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INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de morbilidad y mortalidad en niños menores de cinco años, especialmente en países de bajos y medianos ingresos.1,2 Los virus respiratorios son la principal causa de infección respiratoria aguda grave (IRAG) en la población pediátrica.3
En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró el estado de pandemia de la enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés), causada por el coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés), con un gran impacto en todo el mundo. A más de un año de esta declaración, se reportan 178 millones de casos confirmados y 3,8 millones de fallecidos en más de 200 países.4
La afectación de la población pediátrica por COVID-19 muestra características que la diferencian de la pandemia ocurrida en 2009, causada por el virus influenza H1N1, en la cual los niños fueron los más afectados, incluso desplazando al virus sincicial respiratorio (VSR) como principal agente de infecciones respiratorias durante el período de mayor circulación pandémica.5
Los niños infectados con SARS- CoV-2 suelen tener tienen síntomas leves de corta duración, y el 15 35 % puede ser asintomático. La mayoría tiene un contacto familiar documentado, que a menudo muestra síntomas antes que ellos.6
En nuestro país, desde el inicio de la pandemia, hasta el 12 de junio 2021 se notificaron más de 400 000 casos confirmados en menores de 20 años, que representan el 10 % de los casos confirmados del país. La mediana de edad de los casos confirmados fue de 15 años; 2,6 % fueron menores de 1 año, sin diferencia entre sexos. En su mayoría fueron casos leves y moderados. El 0,2 % requirió cuidados intensivos con una tasa de letalidad del 0,06 %. El 89 % de los casos fallecidos presentaban comorbilidades; las más frecuentes fueron la enfermedad neurológica crónica y la inmunosupresión. Se han notificado a la fecha 161 casos de síndrome inflamatorio multisistémico con un paciente fallecido.7
Para contener la propagación del SARS- CoV-2, en Argentina se tomaron inicialmente dos medidas: el aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO) y el distanciamiento social preventivo y obligatorio (DISPO). Sumado a esto, el 15 de marzo del 2020 se suspendió el dictado de clases presenciales en todas las escuelas del país hasta octubre del mismo año, fecha en que se inicia el protocolo de actividades educativas de revinculación, orientación e intercambio y actividades presenciales de cierre del año lectivo. Este protocolo estableció la posibilidad de organizar actividades educativas no escolares (artísticas, deportivas, recreativas, de apoyo escolar y otras) destinadas a niños, niñas, adolescentes y jóvenes en grupos de no más de 10 personas, preferentemente al aire libre, en las condiciones de seguridad sanitaria establecidas en la normativa de emergencia.8
Se sabe que el SARS-CoV-2 se transmite principalmente a través de gotas respiratorias y aerosoles en ambientes cerrados, sin ventilación adecuada y con acúmulo de personas. Para el resto de los virus respiratorios que pueden causar IRAB, las vías de transmisión son las gotas y el contacto directo o indirecto a través de una superficie u objeto intermedio. Con base en la coincidencia en las formas de transmisión, resulta de particular interés investigar cómo las medidas mencionadas afectaron la circulación viral estacional en la población.9,10
El objetivo de este trabajo fue describir el impacto de la pandemia por COVID-19 sobre las internaciones por IRAB y el patrón de circulación viral en el HNRG.
POBLACIÓN Y MÉTODOS
Diseño del estudio: Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo de pacientes internados por IRAB, comparando los años 2019 y 2020.
Población: Los datos analizados fueron obtenidos a partir de la base informatizada del Programa de Vigilancia Epidemiológica de las IRAB del HNRG, que se completa de manera prospectiva mediante una vigilancia epidemiológica activa. Los datos se recopilan mediante entrevistas, historias clínicas y registros médicos de los pacientes hospitalizados en las salas de Internación Clínica y de Cuidados Intensivos del Hospital, quienes fueron seguidos desde su admisión hasta su egreso. El HNRG es un centro pediátrico de referencia nacional que lleva a cabo una vigilancia epidemiológica activa de virus respiratorios en pacientes hospitalizados con IRAB desde el año 2000. Al inicio de la pandemia, fue uno de los centros de derivación de casos de COVID-19, aunque siempre mantuvo la atención de pacientes con otras patologías.
