMR. Por las características de las industrias que vertían desechos al río y al ambiente en general, se consideró investigar y monitorear la exposición de la población a los metales pesados (plomo, cromo y mercurio) y otros tóxicos.

El diagnóstico y seguimiento de la exposición a plomo se realiza con la plombemia, cuyos valores de referencia (VR) han sido ampliamente estudiados.2,3,4 En cuanto a la evaluación ante una sospecha de un individuo expuesto a cromo y mercurio, es sabido que la orina de 24 h es la muestra de elección, y han sido descritos VR en este tipo de muestra.5-8 Además, para evaluar a grupos de personas y hacer estudios poblacionales, actualmente, la muestra utilizada es la orina de una micción aislada por ser su recolección más sencilla. Así lo refieren los programas internacionales, como The German Enviromental Survey (GerES)9 en Alemania y The National Health and Nutrition Examination Survey (NAHNES)10 en Estados Unidos.

Los VR actualizados y adecuados para la población de nuestro hospital son esenciales para la interpretación de los resultados de laboratorio. Tres motivos impulsan al laboratorio a establecer sus propios VR y a evaluar los que utiliza obtenidos de la literatura internacional y nacional: (1) las metodologías de medición de metales han avanzado en cuanto a su sensibilidad y precisión a través de los años;11 (2) las personas responden diferente a la exposición a metales tóxicos por causas genéticas, dieta, estilo de vida y datos demográficos;12 y (3) no hay evidencia en cuanto a los VR para la muestra aislada de orina en pediatría en nuestro país.13

El objetivo fue determinar los VR para cromo y mercurio en muestra aislada de orina, en una población pediátrica de Buenos Aires y alrededores.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Durante los años 2011 y 2014, se invitó a participar en el estudio a pacientes de los consultorios de Bajo Riesgo y Jardín Maternal del Hospital de Pediatría S. A. M. I. C. "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", hasta llegar a un tamaño muestral mayor de 120. Para ser incluidos, debían ser habitantes de la Ciudad de Buenos Aires o alrededores, estar en el rango de edad de 0 a 18 años y aceptar voluntariamente participar, por lo que se pidió el consentimiento informado de los padres y la aprobación del Comité Hospitalario de Ética.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

• niños cuyos convivientes desarrollaran un trabajo con riesgo de contaminación para cromo, mercurio o se realizara actividad de riesgo en la vivienda o cerca.

• niños que padecieran alguna enfermedad crónica que pudiera alterar el metabolismo hepatorrenal.

Se solicitaron muestras de orina aislada con una retención mínima de tres horas.

Se cuantificó lo siguiente:

• cromo urinario (UCr) por el método de espectrofotometría de absorción atómica, atomización en horno de grafito (ET-AAS-HG), VARIAN AA240Z-GTA120, límite de detección (LD): 0,3 |«g/l.

• mercurio urinario (UHg) por el método de espectrofotometría de absorción atómica-vapor frío, VARIAN AA240FS con generador de hidruros, LD: 0,4 |«g/l.

• creatinina urinaria (UCreat) por el método de Jaffé cinético automatizado Cobas 6000, ROCHE. Se midió la UCreat en todas las muestras para corregir por dilución y expresar el resultado en µg/g de creatinina.

Para los cálculos estadísticos, se utilizaron los softwares MedCalc versión 12.7 y EPIDAT versión 3.1. La normalidad de las distribuciones fue probada por el test de Kolmogórov-Smirnov, y la correlación entre las variables, por el análisis de regresión múltiple. Se consideró significativa una p < 0,05 para todos los test.

Para determinar los VR, se calculó el percentilo 95 (p95) con su intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %) como definía la German Human Biomonitoring Comission, basada en las recomendaciones de la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) y la International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC).14

RESULTADOS

Se incluyeron 160 pacientes y ninguno cumplió los criterios de exclusión (Figura 1). 9 no remitieron la orina al laboratorio por inconvenientes personales. De las 151 muestras recibidas, 7 se excluyeron del análisis por tener valores de UCreat fuera del rango de validez de entre 0,3 g/l y 3 g/l, por considerarse muy diluidas o muy concentradas (Organización Mundial de la Salud -OMS-, 1996).15 Para las 144 muestras restantes, la mediana de la UCreat fue 0,97 g/l (rango: 0,30-2,84 g/l). En 122 muestras, se pudieron cuantificar UCr y UHg. En 15 muestras, se cuantificó solo UCr, y en 7, solo UHg, por no tener volumen suficiente para medir los dos metales. Se describen los datos demográficos de la población en la Tabla 1.


