INTRODUCCIÓN

El estado epiléptico (EE) constituye la emergencia neurológica pediátrica más frecuente en los servicios de urgencias. En países desarrollados tiene una incidencia anual de 20 episodios por cada 100 000 niños,1 con una mortalidad del 3-7 %2 en niños y una morbilidad de hasta un 20 % considerando secuelas neurológicas.3

En los últimos años, el concepto de EE ha sido redefinido en su temporalidad. Actualmente, una convulsión tónico-clónica generalizada que exceda los 5 minutos debe interpretarse como actividad convulsiva continua y requiere tratamiento con benzodiacepinas.4 El reconocimiento del EE es clave para iniciar un tratamiento adecuado y es probable que, por tratarse de un concepto recientemente actualizado, no se haya consolidado aún en la totalidad de los profesionales.

El abordaje farmacológico del EE clásicamente dividido en fases ha sido revisado en los últimos años, por lo que consideramos oportuno contextualizar el estado de la evidencia científica al momento de la realización del presente estudio (entre octubre y diciembre de 2018). En 2016, se publicó una revisión sistemática que instauró el uso de benzodiacepinas como terapia eficaz de inicio y concluyó que no existía información científica de peso para guiar el tratamiento en las etapas ulteriores.5 Esto impulsó la realización de ensayos clínicos publicados en 2019, que establecieron niveles de eficacia similar para las distintas alternativas de fármacos de segunda línea: levetiracetam, fosfofenitoína y ácido valproico.6-8 Los fármacos de tercera línea tienen los menores niveles de evidencia5 (Figura 1).

Por lo antedicho, es probable que en la práctica diaria existan discrepancias en el reconocimiento del EE y se observen diferencias en los tratamientos implementados, lo que podría contribuir a un manejo inadecuado o subóptimo. Se debe considerar también que, en la Argentina, por diversos factores, el perfil de los profesionales que asisten las urgencias pediátricas es heterogéneo^9-11 y la información acerca del manejo de esta patología en niños es escasa (se realizó búsqueda bibliográfica con fecha 17/12/21 en PubMed, Lilacs, Scielo, Google Académico, con términos: “estado epiléptico”, “encuesta”, “pediatría”, “Argentina” en los últimos 10 años, sin hallar resultados).

OBJETIVO

Describir las pautas de manejo del EE tónico-clónico generalizado, en particular en aspectos relacionados al reconocimiento, su tratamiento farmacológico y la evaluación integral de su abordaje, referidas por médicos que asisten esta patología en forma habitual.

Figura 1: Contexto y marco teórico en el que se realizó el presente estudio

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Diseño

Estudio descriptivo, transversal y multicéntrico realizado mediante la administración de una encuesta en tres hospitales pediátricos de tercer nivel de gestión pública de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez y Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. En conjunto, estos hospitales totalizan aproximadamente 328 000 consultas anuales en sus servicios de urgencias, con una disponibilidad de 750 camas de internación y 120 camas en terapia intensiva.

Período

Las encuestas fueron realizadas entre octubre y diciembre del año 2018.

Administración

Se trató de una encuesta anónima y autoadministrada que se completó en presencia de un colaborador, quien la recolectó una vez finalizada preservando el anonimato.

Población

La encuesta estaba dirigida a pediatras que se desempeñaban en servicios de urgencias, sala de internación e intensivistas. Se invitó a participar a la totalidad de los profesionales presentes al momento de la administración y se estableció un cronograma para su realización conocido exclusivamente por los investigadores. Se excluyó a personal médico en formación. Sobre un total de 545 profesionales que fueron invitados a participar, se completaron 292 encuestas.

Encuesta

El diseño de la encuesta es original y fue elaborado por médicos emergentólogos pediátricos, con la participación de expertos -del ámbito local e internacional- en neurología pediátrica, estadística y sociología. Se tomaron como referencia algunos de los protocolos y guías de tratamiento basadas en evidencia disponibles en la actualidad.5'12-14 Para validar la comprensión de la encuesta, se realizó una instancia de prueba con cinco profesionales (face validity).

