CAMBIOS EN LA TERMINOLOGÍA ACTUAL

La muerte súbita e inesperada del lactante (MSIL) es la muerte súbita e inesperada, en un niño de hasta 1 año de edad (entre 7 y 365 días), que en las 24 horas previas no se esperaba que ocurriera y cuya causa se desconoce antes de la investigación médica y legal.³ Luego de la investigación del caso, con autopsia completa, investigación de las circunstancias y del escenario de la muerte, y revisión de la historia clínica, puede ser de causa explicada o inexplicada (Figura 1).4

En la gran mayoría de estos casos, nada ilegal ha tenido lugar. Los niños tienen 4 veces más probabilidades de morir en el primer año de vida de causas naturales y no naturales que en cualquier otro momento de la vida.3 El equipo de salud deberá realizar una investigación completa para dilucidar las causas posibles de la muerte, incluso infecciosas y genéticas, que podrían tener implicancias futuras para la familia o la comunidad. La falta de esclarecimiento de la muerte de un niño presuntamente sano deja a sus padres, cuidadores y familiares con un sufrimiento profundo y sentimientos de culpabilidad y confusión.5

Figura 1: Clasificación de la muerte súbita e inesperada del lactante. A. De causa explicada. B. De causa inexplicada

CLASIFICACIÓN DE LA MUERTE SÚBITA E INESPERADA DEL LACTANTE

La MSIL (el 90 % son <1 año) no es un diagnóstico en sí mismo y no tiene un código alfanumérico determinado en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). En esta actualización, se mencionan los códigos comúnmente utilizados en Argentina para clasificar las MSIL correspondientes a la CIE-10 y a la CIE-11 entrada en vigor el 1 de enero de 2022.6

Sin embargo, no existe certeza en nuestro país de que aquellas muertes asignadas a los códigos citados cumplan los requisitos establecidos para cada código. Sin el cumplimiento de un protocolo, que incluya la capacitación continua de los certificadores de defunción, resulta muy difícil distinguir las diferentes causas de MSIL, y se perpetúan las condiciones de subregistro en todo el país.

Muerte súbita inexplicada en la infancia o SMSL (R95 de la CIE-10, MH11 de la CIE-11)El síndrome de muerte súbita infantil (SMSL) se reformuló como muerte súbita inexplicada en la infancia/SMSL, para enfatizar que ambos términos significan la falta de explicación después de una investigación rigurosa.6

El 90 % de los casos de SMSL ocurre en bebés de <6 meses; su pico máximo abarca de 1 a 4 meses de edad.7 Acontece principalmente durante la noche; el 90 % ocurre entre la medianoche y las 9 horas de la mañana.8

Muerte súbita indeterminada (R99 de la CIE-10, MH14 de la CIE-11)Se denomina muerte súbita indeterminada cuando faltan estudios post mortem, o las evidencias son conflictivas y dificultan un diagnóstico correcto.6

Muerte súbita e inesperada del lactante, de causa explicadaLos diagnósticos más frecuentes son sofocación, enfermedades naturales (infecciones, defectos metabólicos o congénitos no sospechados, tumores, etc.) y otros eventos letales (hipertermia, intoxicación por monóxido de carbono, trauma no sospechado, sobredosis de droga, etc.).6

Estas muertes explicadas se excluyen de la clasificación de la MSIL y toman identidad propia; no deben ser consideradas en las estadísticas, a excepción de la asfixia mecánica no intencional.

Bajo el nombre genérico de sofocación se incluyen diversas modalidades de asfixia mecánica no intencional (códigos W75-W84 de la CIE-10, PB00-PB0Z de la CIE-11). Para certificar una muerte súbita por asfixia, se debe documentar evidencia objetiva de asfixia dada la edad y la etapa de desarrollo del fallecido sin una causa de muerte concurrente razonable después de la investigación.6

Aunque la distribución de edad es similar, existen patrones distintos en la edad de muerte en los diferentes mecanismos de asfixia mecánica no intencional. La mediana de edad de muerte por asfixia atribuible a ropa de cama blanda es de 3 meses, y la atribuible a aplastamiento y atrapamiento es de 2 y 6 meses, respectivamente.8-10

