PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.e497

Enfermedad por bacilo de Calmette-Guérin a distancia en un lactante. Presentación de un caso

Distant bacillus Calmette-Guérin disease in an infant. Case report

 

Dra. María V. Peruffo^a, Dra. Silvia A. Maffia^a, Dra. Gabriela Nainsztein^a, Dra. Celeste Samaruga^a, Dra. Verónica Salvaneschi^a y Dra. Diana Cabanillas^b

a. Servicio de Terapia Intermedia, Sala 14.
b. Servicio de Inmunología. Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Buenos Aires.

Correspondencia: Dra. María V. Peruffo: mperuffo2304@yahoo.com.ar

Financiamiento: Ninguno.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 1-8-2018
Aceptado:4-4-2019

 

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RESUMEN

La vacuna con el bacilo de Calmette-Guérin es una vacuna atenuada utilizada para prevenir formas graves de tuberculosis. Se aplica a los recién nacidos en países con alta prevalencia de tuberculosis. Pueden presentarse, después de su aplicación, complicaciones a nivel local, como supuración o adenopatías regionales. La enfermedad por diseminación del bacilo es infrecuente y ocurre, por lo general, en pacientes con alteraciones inmunitarias subyacentes.
Se presenta el caso de un niño de 5 meses que ingresó por un cuadro de 2 meses de evolución con detención del aumento de peso y nódulos subcutáneos. Se sospechó enfermedad por diseminación del bacilo y se diagnosticó por la biopsia de las lesiones. Se realizó el tratamiento con tres drogas antituberculosas, y se recuperó clínicamente. Si bien se realizaron estudios inmunológicos, no logró demostrarse ninguna inmunodeficiencia como afección predisponente.

Palabras clave: BCG; Inmunodeficiencia congénita; Enfermedad BCG; Diseminación BCG; BCGitis.

ABSTRACT

The bacillus Calmette-Guérin vaccine is an attenuated vaccine historically used to prevent severe forms of tuberculosis. It is applied to all newborns in countries with high prevalence of tuberculosis. Local complications, such as suppuration or regional adenopathies, may occur after application. Disease due to the spread of the bacillus is infrequent, usually occurring in a patient with an underlying immune alteration.
We present the case of a 5-month-old child who was admitted due to a 2-month evolution with weight loss and subcutaneous nodules. Disease was suspected to be due to bacillus Calmette-Guérin dissemination, being diagnosed by biopsy of the lesions. Treatment was carried out with three antituberculous drugs, evolving towards clinical recovery. Although immunological studies were carried out, no immunodeficiency could be demonstrated as a predisposing condition.

Key words: BCG; Disseminated BCG; Bacillus Calmette-Guérin disease; Congenital immunodeficiency.

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INTRODUCCIÓN

La vacuna con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) está compuesta por una cepa de Mycobacterium bovis. Tiene documentada eficacia en prevenir formas diseminadas de la enfermedad (tuberculosis miliar) y la meningitis tuberculosa.¹ Su indicación precisa es en recién nacidos de países con alta prevalencia de tuberculosis.

La incidencia de complicaciones graves posteriores a su aplicación es muy poco frecuente; se estima en 0,19-1,56 por millón de niños vacunados.⁴

Las complicaciones locales y regionales son las más frecuentes y aparecen en menos de 1 : 1000 niños vacunados.⁵ La enfermedad a distancia y diseminada se presenta en pacientes con una alteración inmunitaria subyacente;^1,2,5 estos niños tienen una elevada tasa de mortalidad, estimada en el 60-80 %.⁵

Se presenta el caso de un lactante de cinco meses con detención del crecimiento, retraso madurativo y nódulos subcutáneos, en el cual se llegó al diagnóstico por la biopsia de las lesiones.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Lactante de sexo masculino de 5 meses derivado por detención del aumento de peso y retraso madurativo. Sin antecedentes perinatológicos, vacunación completa, serologías maternas negativas del primer trimestre de embarazo.

Ingresó en regular estado general, hiporreactivo, pálido. Presentaba hipotonía global sin sostén cefálico. Peso: 5,100 kg (P < 3); talla: 61 cm (P < 3); perímetro cefálico: 41 cm (P3). Al momento del examen físico, tenía nódulos firmes rojo violáceo de 0,5-1 cm en el cuero cabelludo, en la rodilla izquierda, en la cara anterior de los antebrazos y en el abdomen (Figura 1). Adenomegalia axilar derecha de 4 x 5 cm fluctuante, con coloración en la piel rojo violáceo. Abdomen globoso, hepatomegalia y esplenomegalia hasta la fosa ilíaca izquierda. Debido a estos hallazgos, se plantearon como diagnósticos presuntivos una enfermedad oncohematológica, la diseminación del BCG y una infección congénita.