El cuestionario constó de 16 preguntas, algunas con respuesta de tipo abierto y otras de opción múltiple, agrupadas en cuatro dominios que evaluaron: reconocimiento, tratamiento, otros aspectos relacionados con la práctica (disponibilidad de protocolos, uso de cronómetro, actualización sobre el tema, deseo de actualización) y datos demográficos adicionales (sexo, edad, especialidad y años de ejercicio profesional). Con la finalidad de realizar una evaluación integral del manejo del EE, se seleccionaron seis preguntas que conformaron un conjunto de medidas correctas, según la guía basada en la evidencia para el tratamiento del estado epiléptico publicada por la Sociedad Americana de Epilepsia.5 En la Figura 2 se presentan las preguntas seleccionadas y las respuestas correctas.

Análisis estadístico

La información fue recolectada a través de la plataforma REDCap (Research Electronic Data Capture) y analizada mediante el software estadístico SPSS Statistics versión 24.0. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias absolutas y porcentajes, mientras que para las variables continuas se utilizaron la media y el desvío estándar (DE), la mediana y el rango intercuantílico (RIC), como medidas de tendencia central y dispersión, según su distribución . Para la relación entre variables cualitativas, se utilizó la prueba de chi-cuadrado (x2). Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.

Figura 2: Preguntas elegidas para establecer la evaluación integral del manejo del estado epiléptico (P1, P2, P3, P4, P5, P6) y sus respectivas respuestas consideradas correctas

Consideraciones éticasLos proyectos de investigación fueron aprobados por los comités de investigación y ética de las instituciones participantes. Los encuestados prestaron su consentimiento.

RESULTADOS

El cuestionario fue administrado a 292 médicos sobre un total de 545 potenciales participantes. La tasa de respuesta completa alcanzo el 86 % (252/292). Las características de la población se describen en la Tabla 1.

1) Reconocimiento y tratamiento farmacológico del EELos resultados relacionados con el tiempo de reconocimiento del EE, tiempo de inicio del tratamiento, fármaco de elección con o sin acceso vascular y continuación con fármacos de segunda y tercera línea se resumen en la Tabla 2.

El hábito de cronometrar el tiempo de tratamiento se asoció significativamente (p < 0,004) con un comienzo adecuado.

El inicio precoz del tratamiento (antes de los 5 minutos) fue mayor en el subgrupo de intensivistas con un 66 % vs. un 45 % dentro del grupo de los no intensivistas (p < 0,009).

El uso de diazepam intrarrectal se asoció con falta de actualización. Un 58 % de quienes optaron por el diazepam intrarrectal se reconocieron desactualizados, mientras que este porcentaje fue de un 34 % entre quienes optaron por benzodiacepinas y vías de administración alternativas (p < 0,01).

El 58 % (154/267) refirió indicar fármacos de segunda línea entre 10 y 15 minutos de iniciado el EE. El fármaco mayoritariamente elegido fue la fenitoína 84 % (244/291).

Se encontró una tendencia a un inicio precoz de los fármacos de segunda línea (antes de los 10 min) en el subgrupo de intensivistas (p < 0,06).

El 63 % eligió midazolam (172/273) como fármaco de infusión continua, seguido por el tiopental, el 16 % (47/273).

2) Evaluación integral del manejo del EESe presentan a continuación los resultados de las preguntas que conformaron el conjunto de medidas correctas. En la Figura 3 se detalla el porcentaje de respuestas correctas para cada pregunta.

En la Figura 4 están representados los resultados en forma global, donde solo un 17 % (50/284) de los profesionales respondió las seis preguntas correctamente.

El uso de protocolos institucionales y haber realizado alguna actualización sobre el tema en los últimos 2 años no se asoció a mejor desempeño en el manejo del EE.

Cuando analizamos el rendimiento según años de experiencia, el subgrupo de médicos más experimentados tuvo un peor rendimiento (p < 0,01). Un 6 % de los profesionales con más de 10 años de experiencia completó el paquete de medidas de manera correcta, mientras que para los profesionales con menor experiencia el porcentaje estuvo en un 24 %.

