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INTRODUCCIÓN
La pandemia por SARS-CoV-2 constituyó un nuevo desafío diagnóstico y terapéutico para los pediatras, debido a la emergencia de una nueva entidad llamada síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes relacionado temporalmente con COVID-19 (SIM-C). Si bien su incidencia es baja (se estima 1/100 000 en menores de 21 años),1 debe ser considerada por su potencial gravedad, con riesgo de miocarditis, disfunción miocárdica y afectación de las arterias coronarias.
El cuadro clínico de SIM-C se presenta habitualmente entre 2 y 6 semanas luego de la infección por SARS-CoV-2, y se caracteriza clínicamente por fiebre persistente y síntomas inespecíficos que incluyen dolor abdominal, vómitos, cefalea y astenia. Se asocia de forma frecuente con inyección conjuntival y exantema cutáneo símil enfermedad de Kawasaki (EK). Una proporción de pacientes se encuentran gravemente afectados, con falla multiorgánica y shock que requiere inotrópicos.2
La fisiopatología del SIM-C no es del todo conocida; se postula una reacción inmunológica posviral.3 Estos pacientes cursan generalmente con linfopenia, pero con una respuesta muy aumentada de linfocitos T que lleva a la llamada “tormenta de citocinas”. La respuesta de linfocitos B también juega un rol en cuanto se ha demostrado la presencia de autoanticuerpos contra distintos tejidos: endotelial, cardíaco e intestinal.4 El daño endotelial juega un rol fundamental en la fisiopatología de la enfermedad. Se ha propuesto también un mecanismo adicional vinculado a la presencia de una proteína del SARS-CoV-2 con propiedades de superantígeno.5
Los niños que cursaron SIM-C pueden resultar expuestos nuevamente al virus, debido a la persistencia de la circulación viral a nivel comunitario y a la aparición de nuevas variantes. La vacunación contra el SARS-CoV-2 en estos niños implicaría la reexposición de su sistema inmune a antígenos virales relacionados con la fisiopatología de la enfermedad.
La baja incidencia del SIM-C y la falta de seguimiento de los pacientes luego de la vacunación conducen a una escasez de datos respecto a la tolerabilidad de las vacunas en estos niños. Hasta el momento no hay reportes de recidivas de SIM-C luego de la vacunación.6
De acuerdo a lineamientos del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la inmunización en estos pacientes debiera indicarse teniendo en cuenta el beneficio que otorga en la reducción de enfermedad grave por SARS-CoV-2 así como también los riesgos, como la posibilidad de recurrencia de SIM-C y el riesgo de miocarditis. Se debe considerar la recuperación clínica luego del episodio agudo, la normalización de la función cardíaca, el tiempo transcurrido mayor a 90 días, la presencia de condiciones preexistentes del paciente y la terapia inmunomoduladora utilizada en el tratamiento del SIM-C.7
CASOS CLÍNICOS
Presentamos 4 casos clínicos de pacientes que han tenido SIM-C y posteriormente recibieron la vacunación con plataformas ARNm contra SARS-CoV-2: BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y mRNA-1273 (Moderna) sin evidencia de recidiva del síndrome inflamatorio. Se seleccionó una serie de casos debido a la baja incidencia del SIM-C.
Incluimos pacientes adolescentes que fueron atendidos en el Hospital Juan P. Garrahan y en el Hospital del Niño Jesús de Tucumán en el período de noviembre de 2020 a junio de 2021 con síndromes febriles inflamatorios que cumplieron con criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para SIM-C.8 Durante ese período, un total de 25 pacientes fueron ingresados con este diagnóstico en el Hospital Garrahan y 40 en el Hospital del Niño Jesús de Tucumán.
Durante el seguimiento ambulatorio, se sugirió la inmunización contra COVID-19. Los 4 casos aquí reportados fueron los primeros pacientes en ser inmunizados de acuerdo a la evaluación de riesgos y beneficios en cada caso.
Las vacunas mRNA-1273 y BNT162b2 fueron las disponibles y autorizadas por el Ministerio de Salud de la Nación para ser aplicadas a mayores de 12 años al momento del tratamiento.
Se evaluó puntualmente la reactogenicidad de la vacuna y la presencia de signos de inflamación sistémica. Se realizó seguimiento individualizado de acuerdo a los lineamientos de cada hospital, con control presencial al mes de la vacunación. Los pacientes contaban con disponibilidad de contacto telefónico ante cualquier eventualidad. Se realizó a cada paciente una encuesta electrónica retrospectiva escrita que incluyó los principales síntomas reportados por el CDC.9
Se solicitó previamente asentimiento informado a los pacientes de acuerdo a lo establecido en las normas nacionales vigentes.
