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Archivos argentinos de pediatría

Print version ISSN 0325-0075On-line version ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. vol.117 no.4 Buenos Aires Aug. 2019

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e356 

ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e356

Prevalencia de microorganismos patógenos respiratorios durante dos temporadas consecutivas de virus sincicial respiratorio en un centro de atención de alta complejidad

 

Dra. Kiymet Celika, Prof. Asoc. Ozgur Olukmana, Dra. Hatice Demirola, Dra. Demet Tereka, Dra. Gamze Gulfidanb, Prof. Asoc. Ilker Devrimc, Dra. Pelin Gulcud, Prof. Sertac Arslanoglua y Prof. Asoc. Sebnem Calkavura

a. Departamento de Neonatologia, Hospital Pediátrico Dr. Behcet Uz, Esmirna, Turquía.
b. Departamento de Microbiologia y Enfermedades Infecciosas, Hospital Pediátrico Dr. Behcet Uz, Esmirna, Turquia.
c. Departamento de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, Hospital Pediátrico Dr. Behcet Uz, Esmirna, Turquia.
d. Departamento de Radiologia, Hospital Pediátrico Dr. Behcet Uz, Esmirna, Turquia.

Correspondencia: Dra. Kiymet Celik: kiymetcelikmd@gmail.com

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 22-7-2018
Aceptado: 7-3-2019

 


RESUMENObjetivo. Determinar el perfil etiológico de la infección de vías respiratorias bajas (IVRB) en los neonatos durante la temporada de virus sincicial respiratorio (VSR) y definir las características de esta y otras infecciones.
Métodos. Estudio retrospectivo con neonatos hospitalizados por IVRB durante dos temporadas de VSR, con reacción múltiple en cadena de la polimerasa en tiempo real. Se revisaron los datos relevantes y se compararon las características de la infección por VSR con las de otros microorganismos.
Resultados. Entre 224 pacientes, 160 (71 %) fueron positivos para, al menos, un agente causal potencial. Entre ellos, el 65 % tenía VSR y el 15 %, más de un agente (coinfección). En el grupo con VSR, hubo más dificultad respiratoria (p < 0,01), radiografías de tórax anormales (p < 0,01), requerimiento de atención en terapia intensiva (p < 0,01) y más días de oxigenoterapia (p < 0,01). No obstante, hubo menos casos de fiebre al ingreso y menos días de antibioticoterapia (en ambos, p < 0,01), y la duración de la hospitalización no fue más prolongada. Los pacientes con coinfección requirieron atención en terapia intensiva en mayor medida que los demás (25 % contra 6,5 %, p < 0,01).
Conclusión. Este estudio demostró que el VSR fue más frecuente en los neonatos hospitalizados por IVRB durante la temporada y condujo a una evolución más grave que otros microorganismos patógenos detectados. Posiblemente la gravedad de la infección por VSR se viera aumentada por la presencia de una coinfección y radiografía de tórax anormal.

Palabras clave: Recién nacido; Virus sincicial respiratorio.


 

INTRODUCCIÓN

La infección de las vías respiratorias bajas (IVRB) es una causa importante de morbimortalidad en la niñez, en especial entre los niños menores de 5 años de edad, incluido el período neonatal.1,2 Las diferencias en la anatomía, la fisiología y la función inmunitaria durante los primeros años de vida hacen que los recién nacidos sean más susceptibles a las infecciones. La información sobre la etiología de las IVRB permite formular las recomendaciones de tratamiento y la implementación de medidas preventivas. No obstante, podría ser difícil determinar los microorganismos causales de neumonía en los recién nacidos debido a que la muestra obtenida de las vías respiratorias altas, en general, no reflejaría la causa con precisión, raramente, es posible obtener secreciones de las vías respiratorias bajas y no es habitual realizar pruebas de diagnóstico invasivas.3 Los avances recientes en el diagnóstico molecular han posibilitado la definición de la epidemiología de la mayoría de los virus respiratorios frecuentes, aunque el diagnóstico definitivo de una neumonía bacteriana aún depende del aislamiento del microorganismo en la sangre, el líquido pleural o el pulmón.

