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INTRODUCCIÓN
El surfactante se aplica mediante dos técnicas diferentes para tratar el síndrome dedificultad respiratoria (SDR). El método INSURE (intubación, surfactante, extubación) es el másfrecuente para el tratamiento con surfactante.1 Enel último tiempo, se desarrolló un nuevo métodopara administrar surfactante: el tratamiento consurfactante mediante una técnica mínimamenteinvasiva (minimally invasive surfactant therapy, MIST).
Esta técnica se usa clínicamente para la administración de surfactante a través de uncatéter endotraqueal de pequeño calibre durantela respiración espontánea con presión positivacontinua en las vías respiratorias (continuouspositive airway pressure, CPAP). 2,5 Sin embargo, no hay suficientes datos o experiencia respectode cómo las técnicas MIST e INSURE afectan lapercepción del dolor en los recién nacidos.
Es difícil evaluar la percepción del dolor en los lactantes. En la actualidad, la evaluacióndel dolor o malestar se basa principalmente enescalas conductuales del dolor. No obstante, estossistemas de puntaje tienen en cuenta ítems comola expresión facial, los movimientos corporales ola capacidad de confort, por lo que están sujetosa una variabilidad inter e intraobservadorsignificativa.6,9
En estudios recientes, se indicó que las influencias simpáticas y parasimpáticas enrespuesta a estímulos de dolor o estrés puedenmedirse mediante variaciones de los intervalos RR de la frecuencia cardíaca. Se demostróque el índice que evalúa el componenteparasimpático en los recién nacidos (newborninfant parasympathetic evaluation, NIPE) podríaevaluar el tono parasimpático y dolor prolongado, dolor agudo, malestar y estímulos agradables. Eneste estudio, se intentó comparar la percepcióndel dolor de recién nacidos prematuros a los quese les administró surfactante mediante diferentestécnicas, usando la variabilidad de la frecuenciacardíaca (VFC) medida con el índice NIPE y elpuntaje PIPP (premature infant pain profile).
MÉTODOS
Este estudio controlado aleatorizado y prospectivo se llevó a cabo en la unidad decuidados intensivos neonatales (UCIN) del Hospital Universitario Maternal Zekai Tahir Burak entre mayo y junio de 2015. Se incluyóa recién nacidos prematuros con una edadgestacional de entre 26 y 32 semanas y un pesoal nacer ≤1250 g que tuvieron SDR. Este estudiofue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Maternal Zekai Tahir Burak. Seobtuvo el consentimiento por escrito de los padresde cada recién nacido.
Se aleatorizó a los recién nacidos que requerían tratamiento con surfactante por SDR a los grupos INSURE o MIST cuando ingresaronen la UCIN. A cada recién nacido se le colocóel monitor NIPE (Mdoloris Medical Systems, Francia) antes de administrarle el surfactante. Se excluyó a los recién nacidos con anomalíascongénitas importantes, asistencia respiratoriacon presión positiva (ARPP) o intubación en lasala de partos, anomalías cardíacas estructurales, exposición a procedimientos dolorosos comovenopunción, aspiración, obtención de muestrasde sangre o pinchazo en el talón 30 minutos antesde la evaluación, y falta de consentimiento de lospadres. Se diagnosticó SDR a los recién nacidosque tenían los siguientes síntomas: necesidad deoxigenoterapia, taquipnea, quejidos espiratoriosy tiraje intercostal. Se confirmó el diagnósticomediante hallazgos radiológicos y gasométricosclásicos. Un protocolo sugerido sería tratar alos recién nacidos de ≤26 semanas de gestacióncuando la demanda de Fi O 2 es > 0,30 y alos recién nacidos de más de 26 semanas degestación cuando la demanda de Fi O2 es > 0,40.
Estrategias de tratamiento
Se aplicó el tratamiento con surfactante con el procedimiento MIST a los recién nacidosusando una sonda nasogástrica estéril y flexiblede 5 F. Se instiló surfactante en bolo durante 30 a60 segundos y se retiró el catéter traqueal deinmediato.
A los recién nacidos que recibieron surfactante con la técnica INSURE primero se los intubó porvía oral con un tubo endotraqueal con doble luzy se les instiló surfactante en la tráquea durante30 segundos. Se insuflaron los pulmones de formamanual con un dispositivo con pieza en T a unapresión de 20/5 cm H2O durante la instilación desurfactante, y luego se extubó al recién nacido deinmediato.
