INTRODUCCIÓN

Las funciones de un Comité de Ética Clínica (CEC) son variadas y pueden clasificarse como educativas, normativas, consultivas, mediadoras y reflexivas.¹ Respecto de las tres últimas, se considera que, como cualquier servicio de salud, las consultas de casos individuales a un CEC deben estar sujetas a revisión y mejora de la calidad.^2-8 Sin embargo, las diferencias fundamentales con los servicios asistenciales de clínica hacen que la evaluación de la excelencia y la calidad de las consultas de ética clínica sea problemática y difícil.^9-11 Es posible que por este motivo la investigación de estos aspectos sea poco frecuente.

Los objetivos fueron evaluar la factibilidad, la efectividad y la satisfacción de las recomendaciones dadas por el CEC a los problemas ético-asistenciales y, además, valorar el impacto de las recomendaciones en el equipo tratante y en la familia.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, retrospectivo y cualicuantitativo, sobre los casos clínicos presentados en el CEC del hospital desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2017. Se basó en datos del libro de actas, las historias clínicas (HC), registros de la Oficina de Comunicación a Distancia (OCD) y entrevistas semiestructuradas a miembros del equipo de salud que participaron en la presentación del paciente. Se excluyeron los casos en los que no se pudo obtener el documento de HC.

Los resultados de ítems de la HC que presentaban una evaluación subjetiva fueron acordados entre los investigadores y ordenados según una escala de Likert en 3 categorías (En nada, Parcialmente y Totalmente).

Una de las autoras (MDLP) realizó entrevistas al equipo tratante personalmente y por vía telefónica o por correo electrónico cuando eran pacientes consultados por otra institución.

Los ítems subjetivos de la encuesta a profesionales fueron recabados según una escala de Likert de 5 grados (ver Anexo electrónico: Formulario de encuesta y operacionalización variables). Para facilitar su reporte, estos resultados se agruparon en tres categorías: desfavorable y favorable, como categorías extremas, y parcial, la central. Respecto de los motivos de consulta, los encuestados podían marcar, en una lista de opciones, el motivo principal, otros motivos secundarios y finalmente, mediante texto libre, podían agregar otros motivos. En los casos sin encuesta disponible, se atribuyeron los motivos principales y secundarios según el análisis de los registros.

Para facilitar la comunicación, las variables se agruparon en 3 grupos: factibilidad, efectividad y satisfacción (FES).

Se garantizó el anonimato de todos los casos evaluados y de los profesionales entrevistados mediante métodos convencionales.

El consentimiento informado fue realizado en forma oral. Para la recolección y análisis de datos, se utilizó REDCap®, Excel® y métodos estadísticos descriptivos convencionales.

El estudio fue aprobado por la Dirección de Docencia e Investigación del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan.

Figura 1: Flujograma de los casos del estudio

RESULTADOS

De los 122 casos, 14 fueron excluidos por falta de datos, solicitud aislada de autorización de medicación o consultas breves resueltas individualmente por un miembro del CEC.

El análisis final quedó en 108 casos (106 pacientes), 73 casos con encuesta y registros, y 35 solamente con registros (HC, libro de actas y OCD) (Figura 1). La distribución de casos presentados por año es regular y los datos demográficos de los pacientes se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1: Consultas por año y demografía

Los motivos principales más frecuentes de consulta fueron los siguientes (n/%): adecuación del esfuerzo terapéutico (46/42,6 %), compromiso neurológico grave (15/13,9 %), calidad de vida del paciente (11/10,2 %), conflictos surgidos entre el paciente, la familia y el sistema de salud (7/6,5 %), y rechazo del tratamiento por la familia (6/5,6 %). Todos los motivos principales de consulta se consignan en la Figura 2 y los motivos principales y secundarios agrupados, en la Figura 3 (en Anexo electrónico).

Figura 2: Motivos principales de consulta

El número de reuniones por caso tuvo una mediana de 1 (rango 1-5); 20 (19 %) fueron de urgencia. Solo en 1 caso el CEC tuvo la iniciativa de dar intervención judicial y en 4 oportunidades recomendó dar intervención a organismos protectores de los derechos de la niñez y la adolescencia.