Los virus respiratorios se consideraron los agentes patógenos predominantes en las IVRB extrahospitalarias, en especial en los lactantes y los niños menores de 5 años de edad.4 El virus sincicial respiratorio (VSR) es el microorganismo patógeno más frecuentemente asociado con las IVRB que se producen en el entorno extrahospitalario durante el invierno y el inicio de la primavera.5,6 La carga del VSR en Turquía se estimó en varios estudios multicéntricos realizados en el país.7,8 En el más reciente, se informó que la incidencia de infección por VSR era del 1,24 % y que esta representó el 19,6 % de los recién nacidos hospitalizados por IVRB aguda durante la temporada de VSR.7 Sin embargo, existen estudios limitados que analizaron otras causas posibles de IVRB además del VSR. Por lo tanto, este estudio se diseñó para determinar el perfil etiológico de las IVRB extrahospitalarias en los recién nacidos durante la temporada de VSR y, de manera secundaria, comparar las características clínicas de la infección por VSR y las de otros tipos de infección.

MÉTODOS

Población del estudio

Este estudio retrospectivo se realizó en el Hospital Pediátrico Dr. Behcet Uz, que es uno de los hospitales de alta complejidad más integrales de Esmirna, Turquía. Se incluyeron recién nacidos ingresados, y luego hospitalizados, con diagnóstico de IVRB (bronquiolitis o neumonía) a lo largo de dos temporadas consecutivas de VSR (entre octubre de 2013 y abril de 2014 y entre octubre de 2014 y abril de 2015). En el estudio, se incluyó a los pacientes recién nacidos a quienes se les había realizado hisopados nasofaríngeos en el transcurso de las 48 horas posteriores a la hospitalización y para los cuales había datos relevantes disponibles. Se incluyó a recién nacidos prematuros con una edad posmenstrual corregida de hasta 44 semanas de gestación. Se excluyó a los pacientes con neumonía por aspiración, síndrome de dificultad respiratoria, trastornos neurológicos como encefalopatía hipóxico-isquémica o presunta neumonía intrahospitalaria (es decir, que apareció en el transcurso de las dos semanas posteriores al alta). El estudio fue aprobado por el comité de ética local (22.10.2015-2015/33).

Recolección de datos

Se obtuvieron las historias clínicas de todos los pacientes a partir de los registros del hospital. Se registraron las características demográficas, como peso al nacer, edad gestacional, sexo, edad posnatal, tipo de alimentación (leche materna/leche maternizada), estado nutricional, presencia de infección de las vías respiratorias altas (IVRA) en otros miembros de la familia y presencia de hermanos o hermanas que asistieran al jardín de infantes o a la escuela. Se registraron las características clínicas y de laboratorio, signos y síntomas al momento del ingreso, radiografía de tórax, necesidad de asistencia respiratoria, oxigenoterapia, intubación endotraqueal, ventilación mecánica y terapia de reemplazo de agentes tensioactivos, otros tratamientos, duración de la hospitalización y complicaciones.

Definición

La neumonía se diagnosticó con base en las manifestaciones clínicas, como estertores o roncus en la auscultación, taquipnea, tiraje, producción de esputo, cianosis, tos o fiebre, además de hallazgos radiológicos, como consolidación o infiltrado pulmonar -con o sin derrame pleural-, atelectasia, engrosamiento peribronquial o tórax distendido. Si la infección se presentó en el entorno extrahospitalario o dos semanas después del alta, se consideró IVRB extrahospitalaria. Un radiólogo pediátrico independiente interpretó las radiografías de tórax para determinar la presencia de evidencia radiológica indicativa de IVRB. Se dividió a los pacientes en un grupo con VSR (infección por VSR) y un grupo sin VSR según los resultados de la prueba de reacción múltiple en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR). Se compararon las características clínicas entre ambos grupos.

