INTRODUCCIÓN

Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) son unaimportante causa de morbimortalidaden los niños y el motivo más frecuentede consulta al Servicio de Urgenciasen pediatría.¹

En los últimos años, surgieron dos amenazas al mundo, la contaminaciónatmosférica y el cambio climáticoglobal.² La relación entre lacontaminación, el clima y las consultaspor enfermedades respiratorias en los niños, especialmente en las áreasurbanas, es bien conocida.³,⁴ A nivellocal, se encontró una relación entrela estación del año y la circulación delvirus sincicial respiratorio (VSR).⁵

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima quela contaminación urbana causó3 700 000 muertes prematuras en 2012(el 80 %, en países de ingreso medioy bajo).⁶ La población pediátrica esun grupo vulnerable tanto frente ala contaminación como al cambioclimático.⁷

Existen pocos estudios que evalúan la interacción de la contaminaciónambiental, las variaciones climáticasy la enfermedad respiratoria en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). La mayoría se ha realizado en Europa o Estados Unidos de América (EE. UU.), y sus resultados no puedenextrapolarse a nuestro medio, y aque difieren en la naturaleza de loscontaminantes, los aspectos climáticosy el estado de salud de la poblaciónexpuesta.⁸,⁹

Hay evidencia local de que los contaminantes atmosféricos, en combinación con el clima, serían una amenaza para la saluden la población adulta.¹⁰ Es necesario evaluar elimpacto de estas variables sobre la salud en lossubgrupos particularmente vulnerables.

En un trabajo reciente (algunos de cuyos datos se incluyen en este reporte), se evaluó la relaciónentre los contaminantes ambientales, el clima y lasconsultas de urgencia, y se encontró que el climaera el principal determinante en el número total deconsultas. ¹¹ Sin embargo, debido a la influenciade lacontaminación atmosférica y el clima en la saludrespiratoria,¹² posiblemente, las consultas por dichapatología específica muestren otro patrón.

Nuestro objetivo fue evaluar si existía una correlación entre los niveles de contaminaciónatmosférica en la CABA, las variables climáticasy la cantidad de consultas por IRAB a un serviciode urgencias de un hospital pediátrico.

MÉTODOS

Diseño: estudio ecológico de series temporales con modelos aditivos generalizados (generalizedadditive models; GAM, por sus siglas en inglés).

Población: pacientes que consultaron en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde (HGNPE) durante elperíodo de análisis (2012-2016).

Datos de clima: del Servicio Meteorológico Nacional, Estación Central ("Villa Ortúzar").

Datos de contaminación: de la Agencia de Protección Ambiental de la Ciudad de Buenos Aires, registrados por tres estaciones demonitoreo automáticas ubicadas en diferenteszonas de la ciudad, "Parque Centenario" (zonaresidencial), "Avenida Córdoba" (zona de tránsitovehicular intenso) y "La Boca" (zona urbanafabril).¹³ Se utilizaron promedios de 24 horas.¹⁴

Datos de las consultas: se consideraron los libros de registro del Servicio de Urgencias y elregistro de IRAB del Servicio de Urgencias del HGNPE.

Variables en estudio:

Variables de resultado:

Consultas por IRAB: cantidad de consultas no programadas registradas como IRAB en el Servicio de Urgencias del HGNPE durante cadadía. Adicionalmente, se construyó una serie conpromedios móviles, procedimiento utilizado en el análisis de series temporales, en el que al valorde cada momento se le asignó el del promedio de un período determinado a fin de suavizar posiblessesgos. En este caso, se utilizó una media móvil de7 días, considerando la posibilidad de un sesgo decarga vinculado a los días de la semana.

Consultas totales: cantidad de consultas no programadas registradas en el Serviciode Urgencias del HGNPE durante cada día, independientemente de su diagnóstico.

Análisis: se efectuó un análisis de series de tiempo, basado en el análisis de regresión entrevariables temporales (contaminación, clima), tomadas como independientes, y consultas, como dependientes.¹⁵ Se consideraron rezagos dehasta 7 días (rezago era el período transcurridoentre el cambio en una variable y los efectosque ello provocaba sobre otras variables; en estecaso, entre una modificación en contaminanteso temperatura y el cambio en el número deconsultas). Se utilizaron GAM, ¹⁶ que posibilitaronsuavizar en forma no paramétrica, en adición alas formas paramétricas. Se probaron diferentesmodelos y se encontró que los GAM condistribución cuasi-Poisson brindaron los mejoresresultados.