Criterios de inclusión: Se incluyeron los datos de todos los pacientes internados con IRAB durante los años 2019- 2020. Los criterios de hospitalización en casos de IRAB fueron los mismos en ambos períodos.
Criterios de exclusión: Se excluyeron los datos de los pacientes internados por otra causa diferente a IRAB y que, luego de 48 horas de internación, desarrollaron el cuadro de IRAB.
Definiciones clínicas de caso: Dentro del término IRAB11 se incluyen:
Bronquiolitis: primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clínica de infección viral en un niño menor de 2 años.
Neumonía: infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar.
Método diagnóstico: Antes de la pandemia de COVID-19, el diagnóstico virológico se realizaba mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) con anticuerpos monoclonales en aspirados nasofaríngeos durante las primeras 24 horas de internación. A partir de 2020, y ante la presencia de síntomas que se encuadraban en la definición de casos sospechoso de COVID-19, inicialmente se descartó o confirmó dicha infección a través de pruebas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en inglés) en hisopado nasal y/o faríngeo. Siguiendo las recomendaciones nacionales, si estas pruebas resultaban negativas, se continuaba investigando el resto de los virus respiratorios: VSR, parainfluenza (PIF), influenza (FLU), adenovirus (AV) y rinovirus (RV).
Selección y tamaño de la muestra: Se incluyeron retrospectivamente los datos registrados durante 2019 y 2020. Los casos se incluyeron de manera consecutiva a lo largo de los 2 años estudiados, y se obtuvieron los datos de la totalidad del universo en estudio.
Recopilación de los datos: En la ficha epidemiológica, se recabaron datos demográficos, forma de presentación clínica, internaciones previas, comorbilidades, complicaciones durante la internación, evolución, tratamiento y tiempo de hospitalización.
Análisis estadístico: Al inicio, se realizó una descripción general, y se calcularon la media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico (RIC) para las variables numéricas según su distribución, y las proporciones para las variables categóricas. Se realizó luego un análisis univariado para comparar las variables clínico- epidemiológicas de los casos de IRAB entre 2019 y 2020. La medida de asociación a utilizada fue la razón de momios (OR, por su sigla en inglés) con un intervalo de confianza del 95 % (IC95%).
Se compararon las tasas de hospitalización por IRAB (por cada 10 000 egresos) entre los ambos períodos (2019 y 2020). Se utilizaron los programas Epi Info7a para el análisis estadístico y OpenEpi3 para la comparación de tasas.
Consideraciones éticas: El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del HNRG. Esta investigación adhiere a las regulaciones referidas a investigación en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El consentimiento informado del paciente no fue aplicable en este estudio porque los datos se obtuvieron de la vigilancia epidemiológica incluida en el marco de la Ley Nacional 15465/60.
RESULTADOS
Hospitalización por IRAB en el HNRG
En 2019, se registró una tasa de hospitalización por IRAB de 575,1/10 000 egresos, mientras que en 2020 fue de 155,3/10 000, lo que representó una reducción significativa del 73 % (IC95 %: -66,3 %-78,3 %) durante el año de pandemia.
En 2019, los casos de IRAB mostraron un patrón epidémico estacional con un pico en los meses de invierno, característico de las regiones templadas. En 2020, los casos se presentaron de forma esporádica durante todo el año (Figura 1).
Circulación de virus respiratorios
Durante el año 2019, del total de 517 casos de IRAB, se testearon 477 casos (92 %); de estos, el 36,4 % (174) presentaron identificación viral. El VSR fue el agente más frecuente (71,2 %), seguido por AV (10,3 %), PIF (9,7 %) y FLU (8,6 %). El VSR presentó la estacionalidad invernal habitual con un pico de circulación en la SE 23, correspondiente al inicio del mes de junio (Figura 2).
