INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda (AA) es el motivo más frecuente por el que serealizan cirugías abdominales urgentes, y aproximadamente del 20 al 30 %de los niños con dolor abdominalagudo que ingresan al departamentode emergencias pediátricas tiene AA.¹ Una demora en el diagnóstico de AA podría provocar complicacionespotencialmente mortales como laperforación y la peritonitis. En los niñosesta afección suele presentarse de formatardía o con características atípicas. Por lo tanto, es crucial realizar undiagnóstico minucioso y un tratamientorápido de la apendicitis durante laniñez.² Si bien se han utilizado diferentesanálisis de laboratorio y estudios porimágenes para llegar a un diagnósticorápido y preciso, estos presentabanlimitaciones a la hora de diferenciarla apendicitis de otras causas de dolorabdominal.³

En el último tiempo ha habido un creciente interés en los parámetroshematológicos simples, como elvolumen plaquetario medio (VPM) y el índice de plaquetas/linfocitos (IPL), que se cree que son marcadoresde la gravedad de la respuestainflamatoria sistémica. Durante elrecuento de células sanguínea derutina, los contadores hematológicosautomatizados calculan y brindanparámetros como el índice devolumen plaquetario medio/linfocitos (IVPML). Hudzik y cols.demostraron que el IVPML es unmarcador novedoso, y fácil de obtener, de la inflamación y la trombosisen adultos. Asimismo, en estudios

recientes, se informó que la concentración de IVPML tiene implicancias clínicas en diferentesafecciones, como la inflamación sistémica, elinfarto de miocardio y el compromiso de lacirculación colateral coronaria.⁵,⁶ Por otra parte, en ningún estudio se evaluó la función del IVPML en la población pediátrica y su valor diagnósticoen niños con AA. El objetivo de este estudio fueevaluar la función del IVPML en el diagnóstico de la apendicitis durante la niñez.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Este estudio se llevó a cabo luego de obtener la aprobación del Comité de Ética en Investigación Clínica de Mersin Üniversitesi (número de protocolo otorgado por el comitéde ética: 32/2018;fecha de aprobación: 18 deenero de 2018). Se revisaron retrospectivamentelas historias clínicas de niños de hasta 18 añoscon sospecha de AA que fueron sometidos a apendicectomía en nuestra institución entreenero de 2016 y diciembre de 2017. Se incorporócomo grupo de referencia a niños sanos de lamisma edad y el mismo sexo, quienes habíaningresado a la clínica pediátrica y no teníanninguna enfermedad (en nuestro Departamentode Pediatría, contamos con consultorios parapacientes ambulatorios sanos. Periódicamente, a los niños sanos se les hacen análisis de control, como hemogramas y análisis de orina). Se excluyódel estudio a los niños con historias clínicasincompletas, enfermedades hematológicasconocidas (alteraciones plaquetarias ode la coagulación), enfermedades alérgicas, enfermedades inflamatorias y neoplasiasmalignas, y a aquellos que recibían medicamentosque pueden afectar los parámetros hematológicos.

Se midieron las características de los pacientes y los parámetros de laboratorio prequirúrgicos, incluidos el VPM, la amplitud de distribuciónplaquetaria (ADP), los recuentos de plaquetasy leucocitos, y la concentración de proteína C-reactiva (PCR). El IVPML y el IPL se calcularondividiendo el VPM y el recuento de plaquetas por el recuento de linfocitos, respectivamente. Segúnla evaluación histopatológica posquirúrgica, seclasificó a los pacientes en niños con apéndicenormal, apendicitis simple y apendicitisperforante. Se compararon los valores de losparámetros de laboratorio prequirúrgicos.

Análisis estadísticos: el tamaño de la muestra se calculó con el programa Med Calc 18.9 (en elgrupo de pacientes hubo 187 casos, y en el grupode referencia, 94, para un intervalo de confianza[IC] del 95 %). Todas las variables continuas seexpresaron como media ± desviación estándar. Se compararon los datos de los pacientes y delos controles sanos. También se compararonlos parámetros de laboratorio prequirúrgicosde los pacientes sometidos a apendicectomíaen relación con la evaluación histopatológica. Se utilizaron la prueba t de Student, el análisisde varianza (ANOVA) y la curva de lascaracterísticas operativas del receptor (ROC) para el análisis estadístico. Se realizaron múltiplescomparaciones usando el análisis ANOVA de un factor con la prueba a posteriori de Tukey. Enel grupo con sospecha de AA se utilizaron lascurvas ROC para evaluar el valor diagnósticodel IVPML y del IPL. Se calcularon las áreasbajo la curva (ABC) de estos parámetros. Losvalores de corte adecuados del IVPML y del IPL se determinaron mediante la suma máximade sensibilidad y especificidad. Se calcularon lasensibilidad, la especificidad, el valor predictivopositivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y las tasas de exactitud global. Se utilizaronmodelos de regresión logística multivariados paraidentificar los factores de predicción de apéndiceperforado en niños con AA. Se consideraron