RESULTADOS
La edad de los pacientes vacunados fue entre 12 y 15 años. Dos pacientes fueron de sexo masculino y 2 de sexo femenino. Dos de ellos presentaban una condición preexistente: diabetes tipo I y asma.
Todos cursaron clínicamente con síndrome febril y otros síntomas de SIM-C. Tres pacientes cursaron con afectación cardiológica (considerada por alteración en el ecocardiograma y aumento de los marcadores cardíacos); 3 ingresaron con clínica de shock y 2 requirieron ingreso a unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).
Todos los pacientes evolucionaron favorablemente luego del tratamiento con inmunoglobulina G intravenosa (IGIV) y/o corticoides, con resolución del cuadro clínico, normalización de los parámetros de laboratorio y del ecocardiograma.
El tiempo trascurrido entre el episodio agudo de SIM-C y la vacunación fue entre 6 semanas y 9 meses. La diferencia en el tiempo transcurrido se debe al momento de autorización de las vacunas contra COVID-19 en edad pediátrica en nuestro país.
Durante el seguimiento posterior, no se evidenciaron efectos adversos mayores. El tiempo de seguimiento luego de la inmunización fue de 3 meses. Se realizaron controles clínicos presenciales al mes de la vacunación y luego a distancia, mediante contacto telefónico, sin evidencia de recidiva de la enfermedad.
En la Tabla 1, se describen las principales características de cada paciente con la fecha de presentación del SIM-C, grado de afectación, tratamiento y el tiempo transcurrido entre SIM-C y la vacunación.
DISCUSIÓN
El SIM-C comparte características clínicas y también fisiopatológicas con la EK; ambas entidades se caracterizan por una respuesta inflamatoria grave. Se han publicado casos de EK posteriores a vacunación, la cual ha sido postulada como un posible factor desencadenante, si bien no pudo demostrarse un mayor riesgo de EK debido a alguna de ellas.10
Tanto la vacuna mRNA-1273 como la BNT162b2 se componen de ARNm monocatenario que codifica para la proteína de la espiga (proteína S) del SARS-CoV-2 que ha sido postulada como uno de los superantígenos que iniciaría la cascada inflamatoria en SIM-C. Surge el interrogante del riesgo que esta exposición tendría en cuanto a recidivas del SIM-C posteriores a la vacunación.
Tabla 1: Descripción de los pacientes
El síndrome inflamatorio multisistémico también fue descripto con menor frecuencia en pacientes adultos (SIM-A). Recientemente, Nune y col., reportan el caso de un paciente adulto que cumplió con los criterios de SIM-A que se desarrolló a las 48 horas de la vacunación con BNT162b2 y que fue exitosamente tratado con corticoterapia intravenosa.11 Esto no ha sido reportado en edad pediátrica.
Desde mayo del 2021 se han notificado algunos casos de miocarditis y pericarditis en pacientes jóvenes y adolescentes que recibieron vacunación con las plataformas ARNm. En su mayoría se presentaron dentro de las 48 horas de aplicada la segunda dosis.12 Sin embargo, no hay evidencia de una relación causal entre dichos eventos y la vacunación. La miocarditis es una forma de presentación del SIM-C y su patogénesis se asocia con la presencia de autoanticuerpos, por ello se postula una posible relación entre las vacunas contra SARS-CoV-2 y SIM-C. En la serie de casos presentada, no se evidenciaron síntomas compatibles con dicho efecto adverso.
Wisniewski y col., en un trabajo retrospectivo, presentan 15 pacientes adolescentes con un promedio de edad de 14,4 años (12 a 18 años) que cursaron SIM-C, fueron inmunizados con BNT162b2 luego de transcurridos 90 días y seguidos durante un promedio de 9,5 meses sin presentar recidiva de síndrome inflamatorio o miocarditis.13
El trabajo publicado por Levy y col., postula que la vacunación con dos dosis en adolescentes podría disminuir la incidencia de SIM-C en esta población.14
Recientemente, un informe del CDC que involucró 24 hospitales de Estados Unidos incluyo un total de 102 pacientes entre 12 y 18 años que ingresaron con diagnóstico de SIM-C en el período de julio a diciembre de 2021, y reportó que la vacunación con dos dosis de BNT162b2 en esta población tendría una efectividad del 91 % para reducir el riesgo de SIM-C.15
CONCLUSIÓN
Presentamos esta serie de 4 pacientes con antecedente de SIM-C que fueron posteriormente vacunados con plataformas ARNm sin evidenciarse recidiva del síndrome inflamatorio o efectos adversos cardiológicos. Se necesitan más estudios que evalúen la estrategia óptima de vacunación en estos niños.
Recibido: 29-6-2022
Aceptado: 18-7-2022
