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INTRODUCCIÓN
La etiología de la aspiración pulmonar crónica (APC) es variable; puede ser estructuralo funcional y, frecuentemente, multifactorial, con anomalías neurológicas, inflamatorias y/oanatómicas que contribuyen a la aspiración.
Se debe sospechar la aspiración en los niños con tos o ahogo durante la alimentación, síntomas respiratorios persistentes o recurrentes (neumonía, sibilancias, tos crónica), sialorrea, retraso del crecimiento, tiempo de alimentaciónprolongado (mayor de 30 minutos), fonaciónhúmeda, respiración ruidosa, apneas y cianosiscon la deglución y/o signos radiológicos de lesiónpulmonar crónica.1,5
Aproximadamente, el 25 % de la población pediátrica experimenta algún tipo de dificultad en la deglución (o disfagia), y la incidencia es mayoren los recién nacidos prematuros y en los infantescon ciertas enfermedades o anomalías, las cualesse resumen en la Tabla 1.1,3,6,9
Las consecuencias de la disfagia pueden ser graves al disminuir la eficacia y/o la seguridadde la deglución, y ocasionan desnutrición ydeshidratación en el primer caso y obstrucciónde la vía aérea o aspiración pulmonar en elsegundo.4 Si bien la aspiración es más frecuenteen los niños con trastornos neurológicos (del 35 %al 80 %), una proporción significativa de niñossin anomalías neurológicas presentan aspiración, por lo general, debido a anomalías anatómicas oinflamatorias.1,2,8,10,11
No hay una prueba de referencia (gold standard) para el diagnóstico de la APC, por lo queconstituye un desafío. El enfoque de un equipomultidisciplinario permite la evaluación globalcoordinada y la planificación de la terapia.12 En los algoritmos propuestos, se mencionanlos principales estudios complementarios paraayudar al pediatra en el diagnóstico certero y en el tratamiento adecuado (Figura 1 y Figura 2).
FISIOPATOLOGÍA
La APC puede ocurrir como resultado de la disfunción de deglución, del reflujogastroesofágico (RGE), de la incapacidadde proteger adecuadamente la vía aérea delas secreciones orales y/o de las anomalíasanatómicas que comunican la vía aérea con elesófago.5
La deglución es un proceso complejo que requiere la coordinación de acciones voluntariase involuntarias. Después de la preparación oral, el bolo alimentario es enviado voluntariamentea la faringe (fase oral). Esto desencadena lafase faríngea involuntaria, en la cual el paladarblando cierra la nasofaringe; la laringe seeleva y se inclina anteriormente; la epiglotis seretroflexiona; las cuerdas vocales verdaderas yfalsas se cierran, y los constrictores faríngeos secontraen secuencialmente para impulsar el bolohacia el esófago. El esfínter esofágico superiorse relaja de manera simultánea y se abre, lo quepermite el paso del alimento, y el peristaltismoesofágico transporta el bolo hacia el estómago (fase esofágica).5 La alteración de la efectividad, la duración o la sincronización de alguno de estoscomponentes resulta en aspiración.
Se ha demostrado la asociación entre RGE y síntomas respiratorios, ya sea porque laexposición de la mucosa de la laringe al ácidodisminuye la sensibilidad laríngea y aumentael riesgo de aspiración o porque la estimulaciónde reflejos esófago-gástricos puede causarbroncoespasmos sin penetración del contenidoestomacal en la vía aérea, lo que hace difícildeterminar si un niño con RGE y síntomas respiratorios crónicos se aspira o no.5 Los niños con RGE y síntomas respiratorios tendrían másepisodios de reflujo no ácido que aquellos con RGE y síntomas gastrointestinales.13
La aspiración de saliva en los niños con deterioro neurológico se debe a la descoordinacióngrave de la deglución y a la ausencia desensibilidad laríngea, más que al exceso deproducción de saliva. También la aspiraciónde saliva es frecuente en los niños con sialorreasignificativa, hendidura laríngea, parálisis cordaly síndromes, como el de coloboma, atresia/estenosis coanal, disfunción de los nervioscraneales y anomalías del oído (coloboma, heartdefects, atresia choanae, growth retardation, genitalabnormalities, and ear abnormalities; CHARGE, porsus siglas en inglés), Moebius, West y Pfeiffer.5 Entre las anomalías anatómicas que comunican lavía aérea con el esófago y ocasionan la aspiración, se deben considerar la hendidura laríngea y lafístula traqueoesofágica.5
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de APC requiere un alto índice de sospecha clínica, y su confirmación se hacepor exámenes complementarios que evalúanlas consecuencias (evidencia radiográfica deaspiración) y/o identifican las causas y losfactores que contribuyen a esta (aspiracióndebido a la disfunción de la deglución, alteraciónanatómica de la vía aérea, RGE y/o aspiraciónde saliva).
