INTRODUCCIÓN

La muerte es un proceso biopsicosocial, no un fenómeno instantáneo.^1-3 La conciencia de muerte es una característica humana y las actitudes, creencias, sentimientos y comportamientos ante ella son fenómenos psicosociales, culturalmente aprendidos y reforzados durante la vida.^{1 2}

Las actitudes frente a la muerte han variado a través del tiempo en las distintas sociedades y culturas. Además, la actitud que cada cual adopte dependerá de la historia personal, de las pérdidas vividas, de las creencias religiosas o agnósticas, de las concepciones filosóficas y de la capacidad para enfrentarse con la realidad de vida o realidad o no de la muerte. Estas variables inciden directamente en cómo se plantea el acompañamiento de otros que mueren y la actitud final ante la situación de muerte ajena.^1’3’4

Para los médicos, la muerte involucra un análisis complejo, que determina su actitud hacia el paciente, principalmente los comportamientos en situaciones de diagnóstico, tratamiento y la relación médico-paciente.1,2 Aunque la sociedad supone que los profesionales de la salud son los más capacitados por, para y contra la muerte, no es siempre así.

La sociedad espera que los niños vivan más que los adultos. Sin embargo, también padecen enfermedades crónicas o agudas que llevan a un estadio terminal.1 Conviene que los profesionales que atienden a estas familias conozcan la variedad de reacciones emocionales que genera la muerte de un niño, sean capaces de afrontarlas y puedan responder positivamente, evitando así una actitud negativa ante la muerte.5

La bibliografía describe diferencias entre los médicos en cómo afrontan la muerte y concluye que se encara de manera más eficaz el fallecimiento por causas agudas o críticas que por causas crónicas.6

La actitud positiva ante la muerte es la que logra una conducta racional, que contemple la muerte de una forma realista y permita una mejor atención integral del paciente.1-7

No encontramos estudios que manifiesten la actitud ante la muerte que presentan los médicos de hospitales pediátricos argentinos. Conocer la actitud de los médicos de nuestro hospital ante la muerte puede colaborar en mejorar la capacitación y acompañamiento de los profesionales y las familias.^{1’3’4’7’8}

Los objetivos de este estudio fueron describir las actitudes del personal médico de un hospital pediátrico de tercer nivel ante la muerte y explorar si existen factores asociados.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Estudio transversal, por cuestionario autoadministrado. Muestreo por conveniencia, en el que se invitó a participar a todo el personal médico activo del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde (HGNPE), entre junio de 2021 y junio de 2022.

Cada encuestado cargó sus respuestas en un formulario electrónico (Material suplementario y Tabla 1). Contactamos a los médicos activos y enviamos el enlace de la encuesta por correo electrónico o aplicación de mensajería instantánea. Este proceso se repitió mensualmente durante el período de estudio, limitado a una única respuesta por participante. Como primer ítem de la encuesta, obtuvimos la aceptación para participar.

Registramos sexo, edad, años de experiencia médica asistencial, categoría profesional dentro del sistema de salud, área laboral y unidad de trabajo dentro del HGNPE, creencia religiosa, atención de pacientes en fin de vida, cantidad de muertes de pacientes presenciadas y autopercepción de actitud positiva ante la muerte (Material suplementario). Invitamos a completar el Cuestionario de actitud ante la muerte (CAM), un instrumento de versión cubana validado en español, que mide la actitud de los profesionales de la salud ante la muerte. Presenta 33 ítems, con 2 posibles respuestas (acuerdo o desacuerdo), y otorga 1 o 5 puntos según corresponda (Tabla 1); se puede obtener un mínimo de 33 puntos o un máximo de 165. Una puntuación mayor o igual a 141 puntos corresponde a una actitud positiva ante la muerte. Comprende 6 dominios: “aceptación” (visión de la muerte como una realidad natural), “evitación” (dificultad para afrontar pensamientos sobre la muerte), “pasaje” (creencia de la muerte como tránsito a otro estadio), “perspectiva profesional” (sentimientos generados por la atención de pacientes en dicha situación), “salida” (creencia de la muerte como salida o solución a la vida) y “temor” (ansiedad y preocupación ante la muerte o ser familiar de un moribundo). Cada dominio tiene un máximo de 25 puntos; salvo perspectiva profesional, con un máximo de 40.1’3’4’9

Realizamos el cálculo muestral sobre un total de 571 médicos, informado por el departamento de personal, considerando que el 20 % tendrían una actitud positiva frente a la muerte, con una precisión del 5 % y un nivel de confianza (IC) del 95 %, y un efecto de diseño de 2 puntos por tratarse de muestreo por conveniencia, sumando 5 % por encuestas incompletas, requerimos al menos 361 participantes.

