MICOLOGÍA

Diagnóstico de las micosis de piel, pelos y uñas en el Hospital San Martín de La Plata

Diagnosis of skin, nails and hairs mycoses at the Hospital San Martín, La Plata

Silvana Cecilia Mestroni^1*, María Victoria Zuliani^2**, Amadeo Javier Bava^3**

¹. Bioquímica.
². Licenciada en Ciencias Bioquímicas.
³. Doctor en Medicina.

* Laboratorio de Micología. HIGA San Martín. Calles 1 y 70, La Plata, Prov. de Buenos Aires, Argentina.
** Cátedra de Micología y Parasitología. Facultad de Ciencias Exactas. Universidad Nacional de La Plata, Calles 1 y 47. La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Para evaluar la demanda de estudios micológicos, el número de exámenes microscópicos y cultivos positivos y la distribución de los agentes causales en las micosis que afectan la piel, pelos y uñas, se analizaron retrospectivamente los resultados de 1.003 exámenes micológicos procesados consecutivamente en este laboratorio desde noviembre de 1998 hasta febrero de 2003. Las muestras obtenidas de lesiones de uñas fueron las más frecuentemente procesadas (60,41%), seguidas por las obtenidas de lesiones de tronco (38,08%). El 54,53% de los materiales mostró microscópicamente estructuras fúngicas y el 37,44% originó cultivos micológicos positivos. El 46,14% de los cultivos resultó contaminado y el 16,40% fue negativo. Trichophyton rubrum fue la especie más frecuentemente recuperada (36,76%), seguida por Candida sp. (24,11%). Malassezia se observó microscópicamente en el 47,36% de las lesiones sospechosas de pitiriasis versicolor. Trichophyton rubrum predominó como agente causal en las micosis de las uñas de los pies y la mayor parte de las lesiones cutáneas, Candida sp. fue más frecuente en las uñas de las manos y Malassezia sp. en las lesiones de tronco. La demanda de los estudios micológicos evaluados, los porcentajes de positividad de la microscopía y los cultivos y la distribución de los agentes causales no mostraron diferencias importantes con otros estudios similares y con los patrones tradicionales.

Palabras clave: Micología médica; Diagnóstico micológico; Micosis superficiales; Dermatofitos.

Summary

To evaluate the demand of mycological studies, the number of positive microscopic studies and cultures and the distribution of the etiologic agents of the mycoses that affect skin, hairs and nails, the results of 1.003 consecutive mycological studies processed in the laboratory from November 1998 to February 2003, were retrospectively analyzed. The samples obtained from nail lesions were the most frequently processed (60.41%), followed by those of trunk lesions (38.08%). Among the studied samples, 54.53% were positive microscopically for fungal structures and the cultured samples were 37.44% positive, 46.16% negative and 16.40% contaminated. Trichophyton rubrum was the fungal specie most frequently isolated (36.76%), followed by Candida sp. (24.11%). Malassezia was observed micros-copically in 47.36% of the lesions suspected of pityriasis versicolor. Trichophyton rubrum was predominant as etiological agent of toenails mycoses and in most of the skin lesions, Candida sp. predominated in fingernails and Malassezia sp. in trunk lesions. The demand of the evaluated mycological studies, the percentage of positive microscopic studies and cultures, and the distribution of the etiological agents of the studied mycoses do not show important differences with other similar studies and with the traditional patterns.

Keywords: Medical mycology; Mycological diagnosis; Superficial mycoses; Dermatophytes.

Introducción

   La mayoría de los estudios realizados en los laboratorios de micología están dirigidos al diagnóstico de las micosis superficiales, tanto las que afectan la piel y sus faneras como las mucosas ⁽¹⁾⁽²⁾.
   Los hongos dermatofitos y las levaduras de los géneros Candida y Malassezia son los agentes causales más frecuentes de las micosis que afectan a la piel y sus faneras ⁽³⁾. No obstante, la prevalencia de los agentes causales de estas micosis varía con las regiones geográficas, las características demográficas de la población estudiada y la metodología de laboratorio empleada para el diagnóstico ^(1)(2)(4-6).
   El propósito de este estudio es establecer los patrones de frecuencia de los diferentes materiales procesados, la prevalencia de las diversas especies fúngicas recuperadas de ellos y los porcentajes de positividad de los métodos empleados para el diagnóstico, entre los exámenes realizados en este laboratorio orientados al diagnóstico de las micosis de piel y faneras, desde noviembre de 1998 hasta febrero de 2003.

