La muerte inesperada de un lactante durante el sueño continúa desafiando nuestrosconocimientos y prácticas. La comunidadcientífica internacional ha avanzado muchoen la comprensión de sus mecanismos y en elconocimiento de los factores de riesgo que sedeben evitar. Pero después del gran descensoen las tasas de mortalidad ocurrido con lasprimeras campañas en los años 90, desde elaño 2000 aproximadamente, no hay mayorescambios. Apenas una leve disminución de loscasos con diagnóstico de síndrome de muertesúbita del lactante acompañada también por unleve aumento en los diagnósticos de sofocación oestrangulamiento.¹

Aunque se puede decir que los registros son deficientes, que los diagnósticos son imprecisos, que no se estudia debidamente el escenariode la muerte y que la autopsia es excepcional, estas falencias han existido siempre, desde hacemuchos años y afectan la precisión de las cifrasantes y ahora, con distintos matices según lospaíses.

El modelo del triple riesgo, aunque imperfecto como toda idea simplificada, nos permite enfocaren forma esquemática el problema y su situaciónactual.

¿Qué sabemos hoy?

1. Que un niño vulnerable, durante el primeraño de vida, expuesto a un factor de riesgoambiental, puede morir durante el sueño poruna falla en el mecanismo del microdespertarante la asfixia.

2. Que un niño vulnerable es el que no tuvosu mejor crecimiento y desarrollo durantela vida intrauterina por lo cual sus centrosneurológicos relacionados con la respuesta ante la asfixia son más inmaduros. Es el casode los niños con hipoxia crónica intrauterinapor hipertensión, insuficiencia placentaria, exposición a tabaco, alcohol o drogas ilícitas, estrés, embarazo mal controlado y tambiéncausas genéticas que afectan los mecanismosde neurotransmisión.

3. Que el primer año de vida es la etapa de másrápido crecimiento y desarrollo neurológicopor lo cual se destaca la importancia de lalactancia materna, el control en salud y lavacunación completa.

4. Que los factores de riesgo son la posiciónprona, la presencia de objetos sueltos oblandos junto al niño, el sobrecalentamiento y la exposición al tabaco, el alcohol y las drogas.

5. Que algunas medidas recomendadas parala disminución del riesgo, son motivo decontroversias: uso del chupete, práctica de colecho,uso de posicionadores o dispositivospara dormir en la cama de los padres.²

De la teoría a la práctica

La primera pregunta es por qué sabiendo todo esto, no conseguimos bajar la mortalidad en losúltimos años.

Tendríamos que cuidar más el embarazo para que los niños nazcan con menos vulnerabilidad. Pero la realidad nos muestra un aumento deembarazos en adolescentes, en el consumode drogas, tabaco y alcohol entre las mujeresjóvenes, un crecimiento del número de personasen condiciones socioeconómicas desfavorables, el progreso de la fertilización asistida en mujerescon dificultades para lograr y mantener unagestación y tantas otras realidades de la vida actual que afectan la etapa del embarazo.

Todos los esfuerzos que se hagan para favorecer el crecimiento y el desarrollo de osniños durante su primer año de vida, nosolamente son beneficiosos en el tema que nosocupa sino que hacen a la mejor oportunidad delograr una vida saludable: promover y, protegerla lactancia materna, facilitar el acceso de todoslos niños a un esquema completo de vacunación, asegurar los controles del niño sano y la atenciónadecuada en la enfermedad.³

Con los factores de riesgo estamos en un problema o más bien, en varios problemas. Uno esla incertidumbre. No siempre podemos identificaral niño vulnerable. Un recién nacido de término, sano, puede ser vulnerable por causa genética, sitiene una deficiencia de la síntesis, liberación orecaptación de sus neurotransmisores. Por eso lasrecomendaciones sobre sueño seguro son igualespara todos los niños.

Otro aspecto es el desconocimiento por parte del equipo de salud. Si entre los recién nacidosnormales en una maternidad, puede haber algúnniño vulnerable, en las unidades de cuidadosintensivos neonatales, prácticamente todos los son. Los niños prematuros, de bajo peso, con restricción del crecimiento intrauterino, con síndromes genéticos, con patología graveneonatal, son claramente vulnerables. Las familiasde estos niños deberían ser capacitadas, entreotros temas, para brindarles un sueño seguro. Este rol corresponde al equipo de salud. Elpersonal de enfermería comparte mucho tiempocon las familias durante la internación; son loscuidadores directos para los recién nacidos y los modelos indiscutidos para los padres. Sinembargo, algunos profesionales no conocen lasrecomendaciones para el sueño seguro, otros lasconocen pero no las ponen en práctica.⁴ Lo mismose puede decir de las familias.⁵

Acá es donde se plantea la necesidad de cuestionarse qué podemos hacer para dar algunarespuesta a estas situaciones.

El proyecto GAPS (Global Action and Prioritization of Sudden Infant Death Project), fue unproceso de consenso internacional que comenzóen 2015 con el objetivo de definir prioridades en el desarrollo de investigaciones para disminuirla tasa de muertes inesperadas de los lactantes.⁶

Luego de tres rondas de discusión se llegó a la conclusión que necesitamos:

1. Comprender mejor los mecanismos biológicosinvolucrados en la muerte inesperada y suinteracción con los factores ambientales, endiferentes edades y etapas de la maduración.

2. Desarrollar buenas prácticas en la recolección, manejo y difusión de datos.

3. Identificar mejor a las poblaciones másvulnerables y tener una comunicación másefectiva de los riesgos en la medida quefactores sociales y culturales determinenla elección familiar de prácticas de sueñocompartido.

La actualización 2016 de las recomendaciones para un medio ambiente de sueño seguro para loslactantes de la Academia Americana de Pediatría, incorporó nuevas evidencias sobre el contactopiel a piel en el recién nacido, el uso de cunas decolecho y dispositivos para el sueño en la camade los padres, el sueño en sillones o sofás y enasientos, y el uso de ropa de cama suelta despuésde los 4 meses.

En consonancia con las nuevas tendencias sobre la forma de comunicar estasrecomendaciones, se pone énfasis en tener undiálogo abierto, sin juzgamientos sobre lasprácticas de sueño de las familias. Las situacionesparticulares de cada una de ellas requieren unmensaje personalizado que tenga en cuenta losriesgos y beneficios relativos.⁷

Estamos dejando atrás el mensaje terminante para ingresar en el proceso de decisionescompartidas, donde se toman en cuenta lasevidencias científicas, dentro de un contextopersonal y familiar que incluye lo social, loeconómico y lo cultural.⁸

Todos estos aspectos influyen en la forma en que cada familia cuida a sus hijos. Ser inflexibleen los mandatos genera alejamiento. Un diálogoabierto, que tenga en cuenta las creencias y situación de cada familia, permitirá sugerir lamejor forma de disminuir el riesgo dentro de susposibilidades.

Naturalmente esto lleva más tiempo pero parece el mejor camino a seguir.