Aspectos éticos: se solicitó y se obtuvo autorización del Comité de Ética en Investigacióndel HGNPE. Estudio inscrito en el Registro Centralizado de Proyectos de Investigación del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudadde Buenos Aires (199/2017).

RESULTADOS

Se utilizaron series completas de consultas al Departamento de Urgencias, totales y por IRAB. Se conformaron series de 1697 registros (Tabla 1

Tabla 1 Características generales de las principales variables (valores diarios) 

Las series de las variables principales (consultas totales y por IRAB) mostraron comportamientosdiferentes en cuanto a las variables temporales (día, mes, estación y semestre cálido/frío). La deconsultas totales mostró una correlación con eldía de la semana, con lunes y sábados con mayorpromedio de consultas (riesgo relativo -RR- = 1,13; intervalo de confianza del 95 % -IC 95 %-: 1,09-1,18; y RR = 1,13; IC 95 %: 1,09-1,17, respectivamente) y jueves con menor concurrencia (RR = 0,94; IC 95 %:0,98-0,90). Las consultas por IRAB no mostraronvariación respecto del día de la semana.

El semestre cálido registró menos consultas que el frío, tanto totales (RR = 0,79; IC 95 %:0,77-0,81; p < 0,001) como por IRAB (RR = 0,23;IC 95 %: 0,29-0,18; p < 0,001).

Las series de contaminantes (Tablas 2 y 3) medidos en la estación Parque Centenario nopresentaron correlaciones significativas conninguna de las variables de resultado. El análisisde las otras dos estaciones mostró una correlaciónentre el aumento de CO y NO₂ y las consultastotales, con diferentes rezagos según estacióny compuesto. El efecto más importante se viocon CO: un aumento de 10 ppb de CO en laestación "Avenida Córdoba" se correlacionócon un incremento de más del 2 % en el númerode consultas entre el día siguiente y los 7 días, que alcanzó su pico en el día 6 con el 2,5 % deaumento en la cantidad de consultas. El aumentodel nivel de CO medido por la estación "La Boca"presentó su pico en el 3^er día, en el cual se verificóun aumento del 2,3 % en la cantidad de consultastotales. El nivel de NO₂ medido en la estación"La Boca" también mostró una correlación conconsultas totales: a los 2 días de un aumento de10 ppb de NO₂, se verificó el incremento del 3,5 %en las consultas. El PM₁₀ presentó correlacionesnegativas con consultas totales para todos losrezagos analizados en las estaciones "Avenida Córdoba" y "La Boca".

Tabla 2 Riesgo de consultas generales y por infección respiratoria aguda baja según el aumento de contaminantes, considerando cada estación de monitoreo (mismo día y rezagos de 1, 2 y 3 días) 

Tabla 3 Riesgo de consultas generales y por infección respiratoria aguda baja según el aumento de contaminantes, considerando cada estación de monitoreo (rezagos de 4, 5, 6 y 7 días) 

En cuanto a las consultas por IRAB, la serie presentó correlaciones con CO, que mostró un5,2 % de aumento a los 3 días de un incrementode 10 ppb en "Avenida Córdoba", y 9,5 a los 6 días. El aumento de 10 ppb de CO en La Boca correlacionó con un incremento del 13 % en las consultas por IRAB a los 5 días, pero lacorrelación no fue consistente a lo largo de losdías. El NO₂ mostró correlaciones negativas para"Avenida Córdoba" y no resultó significativoen "La Boca". Finalmente, el PM₁₀ presentó unacorrelación débil pero consistente durante elmismo día y el siguiente, con un aumento del5,5 % el mismo día y ligeramente menor al díasiguiente de un incremento de 10 pg/m³ en elnivel de PM₁₀ en "Avenida Córdoba".

DISCUSIÓN

Nuestro estudio verifica que la época del año explica con precisión el incremento en lasconsultas totales en el Departamento de Urgenciasde un hospital pediátrico y, particularmente, por IRAB, mientras que, aunque los niveles de CO y NO₂ en el aire tienen correlación con el númerode consultas, el impacto de este factor no esrelevante.