Figura 1. Adenopatía axilar y nódulos rojo violáceo subcutáneos

Fue evaluado por varios servicios. Dermatología tomó una biopsia de las lesiones. Infectología solicitó muestras para infecciones congénitas, bartonelosis, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr (VEB) (Tabla 1). Inmunología remitió muestras para poblaciones linfocitarias y dosaje de inmunoglobulinas (Tabla 2). Se solicitó una ecografía abdominal: hepatomegalia difusa, esplenomegalia heterogénea de 8 cm con imágenes ecogénicas puntiformes.

Tabla 1. Datos bioquímicos y serógicos al momento del ingreso

Tabla 2. Estudios inmunológicos

Informe de la biopsia de la piel: focos de infiltración granulomatosa, células gigantes de tipo Langerhans y centro necrótico (Figura 2).

Figura 2. Biopsia de la piel, tinción con hematoxilina eosina

Fue evaluado por Neumonología, quienes sospecharon enfermedad por BCG diseminada e indicaron un tratamiento con tres drogas: rifampicina, isoniacida y etambutol. Recibió también pirazinamida hasta que se excluyó la tuberculosis como diagnóstico (evaluación del foco familiar). Se remitió la biopsia de la piel para el cultivo.

Durante el tercer día de internación, el niño presentó taquicardia, presencia de tercer ruido y pulsos distales no palpables. Se diagnosticó, por ecocardiograma, un compromiso miocárdico e insuficiencia mitral: se indicó la restricción hídrica y furosemida. Evolucionó favorablemente, y se rotó la medicación a espironolactona y enalapril.

Debido al compromiso miocárdico, se solicitó una evaluación para descartar enfermedades de depósito (mucopolisacaridosis, enfermedad por depósito lisosomal). Se recibieron informes de serologías negativas (Tabla 1).

Los estudios inmunológicos arrojaron los siguientes resultados: poblaciones linfocitarias normales, dosaje de inmunoglobulinas aumentado para la edad, test para enfermedad granulomatosa crónica (dihidrorodamina) negativo. Vía interleuquina 12/interferón gamma (IL-12/INF-y) con evaluación de receptores de superficie linfocitarios y la actividad: normales.

A los 20 días, presentaba recuperación del peso y mejoría en las pautas madurativas. Se otorgó el egreso medicado con isoniacida, rifampicina y etambutol para completar el tratamiento por 10 meses.

Se recibió el informe, dos semanas después del egreso, del cultivo de la biopsia de la piel: Mycobacterium bovis sensible a isoniacida y rifampicina.

DISCUSIÓN

La vacuna BCG es una vacuna de germen vivo atenuado que contiene una cepa de Mycobacterium bovis.¹ Desarrollada en 1920, es, en la actualidad, la única vacuna antituberculosa disponible. Tiene demostrada eficacia en prevenir formas diseminadas de la enfermedad y meningitis tuberculosa.^2,3 No es útil para limitar la transmisión. Son poco frecuentes las complicaciones luego de haberla aplicado; en su mayoría, son reacciones locales, que se estima que aparecen en 1 : 1000 niños vacunados. Las complicaciones a distancia o graves se estiman en 0,19-1,56 : 1 000000 de niños vacunados.⁴ Se aplica en países con alta tasa de tuberculosis a los recién nacidos.^1,3

Talbot, en 1987, describió las complicaciones de la vacunación del BCG:

• Enfermedad local: compromiso del sitio de aplicación, absceso local, ulceración.

• Enfermedad regional: compromiso de los ganglios linfáticos cercanos al sitio de inoculación, adenitis y fístula.

• Enfermedad a distancia: afección local más afectación de un sitio lejano (aparato respiratorio, hueso, vía urinaria, líquido cefalorraquídeo o lesiones cutáneas distantes).

• Enfermedad diseminada: compromiso de más de un sitio remoto, hemocultivos positivos o cultivo del germen en la médula ósea.

