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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión On-line ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. v.40 n.4 La Plata oct./dic. 2006

 

TEMAS DE INTERÉS

Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea*
Parte II

EDITORES
Liliana M. Bergoglio. Bioquímica. Endocrinóloga.
Jorge H. Mestman. Médico. Endocrinólogo.

* Reproducido con permiso de la National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, D.C.

ÍNDICE
Presentación de la Edición en Idioma Español
Prefacio
Traducción de la Edición en Idioma Inglés
Sección 1. Prólogo e Introducción
Sección 2. Factores pre-analíticos
Sección 3. Ensayos tiroideos para el bioquímico y el médico
A. Tiroxina Total (T4T) y Triyodotironina Total (T3T)
B. Tiroxina Libre (T4L) y Triyodotironina Libre (T3L)
C. Tirotrofina (TSH)
D. Anticuerpos Antitiroideos:
• Anticuerpos anti-Peroxidasa Tiroidea (TPOAb)
• Anticuerpos anti-Tiroglobulina (TgAb)
• Anticuerpos anti-Receptor de TSH (TRAb)
E. Tiroglobulina (Tg)
F. Calcitonina (CT) y Proto-oncogen RET
G. Yodo urinario
H. Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) y Citología Tiroidea
I. Screening de Hipotiroidismo Congénito
Sección 4. Importancia del contacto entre el Laboratorio y los Médicos
Apéndices y Glosario
Referencia

SECCIÓN 3: ENSAYOS TIROIDEOS PARA EL BIOQUÍMICO Y EL MÉDICO

A. Métodos para determinar Tiroxina Total (T4T) y Triyodotironina Total (T3T)

La tiroxina (T4) es la principal hormona secretada por la glándula tiroides. Toda la T4 circulante deriva de la secreción tiroidea. Por el contrario, sólo aproximadamente el 20% de la triyodotironina (T3) circulante es de origen tiroideo. La mayor parte de la T3 circulante se produce por acción enzimática en tejidos no tiroideos por la 5' monodeyodinación de la T4 (121). En efecto, la T4 aparece como una pro-hormona de la T3, biológicamente más activa. La mayor parte de la T4 circulante (~99,98%) está ligada a proteínas plasmáticas de transporte específicas: la globulina transportadora de tiroxina (TBG) (60-75%), la TTR/TBPA (transtiretina/prealbúmina) (15-30%) y la albúmina (~10%) (12)(16). Aproximadamente el 99,7% de la T3 circulante está unida a las proteínas plasmáticas, específicamente a la TBG, con una afinidad diez veces menor que la observada para la T4 (12). Las hormonas tiroideas unidas a proteínas no ingresan a las células y, por lo tanto, se las considera biológicamente inertes, y funcionan como reservorios para la hormona tiroidea circulante. Por el contrario, las pequeñas fracciones de hormona libre penetran fácilmente en las células mediante mecanismos específicos de transporte a través de la membrana para ejercer sus efectos biológicos. En la hipófisis, el mecanismo de retroalimentación negativo de las hormonas tiroideas sobre la secreción de TSH está mediado principalmente por la T3 producida in situ a partir de la T4 libre que entra en las células tirotróficas.
Técnicamente, ha sido más fácil desarrollar métodos para medir las concentraciones de hormonas tiroideas totales (libres + unidas a proteínas), que estimar las pequeñas concentraciones de hormonas libres. Esto se debe a que las concentraciones de hormonas totales (T4T y T3T) se determinan a niveles nanomolares mientras que las concentraciones de hormonas libres (T4L y T3L) se miden en el rango de picomoles, y para ser válidas, esas mediciones deben estar libres de interferencia por las concentraciones mucho más altas de hormonas totales.

1. Métodos para la determinación de hormonas tiroideas totales
Los métodos para determinar T4T y T3T séricas han evolucionado a través de diversas tecnologías durantes las últimas cuatro décadas. Los ensayos de PBI, de la década del 50 que estimaban la concentración de T4T como "yodo unido a proteínas" fueron reemplazados en la década del 60, primero por métodos competitivos utilizando proteínas ligantes, y posteriormente en la década del 70 por métodos de radioinmunoensayo (RIA). Actualmente, las concentraciones de T4T y T3T se miden por inmunoensayos competitivos que son principalmente no isotópicos y que usan enzimas, moléculas fluorescentes o quimioluminiscentes como señales (135). Los métodos para hormonas totales requieren la inclusión de un inhibidor (agente desplazante o bloqueante) como el ácido 8-anilino-1-naftaleno-sulfónico (ANS) o el salicilato para liberar la hormona de las proteínas transportadoras (136). El desplazamiento por parte de estos agentes de la unión de la hormona a las proteínas transportadoras, junto con la gran dilución de la muestra utilizada en los ensayos modernos, facilita la unión de la hormona al anticuerpo. La determinación de T3T en una concentración diez veces menor en sangre, comparada con la de T4T, representa desafíos técnicos de sensibilidad y de precisión, a pesar del uso de mayores volúmenes de muestra (137). Si bien una determinación de T3 confiable en el rango alto es crítica para el diagnóstico de hipertiroidismo, también lo es una determinación confiable en el rango normal para ajustar la dosis de los fármacos antitiroideos, y detectar hipertiroidismo en pacientes enfermos hospitalizados, que pueden tener un valor paradójicamente normal de T3.
A pesar de la disponibilidad de preparaciones altamente purificadas de L-tiroxina y L-triyodotironina cristalizadas (de la United States Pharmacopoeia (16201 Twinbrook Parkway, Rockville, MD 20852) aún no se han establecido métodos de referencia para T4T ni T3T (138)(139). La naturaleza higroscópica de las preparaciones cristalinas puede afectar la exactitud de la medición gravimétrica (140). En segundo lugar, los diluyentes utilizados para reconstituir las preparaciones de L-T4 y L-T3 que se usarán como calibradores son matrices proteicas modificadas o mezclas de sueros humanos a los que se les ha extraído la hormona. En cualquier caso, la composición proteica de la matriz de los calibradores no es idéntica a la del suero del paciente. Esto puede provocar que el inhibidor de la unión a proteínas (por ejemplo el ANS) libere diferentes cantidades de hormona de las proteínas del calibrador que de la TBG en la muestra del paciente. Esto puede afectar la exactitud diagnóstica del ensayo cuando las proteínas transportadoras son anormales, como en las NTI.