SITUACIÓN EN LA REPÚBLICA ARGENTINA

El mayor porcentaje de estas muertes se produce en el domicilio y, en general, las circunstancias se desconocen o son dudosas.11 El primer estudio que examinó la magnitud de la MSIL, su riesgo y su tendencia en Argentina muestra heterogeneidad interregional con predominio de códigos alfanuméricos relacionados con diagnósticos imprecisos en las regiones más desfavorecidas (Noroeste -NOA-, Noreste -NEA- y Cuyo) y diagnóstico de SMSL en las más desarrolladas (Centro y Patagonia).12

Para identificar la causa real de muerte y mejorar las estadísticas en la MSIL, sería imprescindible solicitar y realizar la autopsia, e investigar las circunstancias y el escenario de la muerte.

La Sociedad Argentina de Pediatría ha publicado recientemente el Manual sobre la muerte súbita e inesperada del lactante.13 Incluye un protocolo iniciado y coordinado por el Dr. Alejandro Jenik desde principios del 2020 hasta su fallecimiento. Este protocolo se debería aplicar durante la admisión al hospital o cuando la muerte se produce fuera del hospital y el niño es llevado al Departamento de Urgencias. Contempla los cuidados de duelo para reducir la morbilidad a largo plazo.

Argentina tiene legislación relacionada a MSIL, como la Ley Nacional 27611 de Atención y Cuidado Integral de la Salud Durante el Embarazo y la Primera Infancia (ley 1000 días).14 Desde el 2020, el Dr. Jenik formó parte del equipo de trabajo para el diseño del Programa de Sueño Seguro del Lactante y sus aspectos relacionados, según establece la ley. Sus principales aportes se encuentran en las estrategias de promoción del sueño seguro, el diseño de una cuna moisés segura y la presentación de un protocolo nacional de estudio de la mortalidad infantil domiciliaria (MID) con abordaje interdisciplinar. El aspecto más importante del protocolo propuesto es su carácter federal; se requerirán importantes esfuerzos de acercamiento entre las partes para crear dicho marco y para establecer las pautas de funcionamiento. Es necesario buscar sinergias y posibles articulaciones a agenda abierta con los sectores intervinientes para potenciar el trabajo en equipo en busca de un beneficio sanitario, social, económico y científico.

EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD INFANTIL DOMICILIARIA

La mortalidad infantil ha disminuido drásticamente en las últimas décadas y continúa disminuyendo, con diferencias entre regiones y países.15 Las Estadísticas Vitales de 2020 muestran dicha tendencia durante el período 1990-2020.16 Sin embargo, la incidencia en grupos vulnerables permaneció relativamente constante porque la MSIL se asocia en gran medida con los determinantes sociales de la salud. Un informe de las Naciones Unidas revela que la salud de las mujeres y los niños se ha deteriorado en todo el mundo; las repercusiones de una combinación de conflictos, la pandemia por COVID-19 y el cambio climático tienen efectos devastadores sobre las perspectivas de los niños, los jóvenes y las mujeres.17

Las necesidades básicas insatisfechas (NBI) constituyen un factor de riesgo para la MSIL. Uno de sus indicadores es el hacinamiento (>3 personas por cuarto), al cual los lactantes son especialmente vulnerables.18-20 Las muertes domiciliarias se asocian con infecciones respiratorias agudas y generalmente se presentan en las poblaciones con NBI.21 Los espacios interiores, inadecuadamente ventilados, en niños vulnerables sometidos a prácticas de sueño inseguro, explican la elevada mortalidad domiciliaria.

La Dirección de Salud Perinatal y Niñez del Ministerio de Salud de la Nación realizó un estudio de MID en Argentina22 para analizar los determinantes de las defunciones de los niños <1 año fallecidos en el domicilio entre el 01 de junio de 2018 y el 31 de mayo de 2019. Algunas de las conclusiones fueron las siguientes:

• Elevado porcentaje de colecho (68,58 %) y posición no supina para dormir (64,26 %).

• El 82,7 % de las defunciones pertenecieron al grupo etario de 0-5 meses.

• En el 18,4 % de los casos, hubo dificultades de acceso a la atención de la salud.

• Mayor incidencia en los meses más fríos (junio, julio y agosto).

