INTRODUCCIÓN

El Microsporum gypseum es un hongo geofílico, de distribución mundial, más frecuente en países tropicales.¹ Puede encontrarse en suelos contaminados y ciertos animales como perros, gatos, rumiantes, caballos y roedores pueden ser portadores asintomáticos.²

La infección en personas sanas resulta infrecuente y se manifiesta como lesiones cutáneas en cualquier parte del tegumento. Se han publicado pocos casos de dermatofitosis causadas por M. gypseum en niños.³

Las infecciones cutáneas por M. gypseum se caracterizan por ser placas eritematosas, con escamas y pústulas en toda la superficie o en la periferia. Pueden simular dermatitis inflamatorias impetiginizadas y, en estos casos, la prescripción de corticosteroides tópicos y antibióticos retrasa el diagnóstico. En pacientes inmunosuprimidos, el compromiso cutáneo es extenso.⁴

El tratamiento se realiza con imidazólicos o terbinafina. En caso de lesiones muy extendidas o en pacientes inmunodeprimidos, se debe utilizar tratamiento sistémico prolongado hasta la resolución de las lesiones.

La inmunodeficiencia producida por mutaciones en el gen STAT1 con ganancia de función (GOF) fue descripta en el año 2011.^5,6 Los pacientes presentan típicamente candidiasis mucocutánea crónica asociada a fenómenos autoinmunitarios. Sin embargo, el fenotipo es variable y puede abarcar desde infecciones micóticas superficiales (como las dermatofitosis) hasta micosis profundas, infecciones virales, bacterianas y por micobacterias.

Se presenta el caso de un niño con una dermatosis por M. gypseum al que, debido a la importante extensión y la mala respuesta terapéutica inicial, se le realizó una extensa evaluación inmunológica que permitió el diagnóstico de un defecto en STAT1 con GOF.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, de 7 años de edad, oriundo de Concordia, Entre Ríos, Argentina, con antecedentes de mal progreso pondoestatural desde los 5 meses de vida, hernia hiatal, reflujo gastroesofágico con estenosis esofágica secundaria, ptosis palpebral derecha, aftas orales a repetición y un episodio de bronquiolitis. Comenzó a los 5 años de vida con lesiones cutáneas en la cara luego de la colocación de una sonda nasogástrica. Posteriormente, aparecieron lesiones de similares características en el tronco y en el brazo izquierdo.

El examen micológico y cultivo de dichas lesiones resultaron positivos para Candida sp, y Epidermophyton floccosum. Se le indicó tratamiento con griseofulvina 10 mg/kg/día, dosis mínima para dermatofitosis, durante 10 días sin ninguna mejoría, por lo que consultó al servicio de Dermatología del Hospital Garrahan

Figura 1: Placas eritematocostrosas y otras eritematodescamativas, de bordes arañados en rostro y brazo

Al examen físico presentaba placas redondeadas eritematocostrosas con bordes sobreelevados en mejillas, miembros superiores e inferiores; aftas pequeñas en mucosa yugal de ambos labios y, en dorso de lengua, una placa blanquecina compatible con candidiasis oral (Figura 1). Se realizó examen micológico de las lesiones cutáneas siendo el cultivo positivo para Trichophyton tonsurans. Se indicó tratamiento con itraconazol 5 mg/kg/día por vía oral (VO) durante 15 días, con buena respuesta. Sin embargo, al suspender, reaparecieron las lesiones, por lo que continuó con tratamiento con itraconazol 15 días más y se agregó crema con clotrimazol, con mejoría parcial y reaparición de las lesiones al suspender los tratamientos.

Dada la evidente susceptibilidad a las infecciones micóticas, con recurrencias y refractariedad a los tratamientos, se realizó evaluación inmunológica. Los estudios iniciales evidenciaron normalidad en la inmunidad mediada por anticuerpos y por células T. El porcentaje de linfocitos Th17 se encontraba rancamente disminuido (0,09 %) respecto de los valores normales para la edad (0,64 % ± 0,39; n: 20). Por otro lado, el estímulo in vitro con IFNg de las células mononucleares totales del paciente mostró un aumento de la fosforilación de STAT1, evaluada por citometría de flujo, comparado con el control (intensidad media de fluorescencia del paciente 847 vs. 274 del control normal) indicando un posible defecto en STAT1 con GOF. Finalmente, la secuenciación mediante metodología Sanger del ADN obtenido del paciente documentó una variante en estado heterocigota (Y287D), localización genómica: 2:190995146(GRCh38) en el gen STAT1 considerada como con ganancia de función.

