La palabra fragilidad nos lleva al término latino fragilitas aludiendo a todo aquello queresulta débil, que puede quebrarse, arruinarse odestruirse con facilidad.

La fragilidad puede ser diferente según la materia que se hable, por ejemplo en física, la de un objeto o material que en su forma concretatiene poca elasticidad o capacidad de deformacióno en la simbólica relacionándose en este casocon lo abstracto, como por ejemplo enfocando ladebilidad emocional, psicológica o social.

Hoy, en Medicina, la fragilidad puede definírsela como un síndrome biológico complejo, de disminución de la resistencia y de la reservafuncional que causa una mayor vulnerabilidada los estados de salud adversos. La fragilidadno es un síndrome de discapacidad, pero no sonexcluyentes.

Este concepto es ampliamente estudiado en el adulto mayor como un estado de aparentefragilidad a los factores estresantes, asociadoprincipalmente, al envejecimiento, quecompromete la homeostasis.¹

Para comprender los puntos de inicio de este síndrome es vital la identificación de losindividuos en riesgo en forma temprana paradirigir los esfuerzos de intervención en aquelloscomponentes que mayormente están afectados.

Este concepto, tiene una clara aplicabilidad en adultos y también en niños con enfermedadescrónicas, como sucede con aquellos quepadecen enfermedad hepática, donde las gravesalteraciones producidas por su estado clínicopueden tener impactos nutricionales, endócrinos, inmunológicos y del desarrollo cognitivo.

En el paciente con enfermedad hepática terminal, en la evaluación de su riesgo sonclásicos la utilización de signos y síntomas, como la ascitis, hepato-esplenomegalia, ictericiaprofunda, anemia, hemorragia digestiva y lasalteraciones bioquímicos como la disminuciónde la albúmina, bajo contenido de sodio en suero, disminución de los factores de la coagulación etc.

En 1988 el Instituto de la Salud de EE. UU. incluyó directivas para la donación de hígadoscadavéricos para aquellos niños con hepatopatíagrave y así, lograr disminuir la morbi-mortalidadde los pacientes en lista de espera para el trasplante.

En Febrero del 2002, el sistema de trasplante de órganos de los EE. UU. (UNOS), aplicó unapuntuación denominada PELD (Pediatric end stageliver disease) para asignación de órganos. Estápuntuación reemplazó a los estadios de urgencias, y el tiempo en lista de espera.

El PELD rápidamente se difundió por diferentes centros de trasplantes del mundo, inclusive en Argentina, donde se lo utiliza desdehace varios años para el otorgamiento de ladonación.

El puntaje PELD fue diseñado para disminuir la subjetividad y dar el beneficio de un rápidootorgamiento de órganos a pacientes con altaprobabilidad de morir en lista de espera.

Este sistema, mejoró la donación para los pacientes en grave riesgo sin embargo, solo un52 % de los trasplantados utilizaron el PELD parala donación de órganos cadavéricos y a que un altoporcentaje de los receptores en EE. UU. y en la Argentina fueron trasplantados por una solicitudde vías de excepción.

Desde que el sistema PELD/MELD minimiza el tiempo de espera muchos pacientes noalcanzan puntajes elevados en tiempos adecuadospara llegar a su trasplante, provocando, fundamentalmente en pediatría, el deteriorocrónico del niño, en su estado nutricional, en eldesarrollo neuro-cognitvo y en la calidad de vida.

Recientemente, fue publicado un interesante estudio sobre criterios de fragilidad de los niñoscon enfermedad hepática, valorando distintosfactores que representan la disminución delas funciones fisiológicas o el quiebre de lahomeostasis. El diseño del estudio fue prospectivotransversal y multicéntrico (17 centros detrasplante hepático) donde fueron evaluados71 niños (5-17 años de edad), 36 con enfermedadhepática crónica compensada y 35 con hígado enestado terminal, todos en lista para el trasplante.²

Según el fenotipo clásico de la fragilidad enunciado por Fried se evaluó esta poblaciónmediante pruebas adaptadas con herramientaspediátricas validadas para determinar cada unode los 5 tipos de alteraciones clásicas descritas, lentitud, debilidad, agotamiento, disminución de la actividad física y la contracción o encogimiento Luego del estudio se obtuvo un puntaje quecuando más cercano a 10 el paciente se encontrabamás frágil.

Los resultados mostraron que los sujetos con enfermedad terminal tenían una fragilidad significativamente mayor (mediana 5; IQR 4,7) que los sujetos con enfermedad crónica (mediana 3; IQR 2,4); (P < 0,0001).

Estos hallazgos sugieren que las evaluaciones de fragilidad capturan un factor diferente demala salud en niños evaluados para trasplanteque no es valorado por el laboratorio de rutina, o por las evaluaciones nutricionales en niños conenfermedad hepática.

Los elementos que contribuyeron a las puntuaciones de fragilidad más altas en niñoscon enfermedad hepática fueron el agotamiento (fatiga), la disminución de la actividad físicay también la alta prevalencia del deterioro de la fuerza periférica. Este último factor, es muyimportante en niños con enfermedad hepática, dado que proporciona una justificación paraestudios futuros de la superficie del área delpsoas cuya disminución se denomina sarcopenia, considerada hoy como un correlato biológico de la fragilidad y el deterioro de la fuerza.³

El inconveniente de este trabajo es que fue realizado en una cohorte pequeña y que lasherramientas utilizadas son para niños a partirde los 5 años y gran parte de aquellos querequieren un trasplante están por debajo deesta edad. Probablemente en un futuro cercano, diferentes cuestionarios como el PedQls puedanser utilizados complementariamente para valorardiversos estados, incluyendo la fatiga, en los máspequeños.

Actualmente, esta nueva apertura en la evaluación del paciente, abre un espacio ampliopara la interpretación de otras enfermedadescrónicas y asimismo, podría ayudar a comprenderun estado real del deterioro y planificarestrategias para disminuir los riesgos.

Quizás, pocos han definido con tanto acierto el significado de la palabra fragilidad como Jorge Luis Borges quien en su "Poemas de los dones"escribió "Nadie rebaje la lágrima o reproche estadeclaración de la maestría de Dios que con magníficaironía me dio a la vez los libros y la noche".