INTRODUCCIÓN

La salud ambiental infantil (SAI) es la rama de la pediatría que estudia la influencia del medioambiente en la salud y la enfermedad de los niños. Las exposiciones ambientales globales representan una seria amenaza para la salud, lo que justifica una mayor investigación y acción. La SAI se basa en la comprensión de que los niños son cualitativa y cuantitativamente diferentes de los adultos en su entorno, exposiciones y vulnerabilidades biológicas.1

El informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2016 mostró que el 23 % de todas las muertes en todo el mundo eran atribuibles al medioambiente y que el 26 % de las muertes en niños menores de 5 años podrían prevenirse eliminando los factores de riesgo ambientales.2

Estas exposiciones ocurren durante etapas de mayor vulnerabilidad para el desarrollo del niño (prenatal, fetal, posnatal o primera infancia) y de difícil control, lo cual prepara el escenario para enfermedades crónicas graves o déficits neurológicos más tarde en la vida.3

En muchos países en desarrollo, los pediatras carecen de capacitación en el reconocimiento clínico, manejo y prevención de enfermedades relacionadas con el medioambiente. Pocos obtienen información de forma rutinaria sobre el hogar, la escuela o el patio de recreo como parte de la historia demográfica y social, o informan haber encontrado enfermedades posiblemente causadas por exposiciones ambientales, pero la mayoría no tiene confianza en el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones.1'4

Una de las herramientas más importantes para discernir la importancia de los riesgos ambientales y las consecuencias para la salud o priorizar la orientación anticipada es la anamnesis ambiental. Las preguntas sobre el medioambiente deben ser un componente natural de la historia clínica de rutina.5

La anamnesis ambiental se enfoca en comprender la calidad y el alcance de los peligros en entornos donde un niño pasa tiempo, y en identificar patrones o aspectos sospechosos que requieren una evaluación adicional. En la supervisión rutinaria de la salud infantil, tomar un historial ambiental puede ayudar a identificar peligros potenciales en los entornos de los niños y la necesidad de orientación preventiva enfocada en reducir la exposición.5

El aumento del conocimiento sobre salud ambiental y la incorporación de la anamnesis ambiental pediátrica5 permite a) sensibilizar a los cuidadores sobre las condiciones y situaciones domésticas potencialmente peligrosas a las que pueden estar expuestos los niños; b) mejorar la comprensión de los efectos nocivos de estas condiciones en la salud y el desarrollo de los niños; c) aumentar la información y las preocupaciones sobre salud ambiental en las familias, los docentes, la comunidad y las autoridades competentes; d) involucrar a las entidades responsables de la supervisión de los servicios de salud ambiental; e) alentar la realización y publicación de investigaciones sobre la creciente lista de beneficios positivos para la salud de los niños derivados de la exposición a entornos naturales; f) fomentar la implementación de programas de capacitación para pediatras y profesionales de la salud para actualizar sus conocimientos.

El objetivo de este estudio fue evaluar la salud ambiental de una muestra de niños que viven en áreas urbanas y rurales de la ciudad de Uruguaiana, Brasil.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Estudio piloto, prospectivo, observacional, analítico. Se invitó a participar a los padres y/o tutores de niños atendidos en el Policlínico Infantil de la Ciudad de Uruguaiana (PICU), Brasil, independientemente del motivo de la consulta, durante el período de enero a octubre de 2021.

La selección de la muestra fue por conveniencia. No fueron admitidos los individuos analfabetos o con problemas mentales que pudieran comprometer el entendimento del cuestionario. Después de la preparación, el cuestionario de anamnesis ambiental en pediatría del Departamento Científico de Toxicología y Salud Ambiental de la Sociedad Brasileña de Pediatría5 fue sometido a un panel de adolescentes y adultos para evaluar su intelección y fue aprobado, sin modificaciones (Material suplementario).