Análisis descriptivo

Para las variables cuantitativas, describimos la media y desviación estándar (DE), o mediana e intervalo intercuartílico, según ajuste o no a la normalidad (prueba de Kolmogorov). Para las cualitativas, describimos porcentajes con sus respectivos IC95 %. Para evaluar la asociación entre las variables y la actitud ante la muerte, utilizamos la prueba de chi-cuadrado o prueba de t según corresponde, con cálculo de odds ratio (OR) y sus IC95 %. Realizamos el análisis estadístico con SPSS 20.0®; el valor de significancia aceptado fue < 0,05.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del HGNPE.

RESULTADOS

Respondieron 362 médicos (63,39 % del total). La Tabla 2 describe sus características sociodemográficas. Participaron 128 (35,36 %) médicos residentes de clínica pediátrica y 234 (64,64 %) no residentes, es decir, especialistas en pediatría sin subespecialidad (n = 91; 25,14 %) o médicos con subespecialidad pediátrica (n = 143, 39,50 %). El 10,5 % refirió sensación de fracaso profesional frente a la muerte de un paciente. El 28,8 % respondió que confrontarla le hace pensar en la propia muerte y al 54,14 % le hace pensar en la de un familiar. Únicamente 35 (9,67 %) obtuvieron una puntuación correspondiente a actitud positiva ante la muerte.

Tabla 2: Características sociodemográficas de la población estudiada (n = 362)

La Tabla 3 describe el análisis univariado entre las variables principales y la categoría profesional dentro del sistema de salud. Destacamos que los residentes de pediatría obtuvieron un promedio en la puntuación del CAM similar al del total de la población, con menor DE (118,76 ± 16,28 puntos).

La Tabla 4 describe el análisis entre las variables principales y el área laboral dentro del HGNPE. Encontramos diferencia estadísticamente significativa entre los promedios de puntuación total del CAM al analizarse por área laboral (p = 0,016). El mayor promedio de puntuación fue obtenido por Unidades de Terapia Intensiva (UTI) y el menor, por los médicos de Hospital de Día. Los profesionales de las UTI obtuvieron el mayor puntaje en el dominio de perspectiva profesional (p = 0,002) y fueron la mayor cantidad de médicos con autopercepción positiva ante la muerte (p = 0,045). No encontramos significancia estadística en la actitud positiva ante la muerte medida por el CAM entre las distintas áreas laborales.

Tabla 3: Análisis según categoría profesional dentro del sistema de salud (n = 362)

La Tabla 5 describe el análisis estadístico entre las variables principales y la actitud positiva ante la muerte medida por el CAM. Encontramos diferencia estadísticamente significativa entre los médicos de edad mayor o igual a 40 años y los menores (p = 0,02; OR 2,08; IC95 % 1,1-3,9), y entre los profesionales con experiencia médica asistencial mayor o igual a 14 años y los de menor experiencia (p = 0,042; OR 2,04; IC95 % 1-4,1). Hallamos diferencia estadísticamente significativa entre médicos creyentes (p = 0,003; OR 3,96; IC95 % 1,4-10,5) o los que profesan una religión activamente (p < 0,001; OR 3,36; IC95 % 1.6- 6,9), con respecto a los que no. Siendo la religión predominante en nuestra población, el catolicismo no demostró significancia estadística (p = 0,633). Encontramos diferencia estadísticamente significativa entre médicos con autopercepción de actitud positiva ante la muerte de un paciente, frente a los que se autoperciben con actitud negativa (p = 0,002; OR 7,26; IC95 % 1.7- 30,8).