Evidencia radiográfica de aspiración
La radiografía simple de tórax y la tomografía computada (TC) de alta resolución sonindicadores útiles de lesión pulmonar. Permitendocumentar la regresión o progresión de laenfermedad a lo largo del tiempo. La TC es mássensible que la radiografía en la detección delesiones en el parénquima pulmonar. Puededetectar bronquiectasias, atrapamiento aéreo, engrosamiento bronquial y opacidades centro-lobulillares ("árbol en brote"). Los segmentos basales del lóbulo inferior y los posteriores dellóbulo superior son los más afectados. Si bienestos hallazgos no son específicos de aspiración, son comunes en los niños que se aspirancrónicamente.1,5
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DEGLUCIÓN
La evaluación clínica de la deglución implica, además de la historia clínica y el examen físico, laevaluación, generalmente, por Fonoaudiología, de la función motora orofacial, de las estrategiasde alimentación (ambiente y modo de entregadel alimento al niño) y del desarrollo de lasfases de la deglución.2,14 La observación de laalimentación permite evaluar la seguridad, laeficiencia, la competencia y la confortabilidad de la deglución. La prueba de viscosidad-volumenconsiste en la administración progresiva dediferentes texturas en volúmenes crecientes paradetectar alteraciones de seguridad y eficacia.4 Sepuede realizar con el monitoreo por oximetríade pulso; la presencia de desaturaciones es undato indirecto de aspiración.4,14 Algunos realizanla auscultación cervical, que permite detectarpatrones sonoros sugestivos de aspiración.13,14
La evaluación clínica es fundamental, pero no es suficiente para determinar con precisión elriesgo de aspiración, debido a la alta prevalenciade aspiración silente (sin reflejo de la tos) en losniños, principalmente, en aquellos con deterioroneurológico, por lo que se debe realizar laevaluación instrumental en los pacientes consíntomas persistentes.9,13,14
Aquellos niños con trastornos neuromusculares y mal desarrollo pondoestatural, con tiempo de ingesta prolongado, que nopueden consumir los aportes calóricos diariosnecesarios y sin expectativa de mejoría enmenos de 6 semanas tienen indicación clínicade gastrostomía independientemente de laevaluación instrumental, la cual será de utilidadpara orientar la estimulación de la deglución aseco o con alimentos.
A. Fase faríngea: pasaje de contraste al esófago sin alteraciones (círculo). B. Fase faríngea: retención del contraste en vallécula e hipofaringe (flecha). C. Fase faríngea: se observa pasaje de contraste a la vía aérea (aspiración traqueal) (flecha). D. Se observa lacorona laríngea de arquitectura normal y el alimento en el espacio cricofaríngeo y en los senos piriformes (flecha) antes de pasaral esófago. E. Residuos en la hipofaringe posdeglución (flecha). F. Se observan abundantes secreciones y su pasaje a la glotis (aspiración de saliva).
EVALUACIÓN INSTRUMENTAL
La evaluación clínica inicial es seguida por la instrumental, en la que la videofluoroscopía de la deglución (VFD) y la evaluación endoscópicaflexible de la deglución (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing; FEES, por sus siglas eninglés) son las herramientas objetivas de elecciónpara confirmar la aspiración en la poblaciónpediátrica (Figura 3 ).1,14 Ambos son estudioscomplementarios; proveen de diferentes tipos deinformación.6 Los beneficios y las limitaciones decada uno se resumen en la Tabla 2.1,2,5,7,10,14
Tanto los trastornos de la deglución faríngea (penetración y aspiración) como los trastornosesofágicos y el reflujo pueden dar lugar aneumonía recurrente. Por lo tanto, todas las fasesde deglución deben ser consideradas durante laevaluación de la deglución. 15
Videofluoroscopía de la deglución
La VFD es una técnica radiológica que permite evaluar en tiempo real las 3 fases de la deglución. Consiste en obtener secuencias de perfil lateraly anteroposterior (si se sospecha asimetría) mientras el paciente sentado ingiere un alimentomarcado con contraste hidrosoluble o bario, endistintos volúmenes y en tres texturas distintas (semisólido, líquido y sólido). Por lo general, los padres administran al niño el alimento, y sepuede utilizar el biberón o los utensilios que usanen el domicilio, así como alimentos consumidospor él habitualmente para obtener resultados másfiables.