Materiales y Métodos

   Se evaluaron retrospectivamente los resultados de los estudios micológicos de 1.003 materiales obtenidos de lesiones de piel, pelos y uñas, procesados consecutivamente entre noviembre de 1998 y febrero de 2003, en el Laboratorio de Micología del HIGA San Martín de La Plata.
   Las muestras correspondieron a raspados de lesiones cutáneas, pelos o cuero cabelludo y uñas y se clasificaron según la ubicación de la lesión, el resultado de la microscopía y los cultivos, y la fecha de obtención.
   Las muestras se tomaron en el laboratorio, en pacientes previamente preparados según las normas establecidas para estos casos, con un sindesmótomo flameado, cinta engomada transparente o pinza de depilar, según el tipo de lesión ⁽⁷⁾. Parte de ellas se observaron al microscopio, previa aclaración con hidróxido de potasio al 10% en caliente, y el resto se sembró en medios de agar Sabouraud glucosado con cloranfenicol (100 µg/mL) y Lactrimel adicionado de cicloheximida (0,5 µg/mL).
   Los cultivos fueron incubados a 28 ºC durante un lapso no menor a 21 días, observados semanalmente en busca de desarrollo fúngico, y pasadas las 3 semanas fueron informados como negativos ante la falta de desarrollo.
   Aquellas muestras pertenecientes a lesiones con diagnóstico presuntivo de pitiriasis versicolor y otras en las cuales el material obtenido fue escaso, sólo fueron observadas al microscopio. Cuando hubo desarrollo de bacterias o varias especies fúngicas simultáneamente, sin relación con la etiología de la lesión del paciente, el resultado del cultivo se informó como contaminado. A los hongos filamentosos, eventualmente oportunistas, les fue dada significación patógena cuando fueron aislados en forma pura y repetida, a partir de muestras con estudios microscópicos previos positivos. Cada aislamiento fue identificado en base a su macro y micromorfología, características bioquímicas y fisiológicas, y de ser necesario se recurrió a pruebas adicionales ⁽⁸⁾.
   Para evaluar la probable influencia estacional de la solicitud de estudios micológicos y una eventual prevalencia estacional de alguno de sus agentes causales, el año fue dividido en dos semestres: uno que abarcó los meses tradicionalmente cálidos (octubre a marzo) y otro aquellos con temperaturas más bajas (abril a septiembre).
   Para establecer eventuales cambios en la distribución de los agentes causales de las micosis evaluadas, durante los años que duró el trabajo, los resultados de las 957 muestras analizadas desde enero de 1999 a diciembre de 2002 fueron divididos anualmente.
   Las diferencias en la demanda de estudios micológicos entre los meses tradicionalmente cálidos y fríos y en la distribución anual en los resultados de los estudios procesados durante el período 1999-2002 fueron analizados con las tablas de contingencia (χ²).

Resultados

   Son resumidos en las Tablas I a IX. En ellas se interpreta a Malassezia como la forma de este género presente en las lesiones de pitiriasis versicolor y a Pityrosporum cuando sólo se observan las levaduras del género.
   Se realizaron 1.003 estudios en un lapso de 52 meses, con un promedio de 19,28 (rango 0-37) estudios/ mes, sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas (p > 0,5) en el procesamiento de muestras entre los meses tradicionalmente fríos (17,33 estudios/mes) y los cálidos (20,96 estudios/mes) del año.
   La Tabla I revela una mayor cantidad de muestras provenientes de lesiones de uñas, principalmente de pies, respecto de las otras localizaciones, seguidas en orden de frecuencia por las de uñas de manos y las lesiones de tronco. En conjunto, estos materiales constituyeron > 70% de las muestras procesadas durante el período evaluado.

   En las Tablas II a V se detallan los resultados de la microscopía y los cultivos en cada uno de los materiales procesados, discriminados según la localización de las lesiones.

   

   Microsporum canis (M. canis) fue el único agente causal de tiña capitis, mientras que Malassezia sp. fue el agente causal predominante en las lesiones de tronco y las de rostro, cuello y nuca. Trichophyton rubrum (T. rubrum) predominó en las lesiones de pies y de glúteos, muslos y piernas. T. rubrum fue la especie aislada más frecuentemente de las uñas de pies y las especies de Candida de las uñas de las manos.
   Los cambios en la distribución anual en los resultados de los estudios procesados durante el período 1999-2002 se detallan en la Tabla VI. En ella se observa que la recuperación de T. rubrum entre enero de 1999 y diciembre de 2002 disminuyó de manera significativa del 18,43% en 1999 al 6,64% en el 2002 (p < 0,05). Paralelamente se observa un incremento significativo (p < 0,05) de los aislamientos de Trichophyton sp., desde el 0,46% en 1999 hasta 17,71% en 2002, y una caída en la recuperación de T. mentagrophytes durante 2002 respecto de los 3 años anteriores (p < 0,05).