Se decidió realizar una biopsia cutánea en búsqueda de otros gérmenes. El informe completo del estudio histopatológico fue: desprendimiento epidérmico sobre la cual asienta costra serohemática que incluye acúmulos de leucocitos polimorfonucleares y elementos micóticos en forma de hifas tabicadas no ramificadas y esporas, positivas con técnica de PAS, que se visualizan en profundidad en el interior del opérculo piloso. La epidermis mostraba hiperparaqueratosis, acantosis, elongación de crestas y vacuolización de la capa basal. A nivel dérmico se reconoce moderado infiltrado inflamatorio mononuclear y extenso edema que diseca los haces de colágeno y presencia de melanófagos dispersos. (Figura 2). El cultivo de la biopsia fue positivo para M. gypseum y Candida parapsilosis, sensibles a itraconazol, voriconazol, fluconazol, pozoconazol y anfotericina. Se indicó itraconazol 5 mg/kg/día VO durante un mes con mejoría clínica parcial, por lo que se aumentó la dosis a 10 mg/kg, además de tratamiento local con antisépticos y clotrimazol, con buena respuesta al tratamiento.

Debido a la mala adherencia al tratamiento por motivos socioeconómicos, se inició el seguimiento por telemedicina en conjunto con el equipo médico de Concordia y procurar mejores condiciones habitacionales de la familia.

Durante la evolución de la enfermedad, el niño presentó, además de moluscos contagiosos en abdomen y región perianal, lesiones faciales compatibles con demodecidosis confirmadas por escarificación, con buena respuesta al tratamiento con ivermectina VO y tópica, y cremas con metronidazol.

Luego de 24 meses de tratamiento intermitente con itraconazol VO a 10 mg/kg/día, se evidenció resolución completa de las lesiones cutáneas. Actualmente, el paciente se encuentra en seguimiento en su ciudad de origen, sin recaídas luego de 18 meses de suspendido el tratamiento (Figura 3).

DISCUSIÓN

El M. gypseum es un patógeno infrecuente. Su prevalencia es muy variable según el área geográfica y puede ser causa del 0,2 % al 20,9 % del total de dermatofitosis.¹ Se han publicado pocos casos de dermatofitosis causadas por M. gypseum en niños. En un estudio retrospectivo que incluyó 226 pacientes con infección por este hongo, el 39 % eran menores de 9 años. La cara y el cuero cabelludo fueron las zonas más afectadas y habían tenido contacto con el suelo y con animales domésticos.^2,3

La dermatofitosis causada por M. gypseum puede deberse a la patogenicidad específica del hongo, a una alta concentración de este en el suelo, a una baja resistencia del huésped o a la presencia de lesión cutánea previa. Los niños, por sus hábitos de juego, pueden ser especialmente vulnerables. Se ha descripto, además, que la arena puede ser reservorio del germen.⁷ El M. gypseum produce en la piel placas eritematosas, con escamas y pústulas. Se han descripto, asimismo, otras formas clínicas, como placas de aspecto esclerodermiforme, liquenoides o psoriasiformes. También se han reportado casos de tiña de la cabeza y onicomicosis.^1,8,9 En pacientes inmunosuprimidos, las infecciones por este dermatofito pueden ser más extensas y costrosas, y se pueden presentar en formas inusuales como nódulos o seudomicetomas (con reacción granulomatosa que rodea las hifas) e incluso pueden generar ulceración.⁴ Estas infecciones suelen ser crónicas y tener una pobre respuesta a los tratamientos convencionales.

El diagnóstico de infección por M. gypseum se realiza a través de un examen micológico en el que se observan hifas ramificadas en el directo, y se confirma con el cultivo. En los casos en que el estudio fuera negativo, pero con una alta sospecha, como en nuestro paciente, es útil la realización de una biopsia cutánea para estudio histopatológico y cultivo.

En el paciente aquí presentado se optó por indicar tratamiento antimicótico sistémico prolongado debido a la detección de un defecto por ganancia de función en STAT1, además de presentar otras infecciones virales y parasitarias asociadas. El antimicótico elegido fue el itraconazol debido a que ambos hongos eran sensibles a este.

Los defectos en STAT1 que determinan una ganancia de función de la proteína fueron inicialmente documentados en pacientes con candidiasis cutáneo-mucosa crónica.^5,6 Hoy en día, se reconoce que tal estado de inmunodeficiencia puede presentar un fenotipo más amplio y variado en sus manifestaciones. Ello incluye susceptibilidad a otros agentes infecciosos, mayor riesgo para desarrollar autoinmunidad, procesos linfoproliferativos e incluso afecciones viscerales. Hasta la fecha en estos pacientes no han sido descriptas infecciones por M. gypseum.

Hay que considerar la posibilidad de una inmunodeficiencia primaria en aquellos pacientes con presentación atípica o muy extendida de una micosis superficial o en la cual se rescatan varios agentes etiológicos en forma concomitante. Se remarca la importancia de realizar biopsia cutánea cuando hay manifestaciones clínicas sospechosas de una infección micótica y cuyo examen micológico resulte negativo.

Agradecimientos

A la Dra. María Rosa Dieguez, médica del Servicio de Dermatología del Hospital Delicia Concepción Masvernat, de Entre Ríos, por asistir al paciente en su lugar de origen y participar de los ateneos a distancia.