INTRODUCCION

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica y autolimitada que afecta vasos de pequeño y mediano calibre. Se presenta, predominantemente, en niños menores de 5 años, es la principal causa de cardiopatía adquirida y su diagnóstico se realiza a partir de criterios clínicos.¹'²

La incidencia es variable: Japón informa 308 casos por año cada 100 000 niños menores de 5 años, Estados Unidos 20 y Europa entre 5 y 15 casos.³,⁴ En Argentina, no hay datos de la incidencia anual, aunque Urrutia la estimó en 4 casos cada 100 000 consultas.⁵

El compromiso coronario ocurre en el 15 % al 25 % de los pacientes no tratados y disminuye al 4-8 % al ser tratados con gammaglobulina.⁶,⁷ Es el determinante de la morbimortalidad, por lo que es relevante identificar los factores de riesgo.⁸

Se han propuesto diferentes factores de riesgo tales como edad menor a 36 meses, fiebre mayor a 6 días, presentación incompleta de la enfermedad, eritrosedimentación (ESD) mayor de 50 mm/h, proteína C reactiva (PCR) mayor de 100 mg/L, hematocrito debajo del 30 %, leucocitosis mayor a 20 000/mm³ y trombocitosis a la semana del diagnóstico, entre otros.^9-11 En nuestro país, los estudios de Schroh y Melonari informaron el 16 % de afectación coronaria y los mismos factores de riesgo antedichos.¹²,¹³

Existen escasas publicaciones en Argentina sobre EK, por lo tanto, nos propusimos como objetivo describir las características clínicas, el compromiso coronario y la evolución de los pacientes con EK atendidos en un hospital universitario de comunidad.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Se revisó una serie de casos de pacientes con EK. Se incluyeron menores de 18 años internados con diagnóstico reciente o derivados para tratamiento por EK desde 2001 hasta 2018. Se excluyeron pacientes que recibieron tratamiento y seguimiento cardiológico y reumatológico en otra institución.

Se identificó EK en historias clínicas electrónicas y se realizó una revisión manual de cada una.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, etnia, características clínicas al diagnóstico. Además, ESD, PCR, leucocitos, hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas al diagnóstico, a la semana y al mes de recibido el tratamiento con la primera dosis de gammaglobulina.

Se registraron hallazgos ecocardiográficos al diagnóstico y durante el seguimiento. Se definieron como anormales según las tablas de puntaje Z según la superficie corporal de la American Heart Association. ² Se consideró compromiso coronario la presencia de ectasia, aneurisma o alteraciones cualitativas.

Con respecto al tratamiento, se registraron días de fiebre antes de la infusión de gammaglobulina, requerimiento de una segunda dosis, recurrencia de fiebre y otros tratamientos realizados.

El Material suplementario 1 describe los criterios diagnósticos de EK y el Material suplementario 2, el algoritmo diagnóstico de EK incompleta según la American Heart Association. ²

Las variables categóricas se expresaron en números absolutos y porcentajes. Las variables continuas, con media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) 25 75 según la distribución observada. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado, Wilcoxon y prueba t de Student según las variables analizadas.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación de nuestra institución (número #5258).

TABLA 1: Características clínicas de los pacientes con enfermedad de Kawasaki (n = 63)

RESULTADOS

Se seleccionaron 72 pacientes y excluyeron 9 por falta de datos u otro diagnóstico. Se incluyeron 63 pacientes con diagnóstico de EK.

Ningún paciente fue de etnia oriental, el 58 % fueron varones y la mediana de edad fue de 2,6 (RIC 1,3-3,6) años. La mediana de días de fiebre al diagnóstico fue de 5,5 (RIC 5-8) días.

Las características clínicas al momento del diagnóstico se muestran en la Tabla 1. En la Tabla 2 se describen los parámetros de laboratorio al diagnóstico, a la semana y al mes del tratamiento.

El 33 % (17/52) presentó EK incompleta con una mediana de días de fiebre al diagnóstico de 7,5 (RIC: 5-10).

El 20 % (11/55) de los pacientes con datos sobre la evaluación cardiológica presentaron compromiso coronario.

El compromiso coronario se presentó en el 11 % (4/35) de los pacientes con EK completa y en el 35 % (6/17) de los pacientes con EK incompleta.

La edad no se asoció en forma significativa con la EK incompleta ni con el compromiso coronario.

La forma incompleta de la enfermedad se presentó en 6/10 pacientes con afectación coronaria versus 11/39 de los pacientes sin afectación coronaria (p 0,06). Los valores más altos de PCR, tanto entre los pacientes con o sin afectación coronaria, se dieron en los no respondedores al tratamiento inicial.