Permite evaluar la eficacia y la seguridad de la deglución. Se puede observar anomalía en la formación del bolo, tiempo de la deglución, competencia velofaríngea, derrame posteriorprematuro del bolo (antes de la deglución), residuos después de la deglución, penetraciónen la vía aérea (queda alimento sobre el nivel delas cuerdas vocales), aspiración traqueal con osin tos, alteración del pasaje hacia el esófago y/oregurgitación de alimentos ingeridos.
También permite evaluar la eficacia del tratamiento. En el momento del estudio, sepueden realizar recomendaciones sobrela alimentación segura (posición óptima, consistencia y volumen de la comida, y maniobrasterapéuticas). Debido a la naturaleza episódica de la aspiración, el estudio normal no descarta porcompleto la presencia de aspiración.1,2,5
Evaluación endoscópica flexible de la deglución
Se introduce un endoscopio flexible por la fosa nasal hasta visualizar la laringe y la hipofaringe, y se evalúa, en forma basal y tras la ingestade diferentes consistencias, el proceso de ladeglución. Se observa directamente la estructuray el movimiento faringolaríngeo, el manejo de lassecreciones y la fase faríngea (retraso en el iniciode la deglución, presencia de residuos, reflujoa la hipofaringe, penetración y/o aspiración). También se evalúan las características indirectasde la fase oral (tiempo de deglución y posibilidadde retención del alimento en la boca). El coloranteazul o verde mezclado con la comida facilita lavisualización.
Puede incluir la prueba de estimulación (Fiberoptic Endoscopio Evaluation of Swallowing with Sensory Testing; FEES-ST, por sus siglas en inglés) para determinar la sensibilidad laríngea, ya seatocar con la punta del endoscopio el replieguearitenoepiglótico y observar la aducción cordal oaplicar una presión gradual de aire en el replieguey documentar la presión umbral requerida paraprovocar el reflejo aductor laríngeo.
Al igual que en la VFD, se puede dar la misma comida de la casa, variar las consistencias yevaluar la eficacia de técnicas terapéuticas dedeglución y de medidas compensatorias.1,2,5 No seha evaluado en controles normales si la presenciadel nasofibroscopio altera el mecanismo de ladeglución.5
BRONCOSCOPÍA FLEXIBLE CON LAVADO BRONCOALVEOLAR
Permite evaluar la anatomía de la vía aérea superior e inferior, tomar muestras para el análisiscitológico y microbiológico, y calcular el índicecuantitativo de macrófagos cargados con lípidos (el valor oscila entre 0 y 400). El incrementode macrófagos cargados con lípidos sugierela aspiración directa de alimento o posterior a RGE. Este hallazgo no es específico de aspiración (se ha encontrado en la fibrosis quística y en la neumonía lipoidea, entre otras patologías), pero un valor superior a 165 es sugestivo deaspiración.1,5
SERIADA ESOFAGOGASTRODUODENAL
Evalúa, principalmente, la anatomía del tracto gastrointestinal superior. Se utiliza paraevaluar RGE y aspiración, pero no es una pruebaconfiable por su baja sensibilidad.5 La VFD utiliza fluoroscopía continua a 30 fotogramaspor segundo (fps), imagen enfocada en lafaringe y en el esfínter esofágico superior, y distintas consistencias. En la seriadaesofagogastroduodenal (SEGD), la exposición ala radiación es reducida usando una velocidad depulso fluoroscópico menor (3 fps). La entrada decontenido a la vía aérea se subestima con menosde 30 fps. Otras limitantes de la SEGD son lassiguientes: uso de fluoroscopía pulseada (quepuede no capturar el episodio de aspiración), administración de contraste solo líquido, el movimiento del fluoroscopio fuera de laestructura orofaríngea para capturar el pasaje delcontraste al esófago, estómago y duodeno, y laposición del paciente.16
Los niños con disfagia, a menudo, realizan ambos exámenes. En un estudio publicado, todos los pacientes con aspiración en la SEGD presentaron aspiración de líquidos en la VFD y el 53 %, que no tuvo aspiración en la SEGD, lapresentó en la VFD.16 Incluso en el contexto deaspiración en la SEGD, la VFD es útil para definirobjetivamente las alteraciones en la deglución yadoptar medidas de manejo.