Existe evidencia de que la polución del aire puede impactar en la salud de niños, enparticular, en las enfermedades del aparatorespiratorio. Un estudio realizado en San Pablo (Brasil) observó que la exposición a los contaminantes en el aire aumentaba el númerode consultas a un departamento de urgenciaspor asma y bronquiolitis en los niños, tanto en el mismo día como con algunos rezagos.¹⁷ Sinembargo, en un estudio anterior realizado en Buenos Aires, se observó que el aumento de losniveles de los contaminantes analizados no teníaimpacto significativo en el número de consultastotales a un servicio de urgencias de un hospitalpediátrico.¹¹ En esta oportunidad, además, severificó que ello tampoco ocurría al considerarespecíficamente las consultas por IRAB.

La red de monitoreo automático de la CABA está integrada por tres estacionesestratégicamente ubicadas en tres sectores decaracterísticas distintas, que intentan reflejarescenarios ambientales diferentes: residencial, urbano fabril y tránsito intenso.¹³ La circulaciónde los contaminantes en el área de la ciudad y su dispersión hacia los territorios circundantesestá influida por los vientos y condicionadapor la altura de la capa de inversión térmica, y es variable día a día. Sin embargo, los datosprovistos por las estaciones, tanto en promediocomo considerados independientemente, brindaninformación indicadora de la calidad del aire alque está expuesta la población de la ciudad y alrededores.

Para realizar estudios más precisos, sería necesario utilizar modelos de dispersión decontaminantes y/o monitoreos específicos, que exceden el alcance de este trabajo. Se deberecordar que, en un estudio ecológico de estascaracterísticas, el sujeto de investigación es lapoblación como un todo, con las limitaciones queello implica.¹⁸

A pesar de no haber podido verificarlo en nuestro estudio, no significa que la calidad delaire no afecte a la salud de los pacientes, sino queel impacto de las variaciones diarias no se reflejaen la cantidad de consultas. Es muy posible quese vea influenciado por el tamaño de la poblaciónestudiada.

Debe considerarse el hecho de que la CABA presenta valores de contaminantes ambientales, en general, dentro de los márgenes aceptables:como ya se ha mencionado, durante el períodoanalizado, los niveles de contaminantessobrepasaron en muy pocas ocasiones los límitesestablecidos en la legislación nacional (9 ppm enpromedios de 8 horas y 35 ppm en promedios de1 hora para CO, 220 ppb en promedios de 1 horapara NO₂ y 150 µ g/m³ en promedios de 24 horaspara PM ₁₀).¹⁹

Adicionalmente, por un lado, el territorio posee características geográficas y eólicas quelimitan la acumulación de los compuestosatmosféricos; por otro lado, el impacto del clima (invierno) en las consultas pediátricas es de talmagnitud que puede enmascarar cualquier otraconsideración.²⁰ Un estudio que analizara lainformación sobre el lugar exacto de residenciade los pacientes podría brindar elementosadicionales para describir la relación entre lacontaminación del aire y la salud en el área.

Se observa claramente que las consultas por IRAB se incrementan de modo significativo en invierno. Esto es consistente con el hecho de que, en una ciudad de clima templado como Buenos Aires, los principales responsables de IRAB en la infancia (VSR e influenza) circulan en invierno.²¹ Esta forma de variación estacional para distintas enfermedades (neumonía, otitis media aguda, infecciones de las vías aéreas superiores) también ha sido recientemente descrita en un estudiorealizado en EE. UU.²²

La diferencia encontrada en las consultas totales por día de semana puede estar influidapor fenómenos de dinámica social.²³,²⁴ Este hechose ve apoyado porque las consultas por IRAB noresponden al mismo patrón.

La conformación de una serie con promedios móviles de 7 días para consultas por IRAB permitió atenuar el impacto de la deficiencia en la calidad de algunos datos.²⁵ Sin embargo, elestudio puso en evidencia la debilidad del sistemade registro actual para aplicarlo a investigacionesde este tipo. Es posible que la implementaciónde lahistoria clínica electrónica²⁶ que se está llevandoa cabo en los efectores de salud del GCBA mejore notablemente este aspecto.²⁷

Nuestros resultados confirman, una vez más, la evidencia sobre la asociación entre el invierno y el aumento de las consultas pediátricas, con sus implicancias para la gestión de los recursosde salud.

CONCLUSIÓN

Aunque el nivel de algunos contaminantes muestra correlación con el número de consultas, su impacto no es relevante. El número de consultas en el Departamento de Urgencias de un hospital pediátrico por infección respiratoria aguda se incrementó significativamente en invierno.