RESULTADOS

Tras la exclusión, se incluyó a 219 niños sometidos a apendicectomía y a 100 niños sanosde la misma edad y el mismo sexo, quienes habíaningresado a la clínica pediátrica y no teníanninguna enfermedad. En la Tabla 1, se presentanlas características de los pacientes y los controles. En lo que respecta a la edad, el sexo, el recuentode plaquetas, el VPM y la ADP, no se observarondiferencias significativas entre los pacientes y los controles (p > 0,05). En comparación conlos controles sanos, se observó un aumentosignificativo del IVPML, el IPL, el recuento deleucocitos y la PCR en los niños sometidos a apendicectomía (p < 0,001), (Tabla 1).

Tabla 1 Comparación de las características de los pacientes y los controles estadísticamente significativos los resultados con un valor de p < 0,05. 

El diagnóstico anatomopatológico fue apéndice normal en 46 niños (21 %), apendicitissimple, en 141 (64,3 %) y perforante, en32 (14,6 %). En la Tabla 2, se muestran losparámetros de los pacientes con apéndice normal, apendicitis simple y apendicitis perforante. Lasconcentraciones de IVPML, IPL, leucocitos y PCR fueron significativamente más elevadas en loscasos con apendicitis simple que en los niños conapéndices normales (p < 0,01). En comparacióncon la apendicitis simple, las concentracionesde IVPML, IPL, leucocitos y PCR fueronsignificativamente más elevadas en los niños conapendicitis perforante (Tabla 2), (p < 0.001).

Tabla 2 Comparación de los parámetros hematológicos en los pacientes con apéndice normal, apendicitis simple y apendicitis perforante 

Las áreas bajo la curva correspondientes al IVPML e IPL fueron 0,771 y 0,726 en lapredicción de apendicitis (Figura 1) y 0,693 y0,722 en la predicción de perforación (Figura 2), respectivamente. En la Tabla 3, se describenlos valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y exactitud. En el análisis multivariadoque diferenciaba la apendicitis perforante de la no perforante, el IVPML fue un parámetrosignificativo a la hora de predecir la perforacióndel apéndice (Tabla 4).

Figura 1 Curvas de las características operativas del receptor (ROC) correspondientes a IVPML e IPL para 

Figura 2 Curvas de las características operativas del receptor (ROC) correspondientes a IVPML e IPL para 

Tabla 3 Tasas de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del IVPML y el IPL para predecir apendicitis aguda y apendicitis perforante 

Tabla 4 Análisis multivariado de parámetros para predecir perforación del apéndice 

DISCUSIÓN

Hasta donde sabemos, con anterioridad no se ha estudiado el valor diagnóstico del IVPML en los niños con AA. En este estudio, se observóque los niños sometidos a apendicectomía teníanconcentraciones significativamente mayoresde IVPML, IPL, leucocitos y PCR que losniños del grupo de referencia. Los resultadosde este estudio también indicaron que lasconcentraciones de IVPML, IPL, leucocitos y PCR en niños con apendicitis simple y perforante eransignificativamente más elevadas que en niños conapéndice normal. Asimismo, se demostró quedichos parámetros eran significativamente máselevados en niños con apendicitis perforante alcompararlos con los que no tenían esta afección.

Si bien se conocen en profundidad los signos y los síntomas clásicos, el diagnóstico clínico de AA sigue planteando problemas en la poblaciónpediátrica.¹,² Una demora en el diagnóstico se asociacon la perforación del apéndice y una mayor tasade complicaciones. Por otro lado, el diagnósticoincorrecto de apendicitis podría resultar en cirugíasinnecesarias.⁷ En la práctica clínica, el examen físicoy de los antecedentes siguen siendo fundamentalespara el diagnóstico. No obstante, se realizaronvarios estudios centrados en el valor diagnósticode los marcadores de laboratorio en la apendicitisaguda.³,⁸,⁹