LARINGOTRAQUEOBRONCOSCOPÍA RÍGIDA Y/O ESOFAGOSCOPÍA
El examen endoscópico de la vía aérea bajo anestesia general debe realizarse siempre quese sospechen anomalías anatómicas, comohendidura laríngea o fístula traqueoesofágica. También se debe considerar en el niño sinalteración neurológica con evidencia de aspiraciónen la VFD o FEES.
La esofagoscopía permite evaluar la anatomía y, si es necesario, realizar biopsias para identificar RGE o esofagitis eosinofílica.
Diagnóstico de la aspiración de reflujo y de saliva
La ph-metría y el salivograma son los estudios más utilizados para el diagnóstico de RGE y de aspiración de saliva, respectivamente. Los beneficios y las limitaciones de estos estudios yotros exámenes complementarios se resumen en la Tabla 3.5,10,17
Hay niños con múltiples evaluaciones negativas para disfunción de la deglución o RGE, pero con historia clínica sugestiva de aspiración yevidencia radiológica de enfermedad pulmonar; en ellos, el diagnóstico de aspiración se hacesolamente cuando se ensaya la alimentaciónexclusiva por sonda nasogástrica y mejoranlos síntomas respiratorios.5 En los niños quecontinúan con síntomas de aspiración a pesar delcese de la alimentación oral y del tratamiento del
TRATAMIENTO
El manejo de la APC requiere un enfoque multidisciplinario con la presencia delpediatra, otorrinolaringólogo, fonoaudiólogo, neumonólogo, nutricionista, gastroenterólogo, neurólogo, cirujano y psicólogo. La acción delequipo de profesionales tiene como objetivopreservar el estado nutricional y reducir elriesgo de aspiración, utilizando el método dealimentación más seguro, eficiente y mejortolerado por el paciente.1,4
El tratamiento es individualizado, y, si es posible, se trata la causa (p. ej.: anomalíaestructural de la vía aérea o del esófago).3,11 Las estrategias terapéuticas incluyen larehabilitación postural, la modificación de ladieta (reducción del volumen de la ingesta y/oaumento de la viscosidad del bolo), los ejerciciosde reforzamiento motor oral, la estimulaciónsensorial y/o la indicación de vías alternativas dealimentación.1,2,6,18
Cuando el paciente no puede consumir suficientes calorías por vía oral de manera segura, se indica la alimentación por sonda nasogástrica (en situaciones que no se prolonguen más de 6semanas) o la colocación percutánea o quirúrgicade gastrostomía o yeyunostomía. 2 En los niñoscon trastornos neurológicos o RGE sintomático, se realiza fundoplicatura en el mismo momentoquirúrgico.5
Es fundamental el tratamiento del RGE. Inicialmente, se eligen terapias médicas yconservadoras: alimentos espesados, agentesprocinéticos (domperidona o eritromicina) einhibidores de la bomba de protones. En los niñoscon síntomas respiratorios persistentes o graves, la fundoplicatura es el tratamiento de elección.5
El tratamiento de la aspiración de saliva incluye el uso de anticolinérgicos orales (glucopirrolato), parches de escopolamina, inyección de toxina botulínica en lasglándulas salivares, ligadura de los conductossubmandibulares y parotídeos, y/o remociónde las glándulas submandibulares. Muchasveces, se realiza traqueotomía y, en casos graves, separación laringotraqueal.5 La higiene dentaladecuada constituye un aspecto fundamental en la prevención de infecciones. Repetir el procesode evaluación ayuda a evaluar el resultado de laintervención terapéutica.19
CONCLUSIÓN
La APC impacta significativamente en la calidad de vida del niño y su familia. Eldiagnóstico precoz y preciso es fundamentaldebido a sus potenciales complicaciones. Esmuy importante identificar a aquellos niñoscon riesgo de aspiración, realizar las pruebascomplementarias adecuadas y establecer unabordaje multidisciplinario.
Los algoritmos que se presentan aportan un ordenamiento sencillo, que se cree que será deutilidad para guiar al pediatra en el manejo de la APC en el niño. Estos algoritmos podrán seradaptados a las condiciones de cada instituciónde acuerdo con los recursos disponibles, lacomplejidad de los pacientes y la presencia depersonal con experiencia.
