MICOLOGÍA

Paracoccidioides brasiliensis en material fecal

Paracoccidioides brasiliensis in feces

Amadeo Javier Bava^1*,***, Gabriela Álvarez Guidi ^2**

^1. Doctor en Medicina.
^2. Médica.

* Sección Parasitología. Hospital de Infecciosas "Francisco J. Muñiz". Uspallata 2272. Buenos Aires. Argentina.
** Residencia de Clínica Médica. Hospital Francés. Buenos Aires. Argentina.
*** Cátedra de Micología y Parasitología. Facultad de Ciencias Exactas. Universidad Nacional de La Plata.

Resumen

Se comunica la presencia de Paracoccidioides brasiliensis en una muestra de materia fecal de un paciente que padecía la forma juvenil de paracoccidioidomicosis, la que fue enviada al laboratorio para su estudio parasitológico. Preparaciones microscópicas de los concentrados de la muestra revelaron, tanto en preparaciones en fresco como previa coloración con PAS, la presencia de elementos fúngicos redondeados, de pared gruesa y tamaño variable, entre 7 y 50 µ, carentes o con escasos brotes y en algunos casos, agrupados en cadenas o racimos. P. brasiliensis fue además observado en una muestra de esputo del mismo paciente y su presencia en las heces podría deberse a la deglución de las secreciones pulmonares cargadas de levaduras y su posterior pasaje a través del lumen intestinal. La presencia de hongos patógenos diferentes de Candida en muestras fecales es excepcional y de significado patógeno controvertido la mayor parte de las veces, pero no debe ser subestimada por los profesionales del laboratorio y los clínicos.

Palabras clave: paracoccidioidomicosis * Paracoccidioides brasiliensis * diagnóstico micológico

Summary

The presence of Paracoccidioides brasiliensis is reported in a fecal sample of a patient suffering from the "juvenile" clinical form of paracoccidioidomycosis, which was submitted to this laboratory for its parasitologic study. Rounded and scantly budding fungal elements which a thick wall, variable size, and which are between 7-50 µ, and in some cases grouped in chains and clusters were revealed in fresh preparations of the fecal concentrates and in stained smears with PAS and modified Grocott techniques. P. brasiliensis was also observed in this patient's sputum sample and its presence in the feces could be explained as the result of the swallowing of the pulmonary secretions charged with the yeasts and their further passage across the intestinal lumen. The presence of fungal pathogens other than Candida in fecal samples is unusual, with controversial significance in most cases, but it should not be underestimated by the laboratory professionals and clinicians.

Key words: paracoccidioidomycosis * Paracoccidioides brasiliensis * mycological diagnosis

INTRODUCCIÓN

La paracoccidioidomicosis es una micosis sistémica endémica de regiones tropicales y subtropicales de América Latina, provocada por un hongo termodimórfico, el Paracoccidioides brasiliensis (1).
Desde el punto de vista clínico se reconocen dos formas mayores: la juvenil, de evolución aguda o subaguda y la del adulto, de evolución crónica (2), las cuales se asocian al compromiso de diferentes órganos y defectos variables de la inmunidad mediada por células (3).
La forma juvenil representa un porcentaje poco importante de los casos (< 5%) y afecta el bazo, hígado, ganglios linfáticos y médula ósea de niños o adultos jóvenes. Una característica saliente de esta forma clínica es la falta de manifestaciones clínicas y/o radiológicas a nivel pulmonar, a pesar de lo cual la investigación del hongo en las secreciones respiratorias resulta positiva (1)(2)(4).
El diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante la visualización y cultivo del agente causal a partir de diferentes materiales clínicos: secreciones respiratorias, escarificación y/o biopsia de lesiones ulceradas o costrosas eventualmente presentes en piel y mucosas, aspiración de adenopatías o LCR. En forma indirecta, la determinación de anticuerpos específicos en sangre mediante diversas técnicas serológicas permite el diagnóstico en un elevado número de casos (1)(2)(4).
Se describe a continuación el hallazgo de levaduras de Paracoccidioides brasiliensis en una muestra de materia fecal perteneciente a un paciente con una presunta parasitosis intestinal, sugerida por una eosinofilia de 29%.