Datos de laboratorio

Para detectar el posible agente patógeno causante de la IVRB, se obtuvieron hisopados nasofaríngeos de los pacientes en el transcurso de las 48 horas posteriores a la hospitalización. Según las instrucciones del fabricante, y como se describió previamente, se manipularon las muestras para detectar la presencia de ácidos nucleicos relacionados con los siguientes virus: influenza (tipos A/B, H1N1), parainfluenza (tipos 1/2/3/4), rinovirus, coronavirus (NL63, 229E, OC43, HKU1), metaneumovirus humano (tipos A/B), bocavirus, virus sincicial respiratorio (VSR) (tipos A/B), adenovirus, enterovirus, parechovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b mediante RT-PCR múltiple (FTD Respiratory pathogens 21 plus, Junglinster, Luxemburgo).9,10 Al momento del ingreso, se tomó una muestra de sangre para medir el recuento total de leucocitos con recuento diferencial y fórmula, proteína C-reactiva y para realizar hemocultivos. También se evaluaron, si estaban disponibles, los cultivos de aspirado traqueal para confirmar el diagnóstico e identificar el microorganismo.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS (versión 20; SPSS, Chicago, IL, EE. UU.). Se utilizó la prueba t de Student para comparar las variables continuas paramétricas; la prueba de la U de Mann-Whitney, para comparar las variables continuas no paramétricas; y la prueba de χ2o la prueba exacta de Fisher, para las variables categóricas, según correspondiera. Un valor de p bilateral < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Las variables continuas paramétricas se expresaron como media ± desviación estándar, mientras que las variables continuas no paramétricas se describieron como mediana (intervalo intercuartílico) y las variables categóricas, como cifras (%).

RESULTADOS

Durante el período del estudio, se hospitalizó a 257 recién nacidos con prediagnóstico de IVRB; entre ellos, finalmente se incluyó en el estudio a 224 (87 %). Aproximadamente un tercio de los recién nacidos fueron hospitalizados durante la primera temporada y, en total, la mayoría de los ingresos fueron en enero, con una tasa del 32 %, seguido de febrero (28 %) y marzo (19 %).

Entre todos los pacientes a los que se les realizó la RT-PCR, 160 (71 %) tuvieron resultados positivos para, al menos, un agente causal potencial. Entre estos, el VSR fue el microorganismo patógeno más frecuente, con una tasa del 65 %. Se detectó una coinfección (más de un microorganismo patógeno) en 24 de los 160 pacientes (15 %), en quienes se identificaron los agentes etiológicos. La distribución de los agentes patógenos identificados se muestra en la Tabla 1. No se identificaron microorganismos en los hemocultivos de todos los pacientes (tres estaban contaminados con estafilococo coagulasa negativo) ni en los cultivos de aspirado traqueal de cinco pacientes intubados.

Tabla 1. Agentes infecciosos identificados en los pacientes-N: 160

En la Tabla 2, se presentan las características demográficas de los pacientes y sus características clínicas al momento del ingreso. Los tres bebés prematuros nacieron con una edad gestacional de <28 semanas y recibieron profilaxis con palivizumab. Antes de la aparición de los síntomas, ninguno de los pacientes recibió oxigenoterapia ni tratamiento médico en su hogar.

Tabla 2. Características demográficas y clínicas de los pacientes

En la Tabla 3, se muestra la evolución clínica de los pacientes con y sin infección por VSR. Se observaron hallazgos anormales en la radiografía de tórax de 74 pacientes (33 %). Se indicó antibioticoterapia a 104 recién nacidos (46 %) cuando las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiológicos sugerían una posible infección bacteriana o cuando no fue posible descartarla. Se suspendió la antibioticoterapia en el transcurso de cinco días en el 62 % de los pacientes con infección por VSR y en el 37 % de aquellos sin infección por VSR. Diecinueve pacientes (8,4 %) requirieron atención en la unidad de terapia intensiva para recibir asistencia respiratoria invasiva y no invasiva. Los pacientes con coinfección requirieron atención en la unidad de terapia intensiva en mayor medida que los demás (25 % frente a 6,5 %, p < 0,01). Se detectó atelectasia en las radiografías de tórax posteriores de 24 pacientes (10,7 %); nueve de ellos requirieron ventilación mecánica. Se administraron acetilcisteína, solución salina hipertónica y salbutamol por inhalación a estos pacientes para resolver la atelectasia. En cuatro pacientes, se observó evidencia de miocarditis y, en dos, apnea profunda que requirió intubación. Un paciente con resultados positivos para VSR y adenovirus tuvo hipertensión pulmonar secundaria. El paciente había nacido a término y falleció al tercer día del ingreso. Excepto por este caso, el resto de los pacientes recibió el alta estando sanos.