En la Tabla 2 se puede ver un listado no exhaustivo de las especialidades que participaron en las consultas al CEC (en Anexo electrónico).

En todos los casos se realizó un informe con recomendaciones escritas; sin embargo, solo en 31 (28,7 %) dicho documento estaba en la HC. A estos 31 casos se suman 19 (17,6 %) donde un profesional de salud realizó una transcripción parcial en la HC. Es decir que solo en 50 de los 108 casos (46,3 %) quedó registro en la HC de la consulta realizada al CEC.

Perfil y opiniones de los profesionales entrevistados

Respondieron 73 profesionales (69,4 %), 54 de sexo femenino (73,9 %) y con una media (rango) de edad y antigüedad laboral de 49 (35-63) y 12 (4-40) años respectivamente. Las especialidades, con el área de experiencia de algunas, se detallan en la Tabla 3 (en Anexo electrónico). Los casos no encuestados fueron por imposibilidad de contactar al equipo tratante (29), negativa a ser entrevistados o no recordar el caso (6).

En 46 casos (64 %), los profesionales no modificaron sus opiniones iniciales, en 16 (22 %), lo hicieron parcialmente y, en 10 (14 %), modificaron su opinión. Asimismo, 58 (80 %) afirmaron que la consulta al CEC aumentó sus competencias para abordar casos difíciles, 10 (14 %) lo consideraron de manera parcial y 5 (6 %) que no la aumentaron.

Respecto de si la consulta contribuyó a aclarar las dudas legales, 38 profesionales (52 %) opinaron que contribuyó, 15 (21 %) dijeron que la contribución fue parcial, en tanto que 20 (27 %) consideraron que no contribuyó.

Los resultados clasificados como de factibilidad, efectividad y satisfacción se resumen a continuación. Se detallan en forma completa en la Tabla 4.

Factibilidad

De los encuestados, 63 (86 %) consideraron que las sugerencias del CEC llegaron dentro de un plazo oportuno para la toma de decisiones con el paciente, 60 (82 %) consideraron que la consulta al CEC facilitó la adecuada toma de decisiones del equipo de salud y, respecto a la puesta en práctica de las decisiones, 54 (74 %) las sintieron facilitadas.

Se pudo evaluar coherencia entre la conducta y la recomendación en 59 casos (54,6 %). La recomendación se siguió totalmente en 50 (85 %).

Efectividad

En cuanto a si la recomendación del CEC impactó positivamente en la familia o en el propio paciente, 31 profesionales (44 %) consideraron que sí. La consulta al CEC no empeoró la situación para 68 encuestados (93 %).

De los 108 casos registrados, se pudo evaluar coherencia en la evolución real y en la esperada en 55 (50,9 %), que coincidió en 47 (91 %) de los casos de manera total o parcial.

Satisfacción

Hubo acuerdo con la recomendación brindada por el CEC en 69 (95 %) profesionales. Acerca de la inversión de tiempo en la preparación y ejecución de la consulta, estuvo justificada por el resultado para 71 encuestados (97 %); la consulta al CEC fue una experiencia globalmente positiva para 70 encuestados (96 %).

Los comentarios que hubo en 38/73 encuestas (52 %) se reportan agrupados por temas en la Tabla 5 (en Anexo electrónico).

DISCUSIÓN

Se han encontrado pocos estudios, en adultos o pediátricos, con los cuales contrastar los resultados aquí presentados. En la Tabla 6 se expone una síntesis de los resultados de este trabajo comparados con la literatura hallada.^12-24

Los indicadores de calidad habitualmente se clasifican como de estructura, proceso y resultado.²⁵ En esa lógica, los hallazgos clasificados como FES (factibilidad, efectividad y satisfacción) son de resultados de la consulta ética. Cuantificar los resultados de la consulta ética es dificultoso. Tanto es así, que sigue en discusión si son resultados lo que hay que evaluar o si la actividad consultiva ética se debe evaluar solo en las estructuras y procesos.^8,26,27 Por eso se puede considerar incorrecto evaluar a un CEC sobre la base de criterios de factibilidad, efectividad y satisfacción. Se puede decir que las mencionadas características no son objetivos del CEC, sino que el objetivo es dar recomendaciones correctas o buenas, fundamentadas en razonamientos éticos sólidos y justos.²²