Tabla 1: Características demográficas

DISCUSIÓN

En su actualización del 2015 la International League Against Epilepsy (ILAE) describe dos tiempos conceptualmente distintos para la definición del EE tónico-clónico generalizado.4 Un primer tiempo (T1) fijado en 5', luego del cual una convulsión debiera considerarse actividad convulsiva continua, y un segundo tiempo (T2) consensuado en 30', a partir del cual la persistencia de la actividad eléctrica implica riesgo de secuelas. El T1 define el tiempo de inicio del tratamiento farmacológico para maximizar las posibilidades de suprimir la actividad convulsiva y minimizar la morbimortalidad asociada.

Tabla 2: Reconocimiento, inicio con fármacos de primera línea y tratamiento con fármacos de segunda y tercera línea

Figura 3: Porcentaje de respuestas correctas en función de cada una de las seis preguntas que constituyen la evaluación integral del manejo del estado epiléptico

En relación con el reconocimiento del EE y el inicio oportuno del tratamiento, el análisis de los resultados evidencia que, si bien un 35 % (103/287) de los profesionales desconoce los tiempos establecidos en la definición actualizada de EE, ello no redundó en la práctica en un retraso del tratamiento, ya que solo un 3 % (8/290) refirió dar inicio a la terapia con benzodiacepinas más allá de los 5 minutos de iniciada la convulsión.

Un 48 % (141/290) refirió iniciar el tratamiento antes de los 5 minutos de iniciada la convulsión, práctica no recomendada, ya que la mayoría de las convulsiones suelen autolimitarse con anterioridad.5 Como detallamos anteriormente, esta tendencia, que se asoció significativamente al subgrupo de intensivistas, podría basarse en la gravedad de la etiología de los pacientes internados en estas unidades, la pronta disponibilidad de accesos vasculares y la mayor destreza en el manejo de la eventual depresión respiratoria.

El 47 % (137/290) de los profesionales manifestó iniciar el tratamiento farmacológico correctamente, mientras que un 33 % (96/288) admitió no utilizar cronómetro en forma rutinaria, situación que adquiere mayor relevancia si consideramos la naturaleza tiempo-dependiente de esta patología. En este sentido, la asociación significativa hallada entre el uso de cronómetro y el inicio adecuado del tratamiento podría ser una oportunidad de intervención para optimizar su manejo.

Como terapia de primera línea en caso de contar con acceso vascular, se eligió casi unánimemente el lorazepam (93 % [270/285]) frente al resto de las alternativas. La evidencia actual indica similar eficacia y perfil de efectos adversos entre el lorazepam y el diazepam,5 por lo que la preferencia en la elección del lorazepam probablemente esté vinculada con la costumbre y/o accesibilidad. En el escenario sin acceso vascular, nuestro estudio coincide con otros reportes15'16 que señalan al diazepam intrarrectal como el fármaco predilecto (56 % [157/280]). Existe bibliografía que establece ciertas ventajas en la administración y eficacia del midazolam por vía bucal o nasal con respecto al diazepam intrarrectal.5,17 Es probable que esta información no haya logrado aún suficiente difusión e incorporación a la práctica profesional.

Figura 4: Porcentaje de encuestados que respondieron correctamente conforme avanzaban en el manejo del estado epiléptico

El 6 % (18/280) optó por el midazolam administrado por vía intramuscular cuando no se dispone de acceso endovenoso. Estos hallazgos difieren de estudios similares9 que reportan mayor utilización de esta benzodiacepina, postulada como primera opción en muchas guías y protocolos.5

En cuanto a fármacos de segunda línea, el 88 % (236/267) de los médicos refirió comenzar su administración antes de cumplirse los 20 minutos de iniciado el EE. Dentro del subgrupo que inició esta fase más precozmente (antes de los 10 min), se reiteró una tendencia mayoritaria en el subgrupo de intensivistas, probablemente por las mismas razones expresadas anteriormente. Un 84 % (244/291) refirió indicar fenitoína, elección que podría justificarse en la costumbre o accesibilidad, considerando la insuficiente evidencia al momento de la realización del estudio.

