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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión On-line ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. v.40 n.4 La Plata oct./dic. 2006

 

MICROBIOLOGÍA

Enterococos vancomicina resistentes: colonización en pacientes hospitalizados, en Rosario, Argentina*

Vancomycin-resistant enterocci-colonized patients located in critical areas of four hospitals in Rosario City, Argentina

Adriana Ponessa1, Telma Gambandé2, Laura All2, Gabriel Fernández de Arroyabe3, Mariela Ferrari3, Diana Dlugovitzky1, Rodolfo Notario2

1. Bioquímica.
2. Médico.
3. Becario.

Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Santa Fe 3100. 2000 Rosario.

* Este trabajo forma parte del proyecto de investigación evaluado por la Secretaría de Ciencia & Técnica de la Facultad de Ciencias Médicas.

Resumen

Los enterococos vancomicina resistentes (EVR) han emergido como importantes patógenos en todo el mundo. En Rosario, se produjo un brote en 2000, luego de lo cual se los ha detectado en distintos centros hospitalarios de la ciudad. La mayoría de los aislados presentaron el fenotipo Van-A y correspondieron a Enterococcus faecium aunque se ha aislado también Enterococcus faecalis. Es posible la trasmisión nosocomial de estas bacterias por las manos o guantes a partir de pacientes infectados o colonizados. El objetivo del trabajo fue determinar el nivel de colonización fecal de pacientes hospitalizados en áreas críticas de cuatro instituciones asistenciales de esta ciudad. Se tomaron muestras de materia fecal o hisopado anal de pacientes con riesgo de colonización, internados en áreas críticas. Se aislaron 60 E. faecium y 2 E. faecalis con el fenotipo Van-A y 2 Enterococcus gallinarum con resistencia constitutiva, con el fenotipo Van-C. Todos los aislamientos de E faecium y E faecalis mostraron CIMs para vancomicina > 256 ug/mL y fueron sensibles a Linezolid.

Palabras clave: Enterococcus * Enterococcus faecium * enterococos resistentes a vancomicina * colonización * glucopéptidos

Summary

Vancomycin-resistant enterococci (VRE) have emerged as important pathogenic bacteria all over the world. The first outbreak of infections due to VRE occurred in Rosario in 2000 due to Enterococcus faecium with the Van-A phenotype. As the use of contact isolation precautions for VRE-colonized and infected patients was recommended in order to prevent the spread of vancomycin resistance, a study to determine the level of fecal colonization among patients hospitalized in critical areas was conducted. Samples of rectal swabs were obtained from patients hospitalized in intensive care units of four hospitals in Rosario looking for VRE. Sixty-four cases of colonized patients with VRE were detected among the 565 patients studied. Sixty E. faecium, and two Enterococcus faecalis with the Van-A phenotype, and two Enterococcus gallinarum with the Van-C phenotype were isolated. All the E. faecium and E. faecalis isolates showed MIC > 256 ug/mL against vancomycin, and were susceptible to Linezolid.

Key words: Enterococcus * Enterococcus faecium * vancomycin-resistant enterococci * colonization * glycopeptide

INTRODUCCIÓN

En este medio, los enterococos son agentes etiológicos relativamente frecuentes de enfermedades graves. Un 6% de las bacteriemias con o sin endocarditis son debidas a este grupo de bacterias (1). Los enterococos vancomicina resistentes (EVR) han emergido como importantes patógenos de distribución universal (2). Hasta 1993 no se habían detectado aislados de EVR en Rosario, pero sí frente a otros antibacterianos (ATB) (3). A fines de 2000, en esta ciudad se produjo un brote de infecciones por EVR (4), luego de lo cual se han producido casos en distintos centros hospitalarios de la ciudad. La mayoría de las cepas descriptas en el mundo presentan el fenotipo Van-A y corresponden a Enterococcus faecium (5). Sin embargo, se han aislado también cepas de E. faecalis resistentes a glucopéptidos (6)(7). La colonización fecal con EVR se ha asociado a las infecciones por EVR en el hospital (8). La trasmisión nosocomial de estas bacterias es posible a través de las manos o guantes (9) a partir de pacientes infectados o colonizados, pero no se conoce la portación en los hospitales. El objetivo de este trabajo fue determinar el nivel de colonización fecal con EVR de pacientes hospitalizados en áreas críticas de cuatro instituciones asistenciales de esta ciudad.