Si una recomendación es la más correcta, podría importar poco la factibilidad, la satisfacción, etc. Sin embargo, es fácil imaginar escenarios donde el CEC puede hacer recomendaciones correctas desde el punto de vista ético, pero que el equipo tratante no logra llevar a cabo, no por falencia de la recomendación, sino por fallas del equipo. También podría suceder que recomendaciones éticamente perfectas no sean satisfactorias para el equipo tratante. Por otro lado, un CEC puede hacer razonamientos éticamente correctos, pero llegar a recomendaciones equivocadas si el equipo tratante no ha hecho una evaluación técnico- médica acertada de los diagnósticos, alternativas terapéuticas y probabilidades pronósticas.

Por eso, no alcanza con hacer recomendaciones correctas, ya que un objetivo principal del CEC es que lo correcto ocurra en el paciente. Si esto no pasa, igualmente se puede atribuir falla al CEC en objetivos centrales de su funcionamiento, como son crear consenso, mediar, manejar conocimiento y actitud inquisidora frente a las posibilidades clínicas.

En la díada CEC-equipo tratante, cuyo propósito es consensuar aquella decisión que mejor respete los valores del paciente y su familia, poco importa en la práctica qué grupo "se equivoca" más. Lo realmente importante es que ambas partes no pierdan el objetivo que los reúne y que siempre se busque la mejora continua.

Desde otra perspectiva, Mercurio² aborda el problema de cuantificar el desempeño de un CEC igualándolo a "satisfacción del grupo tratante y/o la familia",¹⁵ argumento también defendido por Delany y Hall.²⁸ Ya se analizaron algunas debilidades de homologar satisfacción con desempeño, que se suman a las expuestas por otros autores.⁶ Otro riesgo de buscar la satisfacción del grupo tratante es el de convertir al CEC en solo un brazo más de la institución, que ejerza poder de persuasión sobre el paciente y su la adecuación del esfuerzo terapéutico fue el motivo principal de la consulta, a: años; UCI: unidad de cuidados intensivos; HC: historia clínica; n: número.familia, conformando algo similar al imperialismo cultural descripto por DeMichelis.²⁹

Otras medidas de efectividad de los CEC propuestas son la disminución de días de internación en unidades de cuidados intensivos (UCI) y el uso de tratamientos de soporte vital en pacientes que no sobreviven, abordada por Schneiderman y cols., en dos estudios.^30,31 Esta segunda medida de resultado conlleva la sospecha del sesgo referido a veces como el de la "profecía autocumplida". Es lógico pensar que, si se disminuye el soporte vital, consecuentemente disminuirá la supervivencia en UCI. Por lo tanto, no se puede concluir solamente con esos datos que esa disminución haya sido correcta, excesiva o insuficiente.

Ejemplos de posibles profecías autocumplidas dan fundamento a esta objeción e incluyen casos individuales y conductas sistemáticas. Austin y cols. describen una paciente con pronóstico estimado como ominoso, donde el equipo de salud y la familia acordaron la interrupción del soporte vital, solo demorada unos días para permitir que lleguen familiares alejados geográficamente. Esta demora permitió la recuperación completa de la paciente y demostrar que el pronóstico no era acertado.³² Green y cols., describen la decisión sistemática del retiro de la oxigenación por membrana extracorpórea por futilidad pulmonar a los 5 a 14 días de asistencia en pacientes con características clínicas similares que posteriormente se comprobó que podían sobrevivir si se mantenía el soporte durante un tiempo más prolongado.³³ Becker y cols., en su estudio del modelo pronóstico de hemorragia intracraneana, describen cómo la decisión de retiro de soporte vital y el pesimismo influyen en la toma de decisiones más que otros factores objetivos, tales como tamaño de la hemorragia o la escala de Glasgow.³⁴ Ferrand y Racine, en un trabajo reciente, analizan las dificultades que enfrenta el equipo de salud para la toma de decisiones basada en el pronóstico, lo que refuerza la necesidad de mantenerse humilde y con mente abierta en las discusiones basadas en estimaciones pronósticas.³⁵