MATERIALES Y MÉTODOS

El paciente, de 20 años de edad, oriundo de la provincia de Formosa, donde vivía en una zona rural, fue derivado de su provincia natal para ser evaluado en el Hospital Francés de Buenos Aires, con diagnóstico presuntivo de linfoma. Presentaba al momento de la consulta fiebre, pérdida de peso, astenia, eosinofilia de 29%, adenomegalias periféricas (axilares, cervicales e inguinales), mediastinales y retroperitoneales (estas últimas determinadas mediante TAC).
Se envió al laboratorio, para su estudio parasitológico, una muestra de materia fecal correspondiente a una sola deposición de este paciente, contenida en solución fisiológica. La misma fue filtrada con gasa, colocada en tubos cónicos de plástico con tapa a rosca y concentrada mediante centrifugación a 1.500 rpm durante 15 min. Con el centrifugado se realizaron preparaciones en fresco (entre porta y cubreobjetos con y sin el agregado de Lugol) y extendidos que fueron fijados a la llama, para realizar eventuales coloraciones.
Con las preparaciones fijadas se realizaron, luego de conocidos los hallazgos del examen en fresco, las coloraciones del ácido periódico de Schiff (PAS) y una modificación rápida de la técnica de metenamina-plata de Grocott (5)(6).
Parte del concentrado fecal fue sembrado en placas de Petri que contenían agar infusión de cerebro y corazón, adicionado de cloranfenicol e incubadas en aerobiosis a 28 ºC y 37 ºC durante 6 semanas.
Con posterioridad a la microscopia, se agregó a la muestra para su conservación, formol a una concentración del 10%. Una semana después se realizó una nueva concentración por el método de éter-centrifugación para evidenciar eventuales efectos deletéreos del éter o el formol sobre la morfología microscópica de los elementos observados.

RESULTADOS

La observación microscópica en fresco de las preparaciones reveló la presencia de elementos redondeados, de pared gruesa y refringente, a veces abollonada, con un tamaño muy variable, entre 7 y 50 µ. En su mayoría las levaduras carecían o bien mostraban escasos brotes y en algunos casos se hallaban agrupadas en cadenas o racimos (Fig. 1).
Adicionalmente se observaron levaduras ovaladas, en ciertos casos con brotes, de paredes finas y tamaño francamente menor a las antes descriptas, fácilmente distinguibles de las anteriores. Estas últimas tenían el aspecto que habitualmente corresponde a las levaduras de Candida en muestras fecales.
No se observaron estructuras microscópicas compatibles con enteroparásitos humanos en varias preparaciones realizadas con el concentrado de la muestra, tanto en el estudio en fresco como en extendidos coloreados con la técnica de Kinyoun (7).
No se evidenciaron eventuales efectos deletéreos del éter y/o el formol sobre la morfología de los elementos fúngicos observados en las preparaciones en fresco.

Figura 1. Levaduras de gran tamaño y superficie abollonada de Paracoccidioides brasiliensis en el examen en fresco del concentrado de una muestra de materia fecal (400x).

Tal como se aprecia en la Figura 2, los extendidos de materia fecal coloreados con la técnica de PAS, revelaron la presencia de elementos redondeados, de gran tamaño, en ocasiones con la superficie abollonada, en su mayoría sin brotes, todos ellos PAS positivos (5).
Cuando se aplicó una modificación rápida de la técnica de metenamina-plata (Gomori-Grocott) a los extendidos de materia fecal, los mismos revelaron elementos fúngicos con las características micromorfológicas antes mencionadas, aunque teñidos de color pardo claro u oscuro (6).
Los cultivos de concentrados fecales por centrifugación, realizados en tubos con medio de agar infusión de cerebro y corazón adicionado de cloranfenicol, no dieron lugar, luego de 6 semanas de incubación a 28 ºC y 37 ºC, al desarrollo de colonias de Paracoccidioides brasiliensis y sí de Candida sp.

Figura 2. Levadura brotada de Paracoccidioides brasiliensis en un extendido del concentrado de una muestra de materia fecal teñido con la técnica de PAS (1.000x).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La paracoccidioidomicosis en general y su forma clínica infanto-juvenil en particular, son observadas raramente en el hospital, situado fuera del área endémica de la enfermedad (8). De igual manera, es excepcional la observación de su agente causal, el Paracoccidioides brasiliensis, en muestras fecales.
En el caso aquí comentado, concomitantemente al hallazgo obtenido en la muestra fecal, el estudio micológico de la punción de una adenomegalia inguinal y de una muestra de esputo evidenciaron numerosos elementos fúngicos compatibles con Paracoccidioides brasiliensis, lo cual confirmó los hallazgos obtenidos en el estudio de la materia fecal.
La microscopia de estos últimos materiales reveló (Fig. 3) la presencia de múltiples elementos redondeados, de 10 a 60 µ de diámetro, de pared gruesa y refringente, en algunos casos acompañados de numerosos brotes que les daban la característica micromorfología en "rueda de timón" (1-4).
Los hallazgos clínicos, epidemiológicos y micológicos (a pesar del resultado negativo del cultivo del concentrado fecal) fueron coincidentes con el diagnóstico de una forma infanto juvenil de paracoccidioidomicosis, la cual comenzó a tratarse con anfotericina B por vía endovenosa, con evolución favorable.

Figura 3. Levadura multibrotante de Paracoccidioides brasiliensis en un extendido de material obtenido por punción ganglionar, teñido con una modificación rápida de la técnica de Grocott (1.000x).