El VPM es un marcador de la función y la activación plaquetarias y se puede medirfácilmente en las pruebas habituales dehemograma completo. Se demostró que el VPM es un marcador de laboratorio de afeccionesinflamatorias.¹⁰ En primer lugar, en un estudiode Labara y cols.,¹¹ se halló que se observaba una disminución estadísticamente significativa del VPM en los pacientes adultos con AA encomparación con los controles sanos. Estosautores indicaron que el VPM podría orientarel tratamiento de los pacientes con sospecha de AA. El mecanismo por el cual disminuye el VPM en las enfermedades inflamatorias sigue siendopoco claro. Puede deberse a una anomalía en laregulación de la trombocitopoyesis presente en las afecciones inflamatorias.¹⁰,¹² Por otro lado, se realizó una cantidad limitada de estudiossobre la función del VPM en el diagnóstico de la AA en niños. En estos se observaron resultadoscontradictorios. Bilici y cols.,¹³ indicaron queel VPM era significativamente menor en lospacientes pediátricos con AA en comparacióncon el grupo de referencia. Por el contrario, Uyanik y cols.,¹⁴ detectaron que el VPM no tienevalor diagnóstico en los casos de AA en niños. No obstante, en este estudio no se halló unadiferencia significativa en las concentracionesde VPM entre los pacientes con AA y los niñosdel grupo de referencia. Se ha indicado quela utilidad clínica del VPM para diferenciar la AA de otros síndromes abdominales agudosdebería analizarse de forma separada teniendoen cuenta el sexo.¹⁵ En este estudio, no se hallarondiferencias significativas en cuanto al sexo entrelos pacientes y los controles. Las concentracionessanguíneas de IVPML se calcularon dividiendoel valor del VPM por el recuento de linfocitos. El IVPML surgió como un novedoso análisis delaboratorio que revela inflamación y trombosis. No ha habido muchas investigaciones acerca de lautilidad del IVPML. Hudzik y cols.,⁴ investigaronla significación pronóstica del IVPML enpacientes diabéticos con infarto de miocardiocon supradesnivel del segmento ST. Concluyeronque el IVPML tiene una función fundamentalen el desarrollo de trombos intravasculares en el infarto de miocardio con supradesnivel delsegmento ST, y que una concentración elevadade IVPML es un factor de riesgo independientede mortalidad en pacientes con infarto agudode miocardio. Las concentraciones elevadas de IVPML se asocian con la ausencia de reperfusiónpor angiografía y el compromiso de la circulacióncolateral coronaria.⁵,⁶ Más recientemente, seha informado que el IVPML podría ayudar apredecir las lesiones de las arterias coronarias enpacientes con enfermedad de Kawasaki.¹⁶

Aún no se definió la función del IVPML en los casos de AA en niños; los resultados delos estudios mencionados anteriormente nosllevaron a evaluar si el IVMPL puede resultarútil en los casos de niños con AA. En nuestroestudio, se observó una concentración de IVPML significativamente más elevada en los niñoscon AA en comparación con los del grupo decontrol. Estos resultados también demostraronque la concentración media de IVPML en loscasos de AA perforante era significativamentemás elevada que en los niños con AA noperforante. Se ha notificado que el análisis ROC reveló que el IVPML tiene un valor diagnósticomoderado para predecir la muerte hospitalariaen pacientes diabéticos con infarto de miocardiocon supradesnivel del segmento ST. ⁴ En esteestudio, el análisis de la curva ROC reveló quelas áreas bajo la curva del IVPML eran 0,771 y0,693 en la predicción de la apendicitis aguda y laperforación del apéndice, respectivamente.

Las plaquetas son células que ayudan a modular diferentes afecciones inflamatorias. Por lo tanto, los cambios del IPL podrían serindicadores pronósticos de infecciones agudas, complicaciones cardiovasculares y cáncer.¹⁷,¹⁸ Son pocos los estudios que analizan la relaciónentre el IPL y la AA. Nazik y cols.,¹⁹ hallaronconcentraciones significativamente más elevadasde IPL en pacientes pediátricos con AA encomparación con los controles sanos. En el casode las embarazadas, la concentración de IPL fuesignificativamente más elevada en el grupo conapendicectomía en comparación con el grupo decontroles sanos.²⁰

En el estudio actual, el valor del IPL en los niños con AA fue estadística y significativamentemás alto que en los niños del grupo de referencia, resultados que concuerdan con aquellosinformados en estudios anteriores. Asimismo, se observó que el IPL del grupo de niños conapendicitis perforante era significativamentemás elevado que el del grupo con apendicitissimple. En este estudio, las áreas bajo la curvacorrespondientes al IPL fueron 0,726 y 0,722en la predicción de la apendicitis aguda y laperforación del apéndice, respectivamente.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Este fue un estudio retrospectivo, por lo queserían necesarios estudios prospectivos paraconfirmar nuestros resultados. No obstante, nofue posible analizar los diagnósticos correctosde los pacientes con apéndice normal. En lo querespecta a los análisis del tamaño de la muestra, es posible que sea más adecuado contar conniños con apendicitis confirmada frente a niñoscon apéndice normal o diferente gravedad deapendicitis. Por otro lado, este estudio tiene variasfortalezas. Las ecografías son esenciales para eldiagnóstico diferencial de niños con AA, y todoslos niños fueron evaluados ecográficamente. Pesea las limitaciones, este es el primer estudio queevalúa el valor del IVPML en los casos de AA durante la niñez. La mayor ventaja que confiereel uso del IVPML y el IPL es que permite realizaruna evaluación económica.

CONCLUSIONES

En conclusión, este es el primer estudio centrado en la función del IVPML en niños con AA. Se demostró que una concentración elevadade IVPML podría contribuir a diagnosticar la AA durante la niñez. Además, el IVPML podría ayudar a diferenciar la apendicitis simple y perforante en niños.