Los datos obtenidos se ingresaron en una hoja de cálculo de Excel y se analizaron según la residencia en zona urbana o rural, o la renta familiar <3 salarios mínimos (SM) o >3 SM.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal do Pampa (N.° 31930620.0.0000.5323) y todos los participantes firmaron un consentimiento informado.

Lugar de estudioEl municipio de Uruguaiana, donde se realizó el estudio, está ubicado en el sur de Brasil, en el límite con Argentina. La superficie territorial total es de 5702 km2, de los cuales 45,3 km2 corresponden a la zona urbana. Tiene una población total estimada de 126 766 habitantes, de los cuales 8020 viven en zonas rurales.6'7

Tiene una tasa de mortalidad infantil de 12,77 muertes por cada mil nacidos vivos, un producto interno bruto (PIB) per cápita de R$ 22 7 23,788 y un índice de desarrollo humano (IDH) de 0,744, considerado alto.9

RESULTADOS

Fueron entrevistados 800 padres de niños atendidos en PICU; solamente 714 respondieron el cuestionario de forma completa. La tabla 1 reúne la frecuencia de las variables estudiadas, según el lugar de residencia. La mayoría de los participantes eran residentes de la región urbana (92,4 %). Independientemente del lugar de residencia, el 79,1 % tenía hijos menores de 5 años; el 89,9 % tenía un ingreso familiar promedio mensual inferior a tres salarios mínimos (SM) (~US$ 600); el 29,3 % recibía un subsidio económico para familias con bajo nivel de ingresos (Programa Bolsa Familia; ~US$ 30/ mes); el 20,2 % de las madres tenían educación primaria; el 28 % de los padres reportaron haber completado la educación primaria y secundaria; y el 16,1 % trabajaba en casa.

Los residentes en áreas rurales estaban significativamente más expuestos a vivir en una casa cerca de una plantación, a vivir cerca de un río, a tener fuentes de contaminación en la casa, a no ir a la escuela, a tener mascotas (perros y gatos), a usar pesticidas en la plantación y a la contaminación química.

En el caso de los residentes en la zona urbana, fueron significativamente más frecuentes el uso de gas licuado de petróleo como fuente de energía, tener recolección de basura, tener suministro de agua, estar expuestos al tránsito de vehículos en el hogar, utilizar el transporte público y tener acceso al servicio de salud (Estrategia de Salud de la Familia/ESF) (Tabla 1).

Tomando como comparación el ingreso familiar mensual promedio (Tabla 2), encontramos que aquellos con ingreso inferior a tres SM estaban significativamente más asociados a recibir la ayuda del Programa Bolsa Familia, madre con educación primaria, actividad con productos químicos, tener un perro y ser atendido en la ESF. Por otro lado, aquellos con mayores ingresos se asociaron con tener chimenea en la casa, usar desengrasante y limpiavidrios para limpiar la casa (Tabla 2).

DISCUSIÓN

En este estudio piloto verificamos que, según el lugar de residencia y la renta familiar media, existían diferencias en cuanto al tipo de exposición ambiental al que los individuos estaban sometidos. La mayor parte de la población vivía en zona urbana y afirmaba tener un ingreso familiar promedio mensual bajo.6 Además, una tercera parte de las familias evaluadas recibió ayuda del Programa Bolsa Familia, tuvo asistencia del programa ESF, y cerca de una tercera parte de los participantes reportó haber completado la escuela primaria.