El 14,91 % (n = 54) realizó sugerencias para mejorar la actitud de los profesionales frente a la muerte. Fueron agrupadas en 1) capacitación desde la universidad (n = 12, 22,22 %), 2) capacitación durante la residencia pediátrica (n = 24, 44,44 %), 3) reuniones multidisciplinarias para intercambiar experiencias (n = 19, 35,18 %), y 4) fortalecimiento de la relación médico-paciente (n = 6, 11,11 %).

DISCUSIÓN

Evaluamos las actitudes de 362 médicos de un hospital pediátrico de tercer nivel ante la muerte y exploramos los factores asociados.

El CAM fue utilizado en estudios de Cuba (encuesta a 50 médicos de familia)3 y en México (31 profesionales del servicio de cuidados paliativos; el 29 % eran médicos).4 En estos, el 70 % y el 80,7 % de los participantes, respectivamente, eran menores de 40 años; mientras que, en nuestro estudio, el 47,5 % eran menores de 40 años.3,4 Observamos mayor probabilidad de actitud positiva ante la muerte en profesionales mayores de 40 años o con experiencia médica asistencial mayor a 14 años en coincidencia con otros trabajos, en los que estas fueron variables de principal influencia en la actitud ante la muerte, con correlación unidireccional positiva.3,4

Sánchez-Sánchez, en una población similar en edad, experiencia médica asistencial y atención pediátrica, obtuvo el 15,79 % (n = 6) de actitud positiva, un porcentaje mayor al de nuestro estudio. También obtuvieron mejores resultados al analizar por categoría profesional, entre residentes (15,39 %) y no residentes (17,7 %), contra el 7,81 % y el 10,68 % respectivamente en nuestro estudio, aunque en ambos casos no fue estadísticamente significativo. Aunque la población presentaba características similares, su composición era inversa a la de nuestro estudio: el 68,4 % (n = 26) eran residentes y el 37,6 %, no residentes (n = 12).1

Tabla 4: Análisis según según área laboral dentro del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde (n = 362)

Sánchez-Sánchez y Ascensio-Huertas realizaron estudios en hospitales donde la mayoría de pacientes presentan enfermedades crónicas, incapacitantes o críticas, por lo que una actitud positiva es esencial para brindar una atención de calidad; aun así, estos autores refieren que la medicina paliativa no figura en las prioridades de salud de México.1'4 Hernández-Cabrera manifiesta que la capacidad para aliviar con comunicación verbal y no verbal ha disminuido en la práctica del médico cubana actual, interfiriendo en la detección del verdadero problema de salud del paciente, que puede no ser la muerte en sí misma, sino el proceso previo a ella, el dolor o lo que puede generar en los demás.3 La apreciación de la muerte en las distintas sociedades y culturas es una variable que podría influir en los resultados.1'3'4 Inferimos que nuestros resultados se deben al tipo de formación recibida y cultura actual, donde se refuerza involuntariamente la idea de muerte como enemigo y, por lo tanto, el médico debe luchar contra ella y preservar la vida.1'3'7'10

HABER PRESENCIADO LA MUERTE DE UN PACIENTE

Tabla 5: Actitud ante la muerte medida por el Cuestionario de actitud ante la muerte (n=362)

Nuestro estudio fue realizado en un único hospital pediátrico, donde la mayoría de los médicos son argentinos y latinoamericanos, lo que mantiene el sesgo cultural.

Existe una dificultad para afrontar el proceso de muerte en los profesionales de la salud, particularmente en los médicos.1,3,4,6,10 Las principales causas descriptas son 1) déficit de formación (el 66,66 % de los médicos sugirieron capacitación);1,2,4,6,7,10 2) sensación de fracaso profesional (el 10,5 % de acuerdo con el ítem 6 del CAM);1,2,4,6 y 3) la confrontación de la muerte como generadora de angustia y actitud negativa ante su propia muerte (el 28,8 % de los encuestados piensan en su propia muerte y el 54,14 %, en la de un familiar).1'2’4

Haber presenciado la muerte de un paciente en alguna ocasión reflejó una probabilidad mayor de presentar actitud positiva, al analizar entre residentes y no residentes. Esperábamos que los profesionales de UTI presentaran mejores resultados, ya que son los más expuestos a pacientes críticos y defunciones; observamos medias de puntuación superiores en el CAM. Los médicos internistas y de UTI fueron los que mayormente presentaron actitud positiva ante la muerte medida por CAM (el 14,44 % y el 11,43 % respectivamente), aunque sin significancia estadística. Este aspecto no fue analizado por otros autores.