En caso de farmacorresistencia ante una primera dosis de fármacos de segunda línea, un 52 % (149/288) optó por indicar una segunda dosis, mientras que el 24 % (69/288) indicó una infusión de fármacos de tercera línea y el restante 23 % (66/288) mantuvo una conducta expectante. Esta diversidad de decisiones ante una misma instancia clínica radicaría en la carencia de información unívoca para guiar el tratamiento en las etapas avanzadas del EE.

En relación con fármacos de infusión continua, el midazolam fue elegido por un 63 % (172/273). Dada la insuficiente evidencia existente para esta etapa de tratamiento, es probable que esta preferencia se haya fundamentado en la costumbre, accesibilidad y/o perfil de efectos adversos en detrimento de opciones alternativas.

La discusión acerca de la evaluación integral del manejo del EE requiere de un desglose entre el análisis individual de cada pregunta y el análisis del conjunto.

El análisis pormenorizado mostró que aquellas preguntas (P) acerca del tiempo de inicio con fármacos de primera y segunda línea (P1 y

P4) obtuvieron un porcentaje de respuestas correctas cercano al 50 %; mientras que para las preguntas relacionadas con la elección de los fármacos antiepilépticos (P3 y P5), tanto de primera como de segunda línea, los porcentajes de respuestas correctas fueron cercanos al 100 %. A pesar del reconocimiento del EE como una patología tiempo-sensible y de la existencia de efectos indeseados relacionados tanto con la administración precoz como tardía de los fármacos antiepilépticos, nuestros resultados evidenciaron mayores dificultades en el cumplimiento de las metas relacionadas con el tiempo. Esta situación estaría relacionada parcialmente con la falta de registro del tiempo que refirió un tercio de los encuestados. Por último, un 23 % (66/288) no adhiere a los tratamientos protocolizados en caso de resistencia a una primera dosis de medicación de segunda línea (P6).

Al valorar el manejo integral, el porcentaje de encuestados que refirió completar adecuadamente todos los pasos en el manejo del EE alcanzó apenas un 17 % (50). Esto refleja un insuficiente cumplimiento referido de las recomendaciones actuales para el manejo de esta patología. Estos resultados se hallan en consonancia con estudios que reflejan la brecha existente entre las guías de tratamiento y la práctica clínica.18

Nuestro estudio posee fortalezas y ciertas limitaciones. Hasta donde llega nuestro conocimiento, es el primer estudio multicéntrico que intenta alcanzar un diagnóstico de situación acerca del manejo del EE en hospitales pediátricos de referencia de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Esta situación de falta de información en el contexto local adquiere mayor relevancia aún si se consideran las recientes actualizaciones sobre el tema. El presente trabajo constituye un punto de partida para futuros estudios prospectivos, que registren las prácticas terapéuticas reales.

La principal limitación, común a cualquier trabajo basado en encuestas, radica en que no se evaluaron las prácticas médicas en forma directa, sino las referidas por los encuestados. Las instituciones participantes corresponden a centros de referencia, por lo que los resultados podrían no representar la realidad en otros contextos. En relación con la población encuestada, las proporciones según cada especialidad fueron bastantes disímiles, lo cual podría afectar la representatividad de ciertos resultados.

CONCLUSIONES

En nuestro trabajo, hemos encontrado escaso nivel de adherencia global a las guías de atención actuales para el manejo del EE pediátrico, en particular en las decisiones tiempo-dependientes, así como mayor diversidad en las decisiones a medida que se avanza en el algoritmo de tratamiento.

El uso del cronómetro, el uso de protocolos institucionales y el desarrollo de programas de actualización se esgrimen como estrategias lógicas para contribuir a mejorar su manejo.

Son necesarios nuevos estudios para robustecer la evidencia acerca del tratamiento del EE.