Tabla 3. Evolución clínica durante la hospitalización y hallazgos radiológicos en los pacientes

DISCUSIÓN

En este estudio, se realizó una RT-PCR múltiple a todos los recién nacidos hospitalizados por IVRB durante dos temporadas consecutivas de VSR para detectar el posible agente etiológico, y se observó que la infección por VSR representaba casi la mitad de todos los pacientes. Asimismo, los pacientes con infección por VSR tenían, más prominentemente, dificultad respiratoria y más probabilidades de requerir atención en la unidad de terapia intensiva. A pesar de que los antecedentes de algunos pacientes diversas afecciones preexistentes, ninguno presentó dichas afecciones durante el período del estudio. Por lo tanto, no tenían riesgos elevados de una enfermedad infecciosa grave.

En este estudio, se detectaron uno o más agentes potencialmente causales en el 71,4 % de los hisopados nasofaríngeos por RT-PCR múltiple; esta tasa fue similar a las publicadas en los estudios recientes donde se usó la detección múltiple de virus respiratorios y que informaron una identificación viral de entre el 61 % y el 95 % en los casos de IVRB.9,11-14 De manera similar, la tasa de coinfección en este estudio fue comparable a la prevalencia de coinfección informada en los niños pequeños en otros estudios.12,13,15,16 Según lo previsto, el VSR fue el microorganismo patógeno más frecuentemente detectado, aunque la distribución de otros agentes patógenos varió considerablemente cuando se comparó con estudios previos.9,12,14 Estas diferencias podrían ser resultado de varios factores, incluidos la población del estudio, los cambios en la colonización, la presencia o no de síntomas, cargas virales por debajo del nivel de detección, diferencias climáticas, momento de obtención de la muestra tras la aparición de los síntomas y las limitaciones de la técnica empleada.

A menudo, se usaron muestras de las vías respiratorias altas con fines diagnósticos en los niños con infecciones respiratorias virales y, raramente, algunas infecciones bacterianas.9,12-14 Sin embargo, una preocupación constante es si estos resultados reflejan la causa exacta de la IVRB.17 En este estudio, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae fueron las bacterias más frecuentemente detectadas. Si bien S. pneumoniae fue la bacteria más común identificada en los niños con IVRB, la implicancia clínica de la detección de S. aureus sigue siendo poco clara.3 La elevada tasa de S. aureus detectada en este estudio podría ser resultado de la colonización, ya que los hemocultivos fueron negativos y los pacientes no estaban críticamente enfermos. Sin embargo, casi siempre, se inició antibioticoterapia empírica en estos pacientes debido a su sistema inmunitario inmaduro y a la preocupación frente a una enfermedad grave.

En este estudio, los hallazgos respaldaron la existencia de una asociación entre la coinfección y una evolución clínica más grave. La detección de uno o más agentes en la misma muestra es más común a menor edad del paciente, según la incidencia de los agentes, ya que el sistema inmunitario no se encuentra totalmente desarrollado.9,15,16,18 Sin embargo, en la actualidad, no se comprende cabalmente la significancia biológica y el mecanismo de las coinfecciones.15 La asociación entre la coinfección y una enfermedad más grave sigue siendo poco clara. Algunos estudios informaron que una coinfección viral podría aumentar la gravedad de la enfermedad,12,14,18,19 mientras que otros sugirieron que una coinfección no afecta la gravedad de la enfermdad.9,20 Se ha demostrado que las coinfecciones causadas por varios virus y algunas bacterias (S. aureus y S. pneumoniae) podrían aumentar la gravedad de la enfermedad. Se ha sugerido que los virus, como el VSR, la influenza y el metaneumovirus humano, pueden alterar el sistema inmunitario a nivel local y sistémico, con lo que las bacterias se propagan de la nasofaringe a los pulmones e invaden los tejidos respiratorios.3,21,22 Por lo tanto, la identificación de un agente patógeno potencialmente causal no elimina la posibilidad de la contribución etiológica de otros agentes.