MATERIALES Y MÉTODOS

a) Muestras
Se tomaron muestras a 565 pacientes internados en áreas críticas (unidad de terapia intensiva, unidad coronaria, neonatología, unidad de diálisis), durante 2003 y 2004: 208 del Hospital Provincial de Rosario (HP), 197 del Sanatorio Británico de Rosario (SB), 100 del Hospital Español (HE) y 60 del Policlínico de Granadero Baigorria (PGB). Los criterios de inclusión fueron: a. pacientes hospitalizados en áreas críticas por un período igual o mayor a 4 días, con o sin tratamiento antibacteriano previo, b. pacientes de áreas críticas que habían estado internados en otras salas y que habían recibido tratamiento con vancomicina o cefalosporinas de tercera generación por un período igual o mayor de 7 días. Criterios de exclusión: a. pacientes con colostomía e ileostomía, b. pacientes hospitalizados que no hubieran recibido antibacterianos en los últimos 7 días o que no hubieran permanecido en áreas críticas durante 3 días o menos.
Se enrolaron todos los pacientes que cumplieran los requisitos, consecutivamente, en proporción al giro/cama de cada nosocomio.
Cada paciente fue incluido tras la firma del consentimiento informado y la aprobación de los directores de los servicios de internación, de acuerdo a la evaluación del Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR.

b) Microbiología
Las muestras de hisopado anorrectal se procesaron dentro de las 3 horas de extraídas y se sembraron en placas de agar bilis-esculina-azida (Britania) con 6 µg/mL de vancomicina (Lylli). Dentro de las 48 h se seleccionaron las colonias negras, se reaislaron en medios enriquecidos y se identificaron por métodos tradicionales (3)(10).

c) Sensibilidad a los antibacterianos
La sensibilidad a los glucopéptidos se determinó de acuerdo a las normas de CLSI, por difusión y E test (11).

RESULTADOS

Se aislaron 64 cepas de Enterococcus spp. resistentes a vancomicina en 11,3% de los pacientes.
En la Tabla I puede verse la distribución de los aislados resistentes a glucopéptidos obtenidos de los pacientes internados en las distintas instituciones.
Fue excluido del análisis a E. gallinarum que tiene fenotipo Van-C constitutivo.
Se aislaron EVR en 44 (21,1%) de los pacientes investigados en HP, 13 (6,6%) en SB, 3 (3%) en HE y 3 (5%) en PGB.
La casi totalidad de los aislamientos fueron E. faecium, sin embargo, dos cepas correspondieron a E. faecalis.
Todos los aislados presentaron una concentración inhibitoria mínima (CIM) de vancomicina > 256 µg/mL y de teicoplanina, de 128 µg/mL.
Todos los aislados resultaron sensibles a Linezolid.
En el período estudiado no se registraron casos de infecciones debidas a EVR en las áreas críticas estudiadas, así como tampoco en el área general de internación.
No se utilizaron medidas para descolonizar el intestino. En cambio se reforzaron las medidas de aislamiento de contacto con los portadores.