Figura 1: Flujograma de casos

Tabla 1. Datos demográficos

El 18 % de los datos de UCr y el 44 % de UHg estuvieron por debajo del LD del método. A estos resultados se les asignó un valor igual a la mitad del LD para los cálculos estadísticos.16

En la Figura 2, se muestra la distribución de los datos obtenidos que, en ningún caso, siguieron una distribución normal (p < 0,05). Existió una correlación significativa entre los valores de UCr y UHg y la edad (p < 0,001), pero no hubo correlación con el sexo. Sin embargo, cuando se incluyó la concentración de creatinina en la regresión múltiple como variable independiente, como sugerían Barr et ál., 2004,17 ya no se encontró relación entre la concentración de los metales y la edad.


Figura 2. Distribución de los valores de cromo urinario (A) y de mercurio urinario (B)

Debido a que los valores no presentan una distribución normal, se utilizó la mediana y el rango como medidas de tendencia central y dispersión. Se calcularon los percentilos 25, 50, 90, 95 y 97,5. El análisis de los resultados se resume en la Tabla 2.

Tabla 2. Estadística descriptiva para cromo y mercurio en orina de una muestra aislada

DISCUSIÓN

En este estudio, se logró obtener un tamaño muestral no menor de 120, como sugería el Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI) (NCCLS-C28-A2),18 y se informaron los datos de concentración de metales de dos maneras, con y sin corrección por UCreat.

Los niños, a medida que crecen, van incrementando su masa muscular, por lo que eliminan más UCreat y, al ajustar los resultados por esta, la concentración de los metales baja. En futuros estudios, se considera conveniente evaluar los VR con un tamaño muestral mayor para discriminar los valores por rango etario. Se calcularon los p95 con su IC 95 %, lo que permitió compararse con los valores de referencia (VR95) de los programas de biomonitoreo, como el German Environmental Survey (GerES) y National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), y con trabajos que utilizaron este mismo criterio. En las Tablas 3 y 4, se muestra la comparación con la bibliografía.

El VR95 de la German Human Biomonitoring (HBM) Commission se basa en el intervalo de confianza del 95 % del p95 de la concentración de un parámetro en una matriz obtenido de una población de referencia.19 Hay varios usos de los VR95 en salud pública. Proveen una base para identificar a individuos o subpoblaciones con niveles elevados de exposición comparado con niveles basales de la población general. Permiten evaluar cambios temporales en la exposición a sustancias químicas, patrones de uso y efectividad de las acciones para reducir la exposición. Si los límites de los VR95 son superados, indica la necesidad de un seguimiento para encontrar la causa.20 Cromo urinario:

Como muestra la Tabla 3, solo se encontró un estudio en Italia,21 Alimonti (2000), realizado en población pediátrica con muestras aisladas de orina. Encontraron un valor de p95, que fue la mitad del hallado en este estudio. La comparación con poblaciones adultas fue variada. Se encontraron similitudes con un biomonitoreo en Francia22 y con un estudio en Buenos Aires,13 que obtuvo para el p97,5 valores de 1,47 μg/l y 2,68 µg/g creatinina (cercanos a los nuestros, Tabla 2). Un estudio en el sur de Brasil23 arrojó valores considerablemente más elevados que los nuestros y, por lo contrario, un estudio del Reino Unido24 obtuvo un p95, que fue cercano a la mitad del obtenido por nosotros.

Tabla 3. Comparación con los valores de referencia internacionales para cromo urinario

El cromo (III) es un nutriente esencial que proviene de los alimentos, necesario en pequeñas cantidades para el organismo. El cromo (VI) es carcinogénico y proviene, mayoritariamente, de fuentes antropogénicas. Se puede encontrar en el aire, en el suelo y en el agua después de ser liberado por industrias que usan cromo, tales como las involucradas en galvanoplastia, curtido de cuero, producción de textiles y en la manufactura de productos a base de cromo. También puede ser liberado al ambiente al quemar gas natural, petróleo o carbón.25 La exposición a cromo en la Ciudad de Buenos Aires y alrededores puede asociarse a las actividades industriales que se desarrollan.