En relación con la taxonomía (factibilidad, efectividad y satisfacción), no se pretende que sea universalmente aceptada, ya que su utilización es claramente discutible. Por ejemplo, los ítems de factibilidad pueden ser interpretados como de satisfacción ("las recomendaciones llegaron a tiempo") o efectividad ("facilitó la puesta en práctica", "coherencia entre conductas y recomendación"). Como muchas taxonomías, esta es tan solo un intento de hacer más comprensible el análisis de temas complejos de bordes difusos.

Otras limitaciones de este trabajo surgen de la metodología aplicada. Gran parte de la información obtenida proviene de las respuestas del personal de salud encuestado, las cuales están sujetas a riesgos de sesgos. Individualmente, los entrevistados pueden inclinar sus respuestas hacia la cortesía debido a deseos, conscientes o no, de agradar o por respeto a la institución. En forma opuesta, pueden ocurrir sesgos negativos en las mismas respuestas. No existe manera de descartar o dimensionar hacia qué lado ocurrieron estos y otros sesgos del método de encuestas.

A diferencia de otras investigaciones,^15,24,36 este estudio abordó la experiencia de los pacientes y sus familias a través de la opinión del equipo tratante. En ningún momento se intentó abordarlas directamente. Aunque siempre se explicita, en las recomendaciones por escrito y en la reunión con el equipo tratante, que el CEC está disponible para cualquier necesidad que pueda manifestar la familia, es muy raro que esta solicitud ocurra. Posiblemente, esto se deba a que, desde sus orígenes, el CEC del Hospital Garrahan se formó como un órgano consultivo del equipo tratante y es a él adonde se dirigen los esfuerzos. En la mayoría de los casos, el equipo tratante tiene un fuerte vínculo con el paciente y su familia, por lo que la intromisión del CEC en esa relación médico-paciente puede ser vista como una desventaja que puede generar efectos adversos o insatisfacción.^15,37 Cuando el equipo tratante pide la colaboración del CEC para realizar la devolución de los resultados de la reunión a la familia, esta se canaliza mediante la participación de entre 1 y 3 miembros del CEC.

Están descriptas otras metodologías para evaluar el desempeño de los consultores individuales, pequeños grupos o comités para las consultas éticas, que no han sido abordadas en esta investigación, como el análisis de la estructura del CEC o el proceso de realización de la consulta.^9,38. Las evaluaciones de estructura se enfocan en los componentes, certificaciones y competencias de los miembros del CEC. Otros análisis de procesos son, por ejemplo, el análisis del informe escrito producido en la consulta ética mediante una herramienta holística desarrollado por Pearlman y cols.,³⁹ o mediante listas de verificación por Flicker y cols.⁴⁰

Teniendo en cuenta las limitaciones y problemas mencionados en este estudio y por otros autores,^6,11,12 consideramos que los resultados de este trabajo son relevantes. Son el paso inicial en nuestro hospital en la aplicación de herramientas de mejora continua para el fortalecimiento de los procesos utilizados por el CEC.

CONCLUSIONES

Este trabajo reveló altos niveles de satisfacción (> 95 %) y moderados de factibilidad (> 74 %) y efectividad (> 85 %). El 80 % de los profesionales afirmó que la consulta al CEC aumentó sus competencias para abordar casos difíciles y el 51 %, que contribuyó a aclarar dudas legales. Sin embargo, solo el 44 % opinó que la consulta tuvo un impacto positivo en la familia y el paciente. Los hallazgos del estudio impulsaron mejoras en el desarrollo de las consultas al CEC, especialmente en la documentación, la comunicación en el proceso de consulta y en la reevaluación del contacto directo de los padres y pacientes con el CEC.