En 2020, se registraron 94 casos de IRAB, 81 casos (86,2 %) fueron testeados para virus respiratorios con 39 % de positividad (32 casos positivos). El RV fue el agente predominante (n = 12), seguido por SARS-CoV-2 (n = 9), AV (n = 7) y PIF (n = 4); hubo 3 casos de coinfecciones, dos por RV con AV y un caso de RV con PIF. En relación con la estacionalidad durante 2020, hasta la SE 13 (inicio del ASPO) se registraron algunos casos de IRAB por PIF y AV; en la SE 29 se identificó un caso de bronquiolitis por AV y RV, seguido de casos aislados de RV (Figura 3). No se registró ningún caso de IRAB por VSR ni FLU. Los casos de COVID-19 predominaron en los meses de julio a octubre acorde con la mayor
Semanas epidemiológicas
circulación comunitaria.
Las IRAB representaron el 2,6 % (n = 9) de los casos totales de COVID-19: 2 casos de bronquiolitis moderadas y 7 neumonías focales; un adolescente fallecido por neumonía por COVID-19 con comorbilidades (insuficiencia renal crónica y trasplante renal).
Características de la población
Los casos con IRAB hospitalizados en 2020 mostraron algunas diferencias significativas en comparación con 2019: eran de mayor edad, con más comorbilidades e internaciones previas de causa respiratoria. Por otra parte, la neumonía fue la presentación clínica predominante durante el año pandémico; en 2019, la bronquiolitis fue la más frecuente. No hallamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, la gravedad del cuadro ni la letalidad. Durante 2020, se registraron 2 fallecimientos en casos de IRAB hospitalizados, uno de ellos con identificación de SARS-CoV-2 y el otro sin aislamiento viral (Tabla 1).
DISCUSIÓN
La pandemia por COVID-19 tuvo un impacto marcado sobre la circulación de los virus respiratorios en todo el mundo, con una menor incidencia de IRAG en la mayoría de los países. La actividad del virus influenza se mantuvo en niveles por debajo de lo esperado en todas las regiones del mundo. En las zonas templadas del
Figura 2. Distribución de casos de infección respiratoria aguda baja hospitalizados en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez según el rescate viral, 2019
VSR: virus sincicial respiratorio.
Figura 3. Distribución de casos de infección respiratoria aguda baja hospitalizados en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez según el rescate viral, 2020
Semanas epidemiológicas
AV: adenovirus, PIF: virus parainfluenza, ERV: enterorrinovirus,
SARS-CoV-2: coronavirus de tipo 2 causante el síndrome respiratorio agudo grave, por su sigla en inglés.
hemisferio norte, la actividad de este virus se mantuvo baja incluso entre estaciones. En África tropical y el sur de Asia, la detección de influenza fue esporádica o incluso nula en algunos países. En este contexto de baja circulación viral, la influenza estacional A (H3N2) representó la mayoría de las detecciones.12
En el hemisferio sur, la pandemia comenzó cuando se esperaba el inicio de la temporada de IF y VSR. En Oceanía, ha sido notable la casi ausencia de estos virus durante la última temporada invernal, así también lo muestran los datos de vigilancia de Australia y Nueva Zelanda, con niveles históricamente bajos de circulación del virus influenza.13,14 Los investigadores australianos encontraron reducciones del 98 % y el 99,4 % en las detecciones de VSR e influenza, respectivamente, en niños de Australia Occidental durante el invierno de 2020, que se mantuvo a pesar de la reapertura de las escuelas.15 En América del Sur la actividad de los virus respiratorios también fue baja, a excepción del SARS-CoV-2, que en todos los países de la región se mantuvo en niveles moderados a elevados.12,16
La vigilancia activa de las IRAB es una herramienta fundamental para la detección rápida del aumento del número de casos, la identificación de grupos de alto riesgo, y para determinar la frecuencia, distribución y características de los agentes causantes de enfermedades.8 Los virus son los agentes implicados con mayor frecuencia en la infección aguda de las IRAB en niños menores de 5 años, los más frecuentes son el VSR, IF A y B, AV y PIF 1, 2 y 3; más recientemente, otros patógenos como el metaneumovirus humano y el RV han sido reconocidos como agentes causales de IRAB y reagudizaciones respiratorias.1-3
En Argentina, durante el 2020, las notificaciones clínicas de enfermedad tipo influenza, bronquiolitis en menores de 2 años y neumonía estuvieron muy por debajo de lo esperado en comparación con el mismo período de los años previos.17