Las diferencias en los VR encontrados podrían deberse a varios motivos. Son poblaciones de distintos países con perfiles de exposición ambiental y patrones alimentarios diferentes. El estudio pediátrico de Alimonti (2000) y este tienen más de 10 años de diferencia. La metodología utilizada en todos los trabajos de la bibliografía es espectrometría de masas con plasma acoplado inductivamente (inductively coupled plasma mass spectrometry; ICP-MS, por sus siglas en inglés), que es más sensible que el de ET-AAS-HG. Mercurio urinario: Para UHg, la bibliografía en pediatría es mayor. En la Tabla 4, se observa que los VR de este estudio fueron más elevados, a excepción del trabajo realizado en la República Democrática del Congo (RDC),26 que obtuvo valores 5 veces mayores que los nuestros. Los resultados de la RDC se relacionan con la producción y el consumo de cremas blanqueadoras y jabones antisépticos que contienen mercurio.

Tabla 4. Comparación con los valores de referencia internacionales para mercurio urinario

El Canadian Health Measures Survey (CHMS),20 en concordancia con el último German Environmental Survey (GerES IV),27 obtiene un p95 cinco veces menor que el hallado en este estudio y que el que encontraron en el GerES II 1990/199228 de 3,9 μg/L El descenso en la población alemana y lo hallado en Canadá se atribuyen a la reducción del uso de amalgamas dentales y a la mayor restricción en el consumo de pescado de la población incluida en los estudios. Una limitación de este estudio es que no tiene estos datos demográficos de la población estudiada. En comparación con los valores del NHANES29 y un trabajo de China,30 nuestros valores son más elevados, aunque en menor medida. En México (DF), en 2014,31 se realizó un estudio de niveles de UHg en niños y calcularon el p90 (1,89 μg/l), que fue similar al nuestro (1,74 μg/l, tabla 2).

La HBM Commission establece valores para el biomonitoreo humano (HBM 1) debajo de los cuales no hay riesgo de efectos adversos para la salud y por lo cual no requieren una acción.32 Para el mercurio, los HBM 1 son 7 μg/l y 5 µg/g de creatinina (valor también propuesto por la OMS).33 En este trabajo, se obtuvieron p95 y el límite superior del IC 95 % por debajo de estas recomendaciones.

Las principales fuentes antropogénicas de mercurio son las liberaciones resultantes de los combustibles fósiles (carbón, gas, petróleo), de las industrias cloroalcalinas de fabricación de papel, instrumental médico (termómetros, amalgamas dentales), lámparas fluorescentes, cementeras, faros de automóviles, tratamiento de desechos, vertederos, cremación y pinturas.34 Todas ellas pueden estar presentes en la Cuidad de Buenos Aires y alrededores.

Argentina ha adoptado diferentes iniciativas para reducir la liberación de mercurio al medioambiente: ratificar el convenio de Minamata (cuyo objetivo es eliminar progresivamente el uso y las emisiones de mercurio para el año 2020), reducir el uso de amalgamas dentales y políticas de eliminación de insumos médicos con mercurio. La Ciudad de Buenos Aires, mediante la Ley

N.° 1854, conocida como ley de basura cero, fija metas progresivas de reducción de la disposición final de residuos sólidos urbanos y prohíbe la combustión de los residuos. Sería conveniente que Argentina emprendiera un programa nacional de biomonitoreo en humanos para poder tener valores basales, evaluar la efectividad de las medidas que ya se están implementando y comparar los valores entre las regiones y con otros países.

Para UCr, no se encontraron, en la bibliografía, estudios recientes en pediatría para poder compararlos con nuestros resultados. Para UHg, no se encontraron estudios en Argentina. El presente trabajo cumplió con el objetivo de llenar un vacío sobre los VR pediátricos de estos metales para Buenos Aires y alrededores. Se alienta a que otros estudios se sigan realizando con este objetivo, en la zona y en otras regiones del país.

CONCLUSIÓN

Para la población pediátrica estudiada, se propone como VR, para cromo, de hasta 2,2 µg/g de creatinina (1,5 μg/l) y, para mercurio, de hasta 3,2 μg/g de creatinina (2,5 μg/l).

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