En este estudio, no se observaron diferencias significativas en algunos factores de riesgo, como sexo, prematurez, presencia de IVRA, ausencia de lactancia con leche materna y hermanos o hermanas que asistieran a una guardería, entre el grupo con VSR y el grupo sin VSR, lo que sugiere que estos factores de riesgo podrían afectar no solo las infecciones por VSR sino también otras infecciones respiratorias virales.14,23,24 Pareciera que la fiebre no fue una característica de la infección por VSR; no obstante, la dificultad respiratoria fue más frecuente en el grupo con VSR, lo que coincide con estudios previos.6,14,20 De manera similar a estudios anteriores, se observó que el grupo con VSR tenía una evolución clínica más grave que el grupo sin VSR, aunque la duración de la hospitalización no se vio afectada.9,11,14 Esto podría deberse a una mayor duración de la antibioticoterapia en el grupo sin VSR, lo que llevó a una hospitalización relativamente prolongada de estos pacientes. A pesar de que la naturaleza potencialmente devastadora de las infecciones neonatales lleva a los médicos a tener un umbral bajo para la hospitalización temprana y el inicio de antibióticos empíricos, en este estudio se evitó el uso redundante de antibióticos en más de la mitad de los pacientes. Si bien la presencia de varios signos clínicos graves, hallazgos anormales en la radiografía de tórax y el requerimiento de atención en la unidad de terapia intensiva pueden llevar a iniciar la antibioticoterapia en esta población vulnerable, conocer los agentes causales mediante ensayos de diagnóstico molecular podría potencialmente alterar el tratamiento.

En este estudio, un tercio de los pacientes presentaba hallazgos anormales en la radiografía de tórax, sobre todo en el grupo con VSR. En estudios previos, se informó que entre el 30 % y el 80 % de los lactantes hospitalizados con IVRB viral aguda tenían hallazgos anormales en la radiografía de tórax.6,14,20,25,26 Como se observó en este estudio, en los recién nacidos con infección por VSR, la atelectasia es un hallazgo frecuente en las radiografías de tórax, asociada con una prolongación de la hospitalización y la necesidad de asistencia respiratoria.6,27 Se ha indicado que las coinfecciones virales están más a menudo asociadas con neumonía alveolar que las infecciones virales simples cuando otros parámetros clínicos o de laboratorio no permiten establecer una distinción.15 A pesar de que la prematurez es el factor de riesgo más significativo vinculado con la gravedad de la enfermedad por VSR, en este estudio no fue un factor contribuyente al requerimiento de atención en la unidad de terapia intensiva.6,24 Esto podría estar relacionado con la población del estudio, que incluyó a recién nacidos sin afecciones médicas de alto riesgo, en especial recién nacidos prematuros y aquellos con enfermedad pulmonar crónica. Además, se observó un efecto de la inmunoprofilaxis sobre la reducción de la hospitalización por VSR en los lactantes de alto riesgo.

Este estudio presentó ciertas limitaciones. En primer lugar, dada la naturaleza retrospectiva de este estudio, los datos podrían no haber incluido algunas variables necesarias (como el puntaje clínico de la gravedad de la enfermedad), lo que dificultó la evaluación de las relaciones temporales entre los eventos. En segundo lugar, la identificación de un agente en las secreciones de las vías respiratorias altas no significa que se trate exactamente del agente causal de la infección, porque la presencia en ese lugar podría deberse a una coincidencia, al estado de portador o a la excreción prolongada de una infección previa. Por lo tanto, serían necesarias herramientas diagnósticas adicionales para confirmar los resultados. En tercer lugar, el estudio se llevó a cabo solo durante el invierno y el inicio de la primavera, que es el pico de la temporada de VSR, e incluyó a los lactantes hospitalizados, lo que potencialmente restringió la posibilidad de obtener datos más sólidos. Por último, los datos de este estudio se obtuvieron de un solo centro, lo que limita su representatividad de otras áreas geográficas.

CONCLUSIÓN

Este estudio también mostró que el VSR fue el virus más frecuentemente detectado en los recién nacidos hospitalizados por IVRB durante la temporada y que condujo a una evolución clínica más grave que otros microorganismos patógenos detectados. La coinfección y la atelectasia, ambas más comunes en la infección por VSR, parecieron estar asociadas con el requerimiento de atención en la unidad de terapia intensiva. Se necesitan estudios prospectivos más integrales con el objetivo de describir el impacto clínico de los diferentes microorganismos patógenos detectados en los lactantes hospitalizados que podrían proponer estrategias de tratamiento costo-efectivas, incluida la limitación del uso innecesario de antibióticos.

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