Los determinantes sociales de la salud reúnen las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan, envejecen y los sistemas existentes para combatir las enfermedades. Estas situaciones influyen en las oportunidades y recursos relacionados con la salud -como la educación, la vivienda, el tipo y condiciones de empleo, entre otros- y, en consecuencia, determinarán el riesgo de enfermedad y mortalidad prematura.10 Además, el nivel de exposición está modulado por el nivel socioeconómico de la familia, el nivel de educación de los padres y el ambiente que rodea el lugar en que viven.11

Las exposiciones a condiciones de vida adversas durante la infancia tienen un gran impacto en el desarrollo emocional, en la salud mental y en el nivel educativo de los niños, que limitarán o favorecerán el logro del máximo potencial de salud en la vida adulta futura e incluso pueden tener efectos transgeneracionales.12-14

Al comparar las poblaciones que viven en áreas urbanas con las de áreas rurales, encontramos que solo dos tercios de las familias que viven en áreas urbanas y la mitad de las que viven en áreas rurales tenían suministro de agua; la cuarta parte de las familias, de la zona urbana y rural, tenían alcantarillado a cielo abierto y la recolección de basura fue más frecuente en la zona urbana. Estos datos nos muestran que incluso los residentes urbanos no siempre estuvieron expuestos a condiciones sanitarias ideales.

La exposición a un ambiente contaminado fue señalada por los residentes de las zonas urbanas y rurales. Los niños que vivían en el área urbana estaban expuestos al tráfico de vehículos. Una revisión sistemática realizada en Brasil examinó las emisiones automotrices como la principal causa de la contaminación del aire y sugirió que el control de las emisiones de contaminantes atmosféricos de los vehículos motorizados tiene importantes beneficios para la salud.15

Tabla 1: Frecuencia de respuesta a los ítems del cuestionario de anamnesis ambiental de los habitantes de Uruguaiana, según el lugar de residencia

Tabla 2: Frecuencia de respuesta a los ítems del cuestionario de anamnesis ambiental de los habitantes de Uruguaiana, según nivel socioeconómico en términos de salarios mínimos

Muchos de los ambientes escolares donde los niños pasan mucho tiempo durante el día no pueden considerarse seguros ni saludables, debido a la exposición al tráfico motorizado, contaminantes ambientales y ruidos.16 Los niños que viven en regiones más cercanas al tráfico pesado de automóviles están representados por minorías raciales, nacidos en el extranjero, discapacitados y económicamente vulnerables.17 Estas observaciones resaltan la necesidad urgente de desarrollar estrategias de mitigación para reducir la exposición a la contaminación vehicular.17

El gas licuado de petróleo era la fuente importante de energía utilizada por los residentes urbanos en comparación con los residentes rurales, y los hogares tenían una estufa de leña. Un estudio reciente midió los niveles de metano en 53 cocinas caseras en California y mostró que tanto las cocinas viejas como las nuevas tenían fugas de gas, y el 76 % de estas emisiones ocurrían mientras los electrodomésticos no se usaban. Cuando las cocinas están en uso, los niveles de contaminantes pueden exceder las pautas federales de exposición si las cocinas no tienen ventilaciones.18 Estos resultados indican la necesidad de mejores orientaciones con relación a los sistemas de ventilación de las cocinas.

Las familias con mejor nivel socioeconómico estaban más expuestas a productos de limpieza, desengrasantes y limpiavidrios. Un estudio mostró que las comorbilidades de salud mental fueron tres veces mayores entre los niños cuyas madres informaron haber usado productos de limpieza durante el embarazo.19 El uso frecuente de productos de limpieza del hogar en una etapa temprana de la vida se ha asociado con un mayor riesgo de sibilancias y asma en la infancia. Estos hallazgos contribuyen a la comprensión de cómo las exposiciones tempranas a los productos de limpieza pueden estar asociadas con el desarrollo de enfermedades alérgicas.20

Jiménez Boraita et al., describieron que los adolescentes que vivían en zonas rurales tenían mejor calidad de vida relacionada a salud y mayor bienestar psicológico, mayor acceso al medioambiente natural, exposición a menor densidad poblacional, estrés y aislamiento social, al ser comparados con los adolescentes de las zonas urbanas.16'21

Al contrario de lo descripto por Jiménez Boraita et al., las familias de las zonas rurales, en nuestro estudio, reportaron mayor exposición a productos químicos debido a sus actividades. Los efectos potenciales para la salud de la exposición a sustancias químicas se han asociado con la interrupción de procesos biológicos complejos.22