   Se observó una disminución de muestras contaminadas durante el año 2002, así como el mantenimiento de valores similares de recuperación de Candida (rango 5,33% - 9,38%), de visualización de Malassezia en lesiones compatibles con pitiriasis versicolor (3,88% - 5,99%) y cultivos negativos (35,0% - 46,13%) a través del período evaluado, con variaciones sin significación estadística (p > 0,05).
   Las diferencias observadas en los resultados obtenidos en los meses tradicionalmente cálidos y fríos (Tabla VII) no alcanzaron significación estadística (p > 0,05).

   En 546 (54,43%) de los materiales se visualizaron estructuras fúngicas microscópicas y en 1 (0,09%) bacterias filamentosas compatibles con Nocardia minutissima, siendo los 456 restantes negativos para hongos. En la Tabla VIII se resumen los resultados de la microscopía en cada uno de los materiales clínicos.

   Entre las muestras positivas, 386 (70,57%) revelaron filamentos hialinos ramificados y tabicados (FHRT), solos o asociados a otras estructuras fúngicas, 89 (16,27%) levaduras, 45 (8,23%) filamentos y levaduras de Malassezia sp., 21 levaduras y seudomicelios y 5 (0,91%) otras estructuras fúngicas.
   De las 908 muestras cultivadas, 419 (46,14%) resultaron negativas; 149 (16,40%) contaminadas y en 340 (37,44%) desarrollaron hongos con significación patógena. La Tabla IX resume los resultados de los cultivos, discriminados según lo obtenido en cada una de las muestras. T. rubrum se recuperó de 125 (36,76%) Candida sp. y Trichophyton sp. de 82 (24,11%), T. mentagrophytes de 24 (7,05%), M. canis y Fusarium sp. de 6 (1,76%), Scopulariospsis sp. y hongos con micelio estéril de 4 (1,17%), Acremonium sp. y levaduras de 2 (0,58%) y M. gypseum, Penicillium sp. y T. rubrum + Candida sp. de 1 (0,29%) de las muestras positivas.