La eosinofilia sanguínea observada en este paciente es una característica de la forma infanto-juvenil de la paracoccidioidomicosis, asociada probablemente a un marcado predominio de las citoquinas del tipo Th2.
La identificación de patógenos fúngicos y micobacterianos en muestras fecales enviadas para su estudio parasitológico ha sido comunicada en varias oportunidades en este laboratorio. En una oportunidad se observaron levaduras redondas y capsuladas (con el agregado de tinta china) en una muestra fecal de una paciente con SIDA, tratada empíricamente por una neumocistosis pulmonar (9).
Raramente, aunque con mayor frecuencia que el hallazgo anterior, se observaron bacterias filamentosas ácido resistentes y bacilos ácido alcohol resistentes en heces de pacientes con SIDA que padecían infecciones diseminadas con compromiso pulmonar provocadas por Nocardia asteroides (10), Mycobacterium tuberculosis (11) y Mycobacterium avium (11), respectivamente. La presencia de estas bacterias fue revelada por la aplicación de la coloración de Kinyoun, empleada de rutina para la búsqueda de ooquistes de Cryptosporidium sp., fundamentalmente en pacientes con SIDA (7).
En todos estos casos, la presencia de los microorganismos en las heces fue interpretada como debida a la deglución de las secreciones respiratorias, en individuos que poseían compromiso pulmonar provocado por estos patógenos.
Igual conjetura se puede hacer con el hallazgo de P. brasiliensis en el paciente aquí analizado, ya que aunque el mismo carece de imágenes radiológicas pulmonares que pudieran revelar el compromiso de ese órgano, el resultado de un examen micológico de esputo reveló la presencia de P. brasiliensis. Si bien el tracto gastrointestinal puede estar comprometido con frecuencia en la paracoccidioidomicosis, provocando ulceraciones, granulomas e inflamaciones crónicas de aspecto seudotumoral, es poco probable que los hongos observados en las heces provengan de estas lesiones (1).
La presencia de P. brasiliensis en materia fecal puede pasar desapercibida, debido a que el hongo no se presenta con las características habituales y puede confundirse fácilmente con detritus orgánicos, habitualmente presentes en las materias fecales. Igualmente, el desarrollo en cultivos de P. brasiliensis es habitualmente difícil y esta dificultad se hace aún más marcada en muestras clínicas muy contaminadas con otros microorganismos, tales como la materia fecal.
La observación microscópica de patógenos fúngicos en las materias fecales, restringida generalmente a la presencia de levaduras del género Candida, no tiene la mayor parte de las veces relevancia desde el punto de vista diagnóstico. Pese a ello, el hallazgo mediante microscopia de otras especies en muestras fecales debe ser advertido en el informe correspondiente y no debe ser subestimado por los profesionales del laboratorio y los clínicos.

Agradecimiento

A la Dra. Marcela Witt, por su revisión del idioma inglés en el resumen.

Correspondencia

DR. AMADEO JAVIER BAVA
Darregueyra 2470, 7º "C"
1425 CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES. Argentina
E-mail: maito:javibava@biol.unlp.edu.ar

Referencias bibliográfícas

1. Rubinstein P, Negroni R. Micosis broncopulmonares del adulto y del niño. 2a. ed. Buenos Aires: Editorial Beta; 1981. pp. 193-248.
2. Brummer E, Castañeda E, Restrepo A. Paracoccidioidomycosis: An Update. Clin Microbiol Rev 2000; 6: 89-117.
3. Franco M, Peracoli MT, Soares A, Montenegro R, Mendes RP, Meira DA. Host-parasite relationship in paracoccidioidomycosis. Curr Top Med Mycol 1993; 5: 115-49.
4. Negroni R. Lecciones de Clínica Micológica. Buenos Aires: Editorial La Agenda; 1997.
5. Mayayo Artal E. Diagnóstico histopatológico de las micosis. Rev Iberoam Micol 2004; 21: 1-9.
6. Bava AJ. Coloración rápida para la identificación de quistes de Pneumocystis carinii en materiales respiratorios. Acta Bioquím Clín Latinoam 2003; 37: 189-92.
7. Bava AJ, Bellegarde JE. La coloración de Kinyoun aplicada a muestras fecales de pacientes con SIDA. Rev Arg Infectol 2002; 15: 19-21.
8. Bava AJ, Negroni R, Robles AM, Arechavala AI, Bianchi MH. Estudio de algunas características epidemiológicas de 194 casos de paracoccidioidomicosis diagnosticados en el Hospital de Infecciosas "FJ Muñiz". Rev Argent Micol 1995; 18: 15-22,
9. Bava AJ, Viola M, Macías J. Presencia de Cryptococcus neoformans en materia fecal de una paciente diarreica con SIDA. Prensa Med Argent 2001; 88: 286-9.
10. Bava AJ, Franchi M, Negroni R. Acid fast filaments in fecal sample from AIDS patient. Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 733-5.
11. Trombetta L, Bava AJ. Presencia de bacilos ácido resistentes en materias fecales de pacientes con SIDA. Rev Argent Infectol 2000; 13: 15-7.        [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]

Aceptado para su publicación el 26 de febrero de 2006