En las áreas rurales, el aceite de queroseno ha sido identificado como el producto más involucrado en las intoxicaciones agudas resultantes de la exposición química.23 Las asociaciones entre exposiciones químicas y el riesgo de enfermedades, trastorno del espectro autista y obesidad infantil están siendo reportadas.24

Las familias aquí estudiadas viven cerca de plantaciones y ríos, tienen exposición significativa a pesticidas, además de tener uso limitado de equipo de protección personal. Los plaguicidas representan una amplia variedad de productos químicos presentados en diferentes formulaciones y concentraciones, y son utilizados en diferentes ambientes: agricultura, baños sanitarios para animales, uso doméstico y control de vectores.25

La falta de conciencia, las prácticas agrícolas deficientes y la eliminación inadecuada de los contenedores aumentan la exposición y el riesgo de efectos en la salud durante la infancia.¹⁵En ambientes rurales, los niños pueden estar expuestos a residuos de pesticidas en las áreas donde fueron aplicados, o por la contaminación de los equipos de trabajo y la ropa de los padres. Las familias dedicadas a actividades rurales tienen mayores niveles de exposición, a través de la ingestión de frutas, verduras, leche, huevos y agua contaminados.25

El comportamiento exploratorio de los niños aumenta el riesgo de exposición a plaguicidas presentes en el suelo, jardines y parques infantiles por contacto directo o por contacto con animales domésticos que han sido tratados con plaguicidas,25 advertencia importante, considerando que los niños de la zona rural de este estudio tuvieron un gran contacto con animales.

Froes Asmus et al., en revisión sistemática, examinaron los efectos de la exposición a plaguicidas en la salud de los niños brasileños y encontraron que casi todos los estudios describen la existencia de efectos resultantes de la exposición de los padres,15 y los niños corren el riesgo de desarrollar graves consecuencias para su salud en las primeras etapas de su vida.23

La exposición a pesticidas antes y durante el embarazo, y durante la lactancia se ha asociado con un mayor riesgo de leucemia, resultados adversos del embarazo y anomalías congénitas en los niños expuestos que viven en el área,26-28 con efectos duraderos en la estructura y función del cerebro, y los consiguientes problemas neuroconductuales crónicos y efectos neurológicos.15 Algunos pesticidas pueden alterar la acción de las hormonas al comportarse como disruptores endocrinos, alterando el desarrollo y la reproducción,22 y aumentando el riesgo de desarrollar o exacerbar el asma en niños y adolescentes.29

En las zonas rurales, la quema de residuos agrícolas y ciertas actividades agroforestales también provocan contaminación del aire. La contaminación del aire interior sigue siendo una gran amenaza, ya que afecta a aproximadamente 2450 millones de personas en países de ingresos medios y bajos, debido a la exposición a la quema de biomasa para cocinar. Las familias rurales estudiadas también estuvieron expuestas a fuentes de contaminación en el interior de sus viviendas.30

Los niños de familias de escasos recursos también son susceptibles a enfermedades asociadas a la contaminación del aire interior, como la neumonía, debido a su mayor participación en actividades domésticas con sus madres. Ambos están expuestos a concentraciones de sustancias contaminantes intradomiciliarias superiores a las nuevas recomendaciones de la OMS.31

En conclusión, el uso de la anamnesis ambiental permitió identificar las exposiciones desfavorables a las que estaban sometidos los niños y adolescentes de Uruguaiana, y a partir de los resultados encontrados tomar las medidas necesarias para disminuir las exposiciones ambientales a que los niños estan sometidos en el lugar que viven.

Material suplementario disponible en: https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/ archivosarg/2023/2732_AO_Urrutia-Pereira_ Anexo.pdf

Recibido: 6-6-2022

Aceptado: 8-8-2022