Discusión

   El Laboratorio de Micología del HIGA San Martín comenzó a funcionar en noviembre de 1998 y durante el período evaluado realizó cerca de 1.000 estudios micológicos dirigidos al diagnóstico de micosis localizadas en la piel y faneras. Casi todos los pacientes fueron derivados por los Consultorios Externos de Dermatología del HIGA San Martín y una minoría, derivados de otros Centros Asistenciales o estaban internados.
   Los datos obtenidos muestran escasas diferencias con aquellos producidos por estudios similares realizados en este medio (independientemente del tipo de centro asistencial y año de realización de los mismos), respecto a la demanda, tipos de muestra procesados y resultados derivados de su procesamiento ^(1)(2)(4-6).
   El escaso número de muestras procesadas para el diagnóstico de tiña capitis (1,49%) podría deberse a que esta patología es más frecuente en los niños, los cuales acuden generalmente al Hospital de Niños de la ciudad de La Plata. Ciertos cuadros dermatológicos como la dermatitis seborreica o la foliculitis por Malassezia, no fueron derivados para su estudio micológico, probablemente, debido a su reconocimiento clínico.
   La disminución de aislamientos de T. rubrum y el concomitante incremento de cepas de Trichophyton sp. durante el período evaluado podría adjudicarse al mayor esfuerzo por resolver muestras provenientes de pacientes con patologías micóticas menos benignas.
   El breve lapso evaluado y la falta de datos previos, hicieron imposible hacer conjeturas acerca de probables cambios de la prevalencia de los agentes causales de las micosis investigadas en el HIGA San Martín, tal como ha sido descrito en otros estudios ⁽⁹⁾.
   A pesar de la supuesta mayor frecuencia de las micosis estudiadas durante los meses más cálidos, la apenas mayor demanda de estudios micológicos de lesiones de piel, pelos y uñas durante los meses tradicionalmente cálidos no fue estadísticamente significativa. Se observaron en los meses más cálidos mayores porcentajes de cultivos contaminados y de aislamientos de T. rubrum, así como más bajos de cultivos negativos. El diagnóstico de pitiriasis versicolor, patología más frecuente en los climas tropicales, se realizó con una frecuencia mayor en los meses tradicionalmente fríos.
   El porcentaje de microscopías positivas fue levemente mayor entre las muestras colectadas de uñas (> 50%) que en aquellas obtenidas de lesiones cutáneas (cerca del 50%). La microscopía es una herramienta útil, que en manos expertas, posee bajo costo operativo y establece el diagnóstico de enfermedad, permitiendo al paciente llevar rápidamente al clínico una información orientadora para comenzar el tratamiento. Esto suele ser de gran ayuda, fundamentalmente para los pacientes del ámbito hospitalario, evitando numerosos viajes y la pérdida de horas de trabajo.
   Los porcentajes de positividad de la microscopía varían según el tipo de paciente derivado. En otros trabajos, adjudican los valores elevados de negatividad obtenidos en los exámenes micológicos al envío de sólo aquellos pacientes con diagnóstico clínico dudoso ⁽¹⁾.
   Los valores obtenidos en el presente estudio muestran una prevalencia significativamente mayor de los dermatofitos en las uñas de los pies y de Candida sp. en las de las manos, aunque los porcentajes de recuperación de T. rubrum de uñas de manos y pies fueron similares en las muestras con FHRT en la microscopía.
   Entre los agentes oportunistas de onicomicosis se aislaron Fusarium sp., Acremonium sp. y Scopulariopsis sp., los que constituyeron el 2,19% de los agentes causales de esta patología, cifra cercana a la citada por otros estudios. En todos los casos, la microscopía de las muestras reveló FHRT, en ocasiones acompañados de clamidoconidias ⁽¹⁰⁾.
   Respecto al aislamiento de levaduras, con sólo algunas excepciones, todas ellas fueron identificadas al nivel de género como Candida sp. No se observaron diferencias en la prevalencia de aislamientos de Candida entre los meses tradicionalmente cálidos y fríos ni cambios de importancia en la prevalencia a través del período evaluado. No fue necesaria la identificación de estos aislamientos más allá del género en la casi totalidad de los casos, a los efectos de emplear de manera racional los recursos del laboratorio.
   A pesar del agregado de antibacterianos y cicloheximida a los medios y la eventual preparación previa de los pacientes, el 16,40% de los cultivos resultó contaminado. Dicha contaminación se observó en el 14,25% de las muestras microscópicamente negativas, en el 19,22% de aquellas donde se observaron FHRT y en el 8,65% de las que mostraron levaduras y/o seudomicelios. Los valores menores de contaminación en estos últimos materiales podrían adjudicarse a la mayor velocidad de desarrollo de las levaduras respecto de algunos de los contaminantes habituales.
   Los materiales con microscopía positiva para levaduras y seudomicelios fueron en general contaminados por un profuso desarrollo bacteriano (probablemente producto del incumplimiento de las instrucciones). En cambio, en aquellos con microscopía negativa o positiva para FHRT, la contaminación se debió al desarrollo exagerado de bacterias y/o especies fúngicas sin relación con la producción de patología (especialmente en materiales obtenidos de las uñas). El porcentaje de cultivos contaminados disminuyó en el último de los años evaluados y fue mayor, aunque no significativamente, durante los meses tradicionalmente cálidos.
   La recuperación de Epidermophyton floccosum, M. canis, M. gypseum y T. mentagrophytes fue escasa, por lo menos en relación con otros estudios realizados en este medio ^(1)(2)(4-6).
   Los autores suponen que la extracción de las muestras en el laboratorio incidió de manera favorable sobre el resultado de los estudios micológicos, facilitando el reconocimiento de las lesiones y de los pacientes que no cumplieron con las instrucciones previas.
   En conclusión, no se observaron patrones diferentes de distribución de los agentes causales entre los pacientes estudiados, respecto de lo citado en la bibliografía sobre el tema y en los trabajos similares realizados en este medio ^(1)(2)(4-6).
   La falta de datos previos y lo reciente de la actividad del Laboratorio de Micología en el HIGA San Martín, hace imposible saber si los resultados obtenidos se han mantenido estables a través del tiempo o corresponden a una tendencia actual.
   Tal como se puede deducir de los resultados de este estudio, la demanda de exámenes micológicos orientada al diagnóstico de las micosis que afectan la piel y faneras ocupa un lugar destacado entre los estudios realizados por el Laboratorio de Micología.
   Los resultados del presente estudio son difíciles de comparar con otros similares debido en parte a que en cada uno de ellos deberían analizarse situaciones particulares derivadas del tipo de centro asistencial, de los pacientes estudiados y de la metodología empleada en el diagnóstico, así como la complejidad del laboratorio.

AGRADECIMIENTOS

A la Sra. Irene Ibáñez por su asistencia técnica en la realización de este estudio.

CORRESPONDENCIA

Dra. Silvana Mestroni
Calle 68, Nº 234. 1900 La Plata
Teléfono: 0221 480 2000
Fax: 54-221-482 0345
E-mail: mestronis@yahoo.com.ar

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Aceptado para su publicación el 9 de marzo de 2004