Estos pacientes tuvieron una mediana de la PCR al diagnóstico de 215,6 mg/dl vs. 71,8 mg/ dl comparado con los que respondieron a una sola dosis de gammaglobulina (p < 0,05) y leucocitos 19938/mm³ vs. 14015/mm³ (p < 0,01), respectivamente. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en otros datos de laboratorio (Tabla 3).

El 50 % (32/63) tuvo seguimiento cardiológico en nuestra institución. La mediana del tiempo de seguimiento fue 3,6 (RIC: 1,7-7,5) años y la resolución del compromiso coronario fue de 2 (RIC 1,2-4,4) meses. La Tabla 4 describe la evolución de los pacientes con compromiso coronario.

Todos los pacientes recibieron tratamiento inicial con gammaglobulina (2 g/kg) y aspirina a dosis antiinflamatorias. Diez pacientes fueron considerados no respondedores por presentar fiebre persistente y recibieron una segunda dosis de gammaglobulina. Tres de estos pacientes tuvieron compromiso coronario: 2 de ellos recibieron glucocorticoides por vía intravenosa, y uno recibió también infliximab.

DISCUSION

Existen pocos trabajos en Argentina que describan las características clínicas y la evolución de los pacientes con EK. En nuestro estudio, la mediana de edad al diagnóstico fue de 2,6 años, similar a lo descripto en un estudio multicéntrico realizado con 625 pacientes en España, donde la mediana de edad fue de 2,8 años.¹⁴ La relación niño/niña fue del 1,4/1, similar a la descripta en Japón de 1,3/1.³ La mediana de días de fiebre al diagnóstico fue de 5,5 días, por lo que se infiere que el tratamiento se administró de forma oportuna.

La presentación incompleta de EK es un desafío diagnóstico, dado que no cuenta con criterios definidos. Se sospecha en niños con fiebre durante 5 días o más, y 2 o 3 criterios clínicos compatibles, o en niños con fiebre durante 7 días o más sin otra explicación, y en niños con laboratorio o hallazgos ecocardiográficos compatibles. En nuestro estudio, el 33 % presentó EK incompleta, número similar al presentado en España (29,5 %) y en nuestro país (25 % y 38 %).^12-14 Sin embargo, la forma incompleta de la enfermedad en Japón se presenta con una frecuencia del 19 %.³

La afectación coronaria se presentó en el 20 % de los pacientes. Si bien este valor es similar a las series sin tratamiento, es posible que algunos de los pacientes hayan sido derivados con mayor tiempo de evolución al referido, que nuestra institución recibe pacientes derivados de otros centros para seguimiento cardiológico por compromiso coronario y que cuenta con cardiólogos pediátricos con alto grado de entrenamiento para el diagnóstico de alteraciones coronarias.

Las manifestaciones fueron ectasia coronaria, aneurisma coronario y aneurisma gigante. En España, el 23 % de los pacientes presentaron lesiones en arterias coronarias, número similar a nuestro estudio.¹⁴ En Japón, por otra parte, el 4,2-8,5 % de los pacientes con EK presentaron lesiones coronarias, sin embargo, es difícil comparar dicha población con la de los países occidentales, dada la gran prevalencia e índice de sospecha de la enfermedad en dicho país.³

Si bien existen múltiples publicaciones que describen los factores de riesgo para compromiso coronario, los estudios publicados presentan resultados diversos. En este estudio, algo más de la mitad de los pacientes que desarrollaron compromiso coronario presentaron la forma incompleta de la enfermedad, factor de riesgo descripto en la bibliografía para la afectación.⁹'¹⁵ Por otro lado, si bien no se observaron diferencias al evaluar los factores de riesgo asociados al compromiso coronario, creemos que podría deberse a limitada cantidad de pacientes.

Debido a que la enfermedad se presenta con una frecuencia muy baja en Occidente, la mayoría de los estudios publicados, como el nuestro, son de carácter observacional y retrospectivo. Creemos que esta es la principal limitación de este estudio, además de haber sido realizado en un solo centro y de que los datos fueron recolectados de la historia clínica electrónica.

Si bien este estudio presenta limitaciones, aporta información acerca de las características clínicas, evolución y compromiso coronario de los pacientes con EK de nuestro país.

CONCLUSIONES

El 33 % de los pacientes presentaron EK incompleta y se observó afectación coronaria en el 20 %. Hubo una tendencia de mayor riesgo para el daño coronario en la forma incompleta de la enfermedad.

Material suplementario disponible en: https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/ archivosarg/2023/2364_RC_Geli_Anexo.pdf