• Tres cuartas partes de los casos correspondieron a hogares con alguna NBI (hacinamiento en el 70,8 % de los casos).

• Solamente en el 54,6 % de los casos, alguien del equipo de salud explicó el motivo de fallecimiento a las madres-padres.

• Elevado porcentaje de autopsias no informadas a los padres.

En Argentina, en 2019, se registraron 5745 defunciones infantiles (<1 año de vida). El 7,7 % (n = 443) se produjo en el domicilio. Estas cifras varían según las jurisdicciones y permanecieron estables en los últimos 7 años, a excepción del año 2020 (último año con datos disponibles). Las Figuras 2 y 3 muestran la evolución de la MID en Argentina (2009-2020).23

La mayoría de las 10 jurisdicciones con mayor tasa de MID durante el año 2020 integra dos de las regiones históricas (NOA y NEA) con más desigualdad socioeconómica.23

El riesgo es mayor para la población marginalizada, en especial en países con gran heterogeneidad interregional. Esta disparidad refleja desequilibrios estructurales, racismo, desigualdad sistemática de oportunidades y de calidad y alcance de la atención sanitaria, y factores socioculturales y/o ambientales.

Es imprescindible crear un registro nacional de la MSIL para uniformar la recolección de datos. Este registro federal permitiría conocer en tiempo real los factores que contribuyen al riesgo de MSIL y optimizar las recomendaciones preventivas según la georreferenciación de los casos para determinar dónde se deberían focalizar las acciones y concentrar los esfuerzos.

CAMBIOS EN LAS RECOMENDACIONES

Se enuncian los 19 puntos básicos cuyo fundamento está ampliamente desarrollado en el documento de la AAP. Se señalan y comentan los aspectos novedosos.

1. Dormir boca arriba en toda ocasión de sueño.

2. Dormir sobre una superficie firme, plana y no inclinada. Se incluyeron modelos de comunidades nativas de Alaska, con especial cuidado para evitar el sobrecalentamiento.

Figura 2: Evolución de la mortalidad infantil domiciliaria en números absolutos. Datos totales del país.

Figura 3: Evolución de la mortalidad neonatal y posneonatal domiciliaria en números absolutos. Datos totales del país. República Argentina. Años 2009-2020

En situaciones de emergencia, se consideran otras posibilidades transitorias que deben ser reemplazadas cuando se supere la causa.

3. Alimentación con leche humana. A la posibilidad de una contraindicación, se suma la de que los padres no puedan hacerlo. Se enfatizan los beneficios para los prematuros y la necesidad de promover y facilitar el mantenimiento de la lactancia materna durante la hospitalización.

Para las familias que no pueden o que eligen no alimentar con leche humana, se propone un diálogo respetuoso y la importancia de adoptar las otras recomendaciones sobre sueño seguro.

4. Se recomienda que los bebés duerman en la habitación de los padres, cerca de su cama, pero en una superficie separada y apropiada para ellos. El tiempo sugerido se limita a los primeros 6 meses.

Con respecto a los riesgos de la práctica de colecho, en esta versión se cuantifican las situaciones con mayor riesgo de muerte por sofocación:

• Más de 10 veces el riesgo basal cuando está disminuida la capacidad de alerta (cansancio, sedación, alcohol, drogas psicoactivas ilícitas), cuando el adulto es un fumador o la embarazada fumó durante la gestación, y cuando la superficie es blanda, no firme.

• Entre 5 y 10 veces, durante los primeros 4 meses de edad en todos los bebés, y también cuando el cuidador no es uno de los padres.

• De 2 a 5 veces en los prematuros o nacidos de bajo peso, y en presencia de almohadas, sábanas y otros accesorios.

En casos en que el adulto se duerma mientras alimenta al bebé, se reconoce que es menos peligroso si ocurre en la cama del adulto (pero señala que no es recomendable) que en un sofá. Con respecto a los nacimientos múltiples, se señala que cualquier potencial beneficio de acostarlos juntos es sobrepasado por los riesgos del colecho.

5. Se recomienda evitar la ropa de cama pesada y no colocar objetos dentro de la cuna. El uso de varias capas de vestimenta o de una bolsa de dormir es preferible al uso de ropa de cama.