La complicación más frecuente es la adenopatía regional, que puede ser supurada. También se han presentado úlceras y abscesos, en general, debidos a una técnica de aplicación inadecuada. La administración subcutánea en vez de intradérmica también puede generar abscesos.^2,3 Se han notificado casos de osteítis asociados a determinados lotes de la vacuna.²

Las complicaciones locales son benignas y autolimitadas, y se resuelven en cuatro-seis meses.⁴ El uso de antibióticos tanto locales como por vía oral no ha demostrado eficacia.⁴

En pacientes con una adenopatía abscedada fluctuante, la aspiración y drenaje ha probado cierto beneficio en la resolución de la lesión.⁴

La enfermedad a distancia y diseminada por BCG ocurre en uno-tres niños por cada millón de vacunas aplicadas y se asocia, habitualmente, con una inmunodeficiencia subyacente.^3-5 Los pacientes presentan compromiso del estado general, fiebre, decaimiento, falla de crecimiento, hepatomegalia, esplenomegalia y lesiones cutáneas.⁶

El examen histológico de las lesiones cutáneas confirma la presencia de infección diseminada y puede dar una pista del estado inmunológico del paciente. En el paciente inmunocompetente, hay granulomas circunscritos, diferenciados, con células epitelioides y gigantes multinucleadas que contienen escasos bacilos ácido-alcohol resistentes, rodeados por linfocitos, fibrosis y, en ocasiones, con necrosis caseosa central. En inmunocomprometidos, las lesiones, por lo general, consisten en granulomas mal definidos y pobremente diferenciados más histiocitos rodeados de bacilos.^6,7

En el inicio, la enfermedad diseminada por BCG era exclusiva de niños con inmunodeficiencias congénitas, como la inmunodeficiencia combinada grave, pero, en el último tiempo, se ha visto un aumento de casos a expensas de pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).^8,9 Estos niños tienen mayor riesgo de enfermedad por diseminación del BCG y elevada mortalidad.⁸ La edad media de presentación de la enfermedad por BCG diseminada es de 2,4 meses para niños con inmunodeficiencia primaria y de 8,5 meses para niños con VIH. En los niños en los que se detecta infección por VIH, la terapia antirretroviral agresiva ha demostrado mejorar la sobrevida para quienes padecen enfermedad por diseminación del BCG.⁸ En estos pacientes, al tratar la enfermedad viral, se ha visto una reacción sistémica relacionada con la reconstitución de la inmunidad, denominada BCG IRIS (por las siglas en inglés de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune), que se presenta con fiebre y una lesión por diseminación del BCG localizada.⁸

Algunos pacientes con estudios inmunitarios inicialmente normales presentan una susceptibilidad aumentada a las infecciones micobacterianas. En estos niños, la activación normal del linfocito T colaborador, con la consiguiente activación de la vía de IL-12 /

INF-y, se encuentra alterada. No responden a la vacuna y no logran controlar la infección.^1,10 Este síndrome se denomina susceptibilidad mendeliana a enfermedades micobacterianas (SMEM; Mendelian susceptibility to mycobacterial disease, MSMD). Su investigación ha llevado a la identificación de defectos en el eje IL-12/IFN-y, y se han identificado, hasta hoy, varias mutaciones genéticas.^9,10 Uno de los defectos más frecuentes es la alteración del receptor B1 de la IL-12, que produce la falta de respuesta del linfocito para convertirse en linfocito colaborador.³ Estas alteraciones en los receptores y la vía de la IL-12 pueden ser parciales, lo que genera un amplio espectro de cuadros clínicos.¹

El tratamiento de los niños con diseminación del BCG es prolongado. Se inicia con un esquema con tres o cuatro drogas por dos meses y luego tratamiento con dos drogas hasta completar el mínimo de nueve meses. Los esquemas iniciales contienen isoniacida, rifampicina, etambutol u ofloxacina, y se puede adicionar pirazinamida si aún no se excluyó la tuberculosis.^8,11 En el tratamiento de niños con VIH, es muy importante el control de la enfermedad de base.^1,8,11

CONCLUSIÓN

La enfermedad por BCG diseminada es una infrecuente complicación de la vacuna del BCG. Por lo general, se produce en pacientes con inmunodeficiencias, que fueron vacunados sin diagnóstico previo. Es una patología que obliga al estudio de la inmunidad del paciente, como así también un tratamiento enérgico, debido a su alta mortalidad. Se ha visto, recientemente, un aumento en su aparición relacionado con el VIH, lo que hace necesario reforzar estrategias para detectar a las madres infectadas.

En nuestro caso, el niño respondió de modo adecuado a la terapia con tres drogas antituberculosas, y no pudo probarse que presentara una alteración inmunitaria predisponente.

REFERENCIAS

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