Tabla I. Distribución de los enterococos resistentes a vancomicina (EVR) en las distintas instituciones estudiadas.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Una vez que se detectan pacientes infectados por EVR en un país, rápidamente se demuestra un incremento de los casos (8). En Rosario, después del primer brote, se han producido numerosos casos de infecciones en diversos nosocomios. Los factores de riesgo para la adquisición de infección por EVR son la hospitalización prolongada, el tratamiento previo con cefalosporinas de tercera generación, con metronidazol, con fluoroquinolonas (12) o con clindamicina (13). Si bien Carmeli y col. no encontraron relación con el tratamiento previo con glucopéptidos (12), para otros autores, en pacientes pediátricos, resultó un factor de riesgo el tratamiento previo con vancomicina, ceftacidima o cefotaxima (14). La presión de los ATB lleva a la adquisición de la resistencia a vancomicina, habiéndose encontrado que la exposición prolongada produjo incluso cepas de enterococos dependientes de vancomicina (15). Es más, el uso de vancomicina y el antecedente de infección por Staphylococcus aureus meticilina resistente es factor de riesgo para la adquisición de infección por S. aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA) o resistentes a vancomicina (VRSA) (16). Las primeras infecciones por VRSA se produjeron en pacientes con infección de pie diabético, simultánea con S. aureus y EVR. De los casos descriptos por los autores dos pacientes infectados con EVR habían recibido tratamiento previo con vancomicina y uno con ceftriaxona, ciprofloxacina y clindamicina (4).
En cuanto a la colonización anorrectal, el porcentaje varía según la institución analizada entre un 4,7 y un 21,6%. Sin embargo, se ha descripto en Argentina elevada proporción de colonización, alcanzando el 60% de los pacientes en riesgo (5).
El origen de la resistencia a glucopéptidos en enterococos parece deberse al uso de este grupo de ATB en la producción animal, ya que las cepas tienen resistencia cruzada con avoparcina, un glicopéptido usado como aditivo de la alimentación de aves (17)(18). Según Torell E y col., no se halla en Suecia porque no se administran glucopéptidos con propósitos no médicos (19).
En trabajos anteriores se ha demostrado la importancia de la trasmisión de bacterias patógenas y potencialmente patógenas por las manos del personal del hospital (20) y es sabido su papel respecto de bacterias que siguen la ruta fecal-oral. Duckro A y col. comprobaron la trasmisión de EVR entre pacientes a través de las manos o guantes (9). Casi 11% de los sitios con cultivo negativo para EVR se volvieron positivos después del contacto con las manos de quienes habían manipulado pacientes colonizados con EVR (9).
No hay datos sobre aumento de la morbimortalidad debida a las infecciones por EVR. Zeana C y col. refieren la recuperación de un paciente con meningitis por E. faecium resistente a vancomicina tratado con Linezolid (21). Los EVR pueden ser sensibles a otros ATB del grupo de los glucopéptidos (17) y se ha usado con éxito el lipopéptido daptomicina para infecciones por EVR o VISA (22).
Como medidas preventivas para evitar la difusión de estas cepas se ha destacado el uso prudente de ATB (8), el uso prudente de vancomicina en medicina humana y veterinaria (23) y medidas de vigilancia como las del presente trabajo, así como las medidas de aislamiento y de control epidemiológico. En Inglaterra, la alta tasa de pacientes colonizados consiguió reducirse con la restricción del uso de ceftacidima, la rotación a piperacilina más tazobactama y educación tendiente a mejorar las medidas de higiene, pero aumentó nuevamente cuando se volvió a emplear ceftacidima en el nosocomio (24).
El conocimiento del grado de colonización rectal por estas bacterias, permitirán la adopción de medidas tales como aislamientos de contacto, refuerzo del lavado de manos por el personal médico y de enfermería, educación y capacitación continuas, planificación de una política de administración de ATB eficaz y efectuar el seguimiento epidemiológico del grado de colonización y de infecciones por EVR.

Correspondencia

DR. RODOLFO NOTARIO
Uriburu 918
2000 ROSARIO, Santa Fe, Argentina
E-mail: notario@bt2c.com. Tel. 54-341-4630847

Referencias bibliográficas

1. Notario R, Borda N, Gambandé T, Sutich E. Bacteriemias en dos hospitales de Rosario, Argentina. Rev Argent Microbiol 2003; 35: 167-70.
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3. Notario R, Careno E, Borda N, Gambandé T. Resistencia a los aminoglucósidos, vancomicina y actividad ß-lactamasa de especies de Enterococcus. Rev Argent Infect 1993; 8: 23-7.
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Aceptado para su publicación el 12 de diciembre de 2006