6. Se recomienda ofrecer un chupete en toda ocasión de sueño. Se define con mayor precisión el concepto de lactancia bien establecida: suficiente secreción láctea, actitud habitual confortable y efectiva del bebé, y buena ganancia de peso. Se menciona que el tiempo necesario para lograr este objetivo es variable.

7. Evitar la exposición al humo de tabaco y la exposición a la nicotina a través de los sustitutos del cigarrillo (vaporizadores, cigarrillos electrónicos) por su contenido de nicotina.

8. Evitar el consumo de alcohol y drogas ilícitas durante el embarazo y luego del nacimiento. Se añade la mención del consumo de marihuana y opioides que, aunque se consideran lícitas, provocan el mismo efecto neurotóxico.

9. Evitar el sobrecalentamiento y la cobertura de la cabeza. Se aclara el uso correcto del gorro para la prevención de la hipotermia, pero se recomienda no utilizarlo dentro de los ambientes, excepto en las primeras horas de vida y en la Unidad de Neonatología.

10.Se recomienda el cuidado prenatal. Su ausencia es también indicador de determinantes sociales de la salud relacionados con mayor riesgo de muerte súbita.

11. Administrar las vacunas del calendario recomendadas por las instituciones científicas.

12. Evitar el uso de dispositivos comerciales incompatibles con las recomendaciones sobre sueño seguro. No hay evidencias sobre su efectividad y pueden dar una falsa sensación de seguridad.

13. No usar monitores cardiorrespiratorios domiciliarios como estrategia de disminución de riesgo. Estos dispositivos no tienen regulaciones como los dispositivos de uso médico y pueden dar una falsa seguridad a los padres para un menor cumplimiento de las pautas de sueño seguro.

14.Se recomienda la postura boca abajo, con el niño despierto y supervisado por un adulto para facilitar el desarrollo y prevenir la plagiocefalia posicional.

Esta recomendación es controversial, ya que no existen evidencias del tiempo requerido ni de que esa medida resulte preventiva. No sería necesaria si al niño se le permitiera libertad de movimiento desde el nacimiento en posición supina y, por lo tanto, mover la cabeza hacia los lados, lo que compensaría la deformación producida durante el parto.24 La posición ventral precoz puede generar torpezas a mediano y largo plazo.25

15. No hay evidencias de que el fajado sea una estrategia para reducir el riesgo. Es una medida de alto riesgo si se coloca al bebé boca abajo para dormir o si este rolara a posición ventral durante el sueño. Resulta difícil definir cuándo el bebé muestra signos de intento de rolar; el rango de edad es amplio, en general no sucede antes del 4.to mes e implicaría una observación muy cuidadosa para detectar el momento previo.

16. Es esencial que los profesionales de la salud y quienes cuidan a los niños adhieran a estas recomendaciones y las promuevan desde el comienzo del embarazo. En las unidades de cuidado intensivo neonatal, implementarlas cuando el recién nacido se estabiliza y antes del egreso. En las unidades de internación conjunta, promoverlas durante todo el primer año de vida. Dar información a las familias que no tienen una cuna sobre las posibilidades para conseguirla.

17.Se recomienda que los medios de comunicación y los fabricantes sigan estas recomendaciones en sus mensajes, publicidades, producción y venta, para promover las prácticas de sueño seguro como una norma social.

18. Continuar con las campañas sobre sueño seguro como forma de reducir el riesgo de muerte súbita. Tener una comunicación culturalmente apropiada, respetuosa, sin prejuicios, cuando se conversa sobre sueño seguro. Si es necesario, se puede utilizar un intérprete.

19. Continuar la investigación y el seguimiento de los factores de riesgo, causas y mecanismos fisiopatológicos de las muertes relacionadas con el sueño con el objetivo final de eliminar estas muertes. La investigación debe ser continua y con los fondos necesarios sobre los determinantes sociales de la salud, las inequidades en el sistema de salud, el impacto del racismo y el sesgo implícito relacionado con el acceso al cuidado de la salud y la educación para poder actuar sobre estas disparidades de una manera socioculturalmente adecuada.

Se debe capacitar al personal de las instituciones de salud sobre la evaluación y respuesta ante la llegada de un niño con una probable muerte súbita, y también en la forma de dar apoyo a las familias durante este difícil momento.