Se administró poractante alfa (Curosurf; Chiesi Farmaceutici, Parma, Italia) a todos los reciénnacidos (200 mg/kg/dosis para cada paciente) delestudio. Se registró el índice NIPE de cada reciénnacido de forma consecutiva, antes, durante y después de la administración del surfactante. Seutilizó la escala PIPP para medir las respuestasconductuales y fisiológicas de los recién nacidosal dolor.10
Análisis estadístico
Para los análisis estadísticos, se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows v.17.0(SPSS Inc., Chicago, Illinois). Los datos condistribución normal se expresaron como media y desviación estándar; los demás, como mediana e intervalo. Se compararon el porcentajedemográfico y las medias de las variables de lospacientes entre los dos grupos con la pruebaexacta de Fisher, la prueba χ2 y la prueba t. Unvalor de p < 0,05 se consideró significativo entérminos estadísticos.
Se calculó el tamaño de la muestra con datos provenientes de los registros de la UCIN relativosal período previo al estudio. Los recién nacidosque habían sido tratados con surfactante tenían uníndice NIPE de 56 (media geométrica, distribuciónnormal logarítmica) con una desviación estándarde 9 durante el período previo al estudio. Paralograr una reducción del 30 % en el índice NIPE con una prueba de dos colas con un error de tipoalfa de 0,05 y un error de tipo beta de 0,2, se debióaleatorizar a 14 recién nacidos.
RESULTADOS
Se incluyó a 14 recién nacidos en el estudio: INSURE: n = 7; MIST: n = 7 (Figura 1). La edadgestacional media (± DE) de los recién nacidos fuede 29,1 ± 1,5 en el grupo INSURE y 29,4 ± 1,2 en elgrupo MIST (p > 0,05). La media del peso al nacer (± DE) de los recién nacidos fue 1107 ± 103 g en el grupo INSURE y 1127 ± 85 g en el grupo MIST (p > 0,05). Las características demográficas de losgrupos se describen en la Tabla 1.
Los puntajes PIPP y las variables de la VFC de los grupos se presentan en la Tabla 2. Lamediana de los puntajes PIPP fue 10 (10-13) en el grupo INSURE y 10 (8-12) en el grupo MIST. Los puntajes PIPP no difirieron entre los reciénnacidos de los grupos INSURE y MIST (p = 0,053). Se observó una diferencia estadísticamentesignificativa en la mediana de la VFC de los reciénnacidos durante la administración del surfactanteentre los grupos INSURE y MIST (52 frentea 56, p = 0,03). Los análisis de la VFC antes y después de la administración del surfactantefueron similares en ambos grupos (Tabla 2). En la Tabla 3, se presentan el índice de VFC y el puntaje PIPP de cada recién nacido. Se observó unacorrelación significativa entre los valores de NIPE y los puntajes PIPP durante la administración delsurfactante (r 2 = -0,811, p < 0,0001).
DISCUSIÓN
En este estudio, se observó que el índice NIPE era significativamente más alto durantela administración del surfactante en los reciénnacidos tratados con la técnica MIST y tambiénse correlacionó con los puntajes PIPP.
Se ha llegado al consenso de que la intubación endotraqueal debe realizarse cuando el reciénnacido está sedado correctamente.10,11 Noobstante, actualmente se debate si debe utilizarsela sedación durante la técnica MIST, dado que larespiración espontánea es una condición previapara este procedimiento. En los estudios dondese evaluó la técnica MIST, no se utilizó sedación.12
En nuestro estudio, se observó que el grupo MIST sintió menos dolor que el grupo INSURE. Por lo tanto, sugerimos que la administración desurfactante mediante la técnica MIST podría sermás cómoda para los recién nacidos prematuroscon SDR.
Alexandre y cols., compararon la VFC antes y después de las fases estandarizadas de cocooning(rodear al recién nacido con los brazos de maneraprotectora) asociadas con la voz humana y realizadas: 1) por la madre y 2) por un tercero. Seevaluó la VFC y se la expresó como un índice querefleja el tono parasimpático. Se demostró queel cocooning asociado con la voz humana mejorala VFC en los recién nacidos prematuros, con unaumento de la actividad parasimpática.13
Nuestro estudio demostró ser sólido a la hora de revelar los niveles de estrés de los reciénnacidos prematuros tratados con surfactante. Semidió el dolor con los puntajes PIPP y el índice NIPE y se utilizaron diferentes técnicas paraadministrarles surfactante a los recién nacidos. Elpuntaje PIPP es una escala importante que se hautilizado para evaluar de forma objetiva el doloren los recién nacidos prematuros.
En la bibliografía, hay poca información sobre la sensación de dolor que puede provocar latécnica MIST, y en nuestro estudio, se presentanresultados que ayudarán a clarificar esta área deinvestigación. Además, este estudio es el primeroen comparar el puntaje PIPP y el índice NIPE enrecién nacidos prematuros.
Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, la VFC está controlada por elflujo de salida del sistema nervioso autónomo, que puede verse alterado por diferentes factores, que incluyen la maduración, las condicionesambientales o los fármacos.
En segundo lugar, se trata de un estudio con una muestra pequeña.