Durante el año pandémico, la tasa de hospitalización por IRAB en nuestro hospital sufrió una reducción significativa en comparación con la temporada previa, incluido el menor número de hospitalizaciones registrados por todas las causas, situación que se repitió en distintas regiones del mundo.18-20
Los casos de IRAB registrados en el marco de la vigilancia epidemiológica muestran que, antes de la pandemia, el VSR era el agente más frecuente, con una incidencia mayor en los menores de 1 año. Estos resultados son similares a otros estudios epidemiológicos realizados en la región.21-23 Además, la circulación del VSR en el año 2019 mostró un patrón epidémico estacional, comportamiento habitual en las regiones de clima templado, que coincide con los meses de menor temperatura media y mayor humedad relativa (mayo-julio).24,25
Antes de la pandemia, el segundo lugar en frecuencia lo ocupaba el virus influenza, con picos de incidencia en los meses de otoño e invierno, mostrando un patrón epidemiológico estacional. En nuestra casuística, el virus influenza afectó en su mayoría a niños de más de 6 meses, con neumonía como forma de presentación clínica, así como a aquellos con historia de hospitalizaciones previas por causas respiratorias y determinadas comorbilidades.26
A diferencia de los dos virus mencionados, el AV fue el único agente que circuló durante el año pandémico con características similares a años previos, aunque con muy baja incidencia. Este virus habitualmente circula todo el año, como se describe en otros estudios, con picos de mayor incidencia en invierno que coinciden con el aumento del número de casos de IRAB.27,28
En el HNRG, durante el 2020 se observó, además del patrón de circulación viral completamente atípico -marcado por la ausencia de casos de VSR y de IF, con casos aislados de IRAB por RV, AV y PIF- que los casos de IRAB hospitalizados eran de mayor edad, con mayor frecuencia de comorbilidades y antecedentes de internaciones de causa respiratoria. Esto último podría estar relacionado con las características propias de una población que asiste a un centro pediátrico de tercer nivel de complejidad. Por otra parte, la forma de presentación clínica más frecuente durante 2020 fue la neumonía a diferencia de los años previos donde las bronquiolitis, principalmente a causa del VSR, eran la presentación predominante.
El presente trabajo se realizó con base en datos robustos de buena calidad obtenidos de manera prospectiva; como limitación se destaca que, por tratarse de un estudio de base hospitalaria, no es posible extrapolar resultados a la población general. Por otra parte, en 2020 se utilizó PCR para el diagnóstico etiológico viral (antes se utilizaba IFI), lo que permitió el diagnóstico de RV y coinfecciones no registradas en temporadas anteriores.
Es esperable que el comportamiento del SARS- CoV-2 sufra modificaciones con el transcurso del tiempo, dado que los virus de ácido ribonucleico tienen facilidad para mutar. Si bien el SARS-CoV-2 dispone de unos "mecanismos de corrección" de los cambios en su extenso genoma de 30 000 nucleótidos, estos mecanismos no han evitado que algunos de los errores cometidos por el virus en su replicación causen mutaciones. Las variantes que, por azar, tengan algunas ventajas adaptativas pueden implantarse, propagarse y, en ocasiones, convertirse en la versión predominante del SARS-CoV-2, en un proceso de selección natural.29
En cuanto a las medidas de prevención, el estrecho contacto social aumenta el riesgo de transmisión desde un individuo infectado a otros susceptibles. En consecuencia, mantener las medidas de distanciamiento, el uso de tapabocas y la higiene de manos demostraron ser medidas suficientes y eficaces para disminuir la propagación no solo del SARS-CoV-2, sino también de los restantes virus respiratorios.
El aislamiento social obligatorio con limitaciones impuestas al transporte público, así como la intensificación de las medidas de higiene serían la principal causa de la baja incidencia de IRAG. Las medidas de prevención adoptadas durante la pandemia de COVID-19 probablemente tuvieron un papel importante en el cambio de patrones en la transmisión de todos los virus respiratorios, y resta aún conocer el papel que tendrá el SARS-COV-2 en el comportamiento del virus influenza y otros virus respiratorios en las próximas temporadas.