El único dominio con significancia estadística fue perspectiva profesional. Se destacan los médicos que tienen mayor contacto con pacientes críticos, enfermedades avanzadas o fallecimientos, como son los de las UTI, internación y quirófano. Esto también es referido por otros autores.4'6

Participaron 6 (1,66 %) médicos del Servicio de Cuidados Paliativos y 2 de ellos obtuvieron una actitud positiva ante la muerte. Se ha reportado que esta especialidad tiene mayor probabilidad de actitud positiva ante la muerte.2'5'6 Inferimos que esto depende de la sólida formación filosófica y médica que tienen en la atención del paciente terminal y la muerte, entendida como un proceso natural.2-4

Observamos que el personal con creencia religiosa o que profesa activamente una religión tiene mayor probabilidad de actitud positiva ante la muerte. El tamaño muestral no permite observar diferencias entre religiones. Otros autores no analizaron dichas variables.

El 71,82 % (n = 260) de nuestra población creía presentar una actitud positiva ante la muerte. Esto aumenta significativamente la probabilidad de presentar una actitud positiva ante la muerte, ya que el 94,29 % (n = 33) de los que se autopercibieron con actitud positiva obtuvieron un puntaje satisfactorio en el CAM (p = 0,002; OR 7,26; IC95 % 1,7-30,8). Consideramos que la amplia diferencia entre médicos que obtuvieron un puntaje positivo en el CAM (9,67 %) y los que se autoperciben con actitud positiva (71,82 %) puede deberse al exigente punto de corte que este cuestionario propone o a que cada profesional puede tener un concepto distinto de la definición de actitud positiva frente a la muerte.

Frente a la debilidad del presente estudio de un muestreo no probabilístico, aplicamos un efecto de diseño, con el fin de requerir un tamaño muestral suficientemente exigente para lograr mayor representatividad.

Realizamos un estudio cuantitativo, clasificando la actitud como positiva o negativa ante la muerte. Resulta un abordaje limitado frente a una temática que puede experimentarse en forma disímiles. El complemento de estudios con enfoque cualitativo sería valioso en la exploración del tema.1’3’4

Reforzar el concepto de la muerte como un proceso natural, biológico, psicosocial y cultural, que es parte de la vida y no un fracaso del conocimiento o del ejercicio médico, nos hará más empáticos con los pacientes, mejorará el acompañamiento de ellos y su familia, logrando una mejor actitud ante la muerte.^1,2

Es por demás importante trabajar en equipos multidisciplinarios, con profesionales íntegramente capacitados por, para y contra la muerte, viéndola como una realidad biológica, humana y que nos llegará a todos.2,4-6

CONCLUSIONES

Presentaron una actitud positiva ante la muerte el 9,67 % (n = 35) de los médicos del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde.

Presentan mayor probabilidad de actitud positiva ante la muerte los médicos con alguna de las siguientes características:

• Mayor o igual a 40 años de edad.

• Experiencia médica asistencial mayor o igual a 14 años.

• Presentar una creencia religiosa o la práctica activa de una religión.

• La autopercepción personal de presentar una actitud positiva ante la muerte.

El personal que se desempeña en terapia intensiva pediátrica, neonatal o cardiovascular presentó mejor actitud ante la muerte. ¦

AgradecimientosAgradecemos la colaboración y participación de los médicos del HGNPE. Especial mención al Dr. Fernando Torres, a la Dra. Paula Domínguez y a la Dra. Claudia Meregalli por su contribución profesional y humana permanente durante la realización del presente estudio.

Material suplementario disponible en: https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/ archivosarg/2023/2909_AO_Prado_Anexo.pdf

Recibido: 7-11-2022

Aceptado: 8-3-2023