Recomendación Nº 9. Para los fabricantes que desarrollan métodos de T4T y de T3T
Las divergencias entre métodos deberían reducirse por:
* El desarrollo de preparaciones de referencia de L-T4 y L-T3 y el establecimiento de métodos de referencia internacionales.
* Asegurar que los instrumentos de medición no sean sensibles a las diferencias entre el suero humano y la matriz del calibrador.
* Asegurar que durante el proceso del ensayo, la cantidad de hormona tiroidea liberada de las proteínas transportadoras séricas sea la misma que la liberada en presencia del diluyente del calibrador.

2. Exactitud diagnóstica de las determinaciones de hormonas totales
La exactitud diagnóstica de las determinaciones de hormonas tiroideas totales sería igual a la de las hormonas libres si todos los pacientes tuvieran niveles idénticos de proteínas transportadoras (TBG, TTR/TBPA y albúmina) con afinidades similares para las hormonas tiroideas. Lamentablemente, es más común que se presenten alteraciones en las concentraciones de T4T y T3T debido a alteraciones en las proteínas transportadoras, que debido a una verdadera disfunción tiroidea. En la práctica clínica resulta frecuente encontrar pacientes con alteraciones en la TBG secundarias a embarazo o tratamiento con estrógenos, como así también alteraciones genéticas (141). Las concentraciones y/o las afinidades anormales de la TBG por las hormonas tiroideas pueden distorsionar la relación entre las concentraciones de hormona total y libre (142). Además, algunos sueros de pacientes contienen otras proteínas ligantes anormales, como los autoanticuerpos anti-hormonas tiroideas, que afectan la confiabilidad diagnóstica de las determinaciones de hormonas totales (143-145). Estas alteraciones en las proteínas transportadoras comprometen el uso de las determinaciones de T4T y T3T como ensayos únicos para evaluar la función tiroidea. En lugar de esto la T4T y la T3T en suero se determinan como parte de un panel de dos determinaciones que incluyen una evaluación de la concentración de la principal proteína transportadora TBG, mediante un inmunoensayo de TBG o una prueba de "captación" [Sección-3 B2(b)]. Específicamente, la relación matemática entre la concentración de hormona total y el resultado de la prueba de "captación", se usa como "índice" de hormona libre (146). Los índices de hormonas libres (índice de T4L e índice de T3L) utilizados durante tres décadas, fueron rápidamente reemplazados por inmunoensayos que permiten estimar la hormona libre en un solo ensayo.

3. Intervalos de referencia normales para T4T y T3T séricas
Los valores de T4T presentan una cierta variabilidad entre los distintos métodos. Los rangos de referencia característicos se aproximan a 58-160 nmol/L (4,5-12,6 µg/dL). De la misma manera los valores de T3T son dependientes del método empleado con rangos de referencia aproximados a 1,2 - 2,7 nmol/L (80 -180 ng/dL).

Recomendación Nº 10. Determinaciones séricas de T4 total y de T3 total
Las concentraciones séricas anormales de T4T y T3T se encuentran más frecuentemente como resultado de anormalidades en las proteínas transportadoras que debido a una disfunción tiroidea.
* Los ensayos de T4 libre (T4L) se prefieren a los de T4T cuando la concentración de TBG es anormal. Sin embargo, los ensayos de T4L pueden carecer de exactitud diagnóstica cuando la afinidad de la TBG por las hormonas tiroideas está alterada o en presencia de proteínas ligantes de T4 anormales.
* Los ensayos de hormonas totales (T4T y T3T) deberían estar rápidamente disponibles para tener la posibilidad de evaluar las causas de discordancia en los ensayos de hormonas libres.

B. Métodos para estimar la concentración de Tiroxina Libre (T4L) y de Triyodotironina Libre (T3L)

La T4 circulante está unida más fuertemente a las proteínas séricas que la T3, en consecuencia, la fracción biodisponible de T4 libre (T4L) es menor que la de T3 libre (0,02% versus 0,2%, T4L versus T3L, respectivamente). Lamentablemente, las técnicas físicas que se utilizan para separar las pequeñísimas fracciones de hormona libre de las fracciones predominantes unidas a proteínas son complejas, engorrosas, y relativamente costosas para el uso de rutina en el laboratorio clínico. Los métodos que emplean separación física entre la hormona libre y la unida (es decir, diálisis de equilibrio, ultrafiltración y filtración con gel) suelen estar disponibles sólo en los laboratorios de referencia. Los laboratorios clínicos de rutina comúnmente utilizan una variedad de ensayos para hormonas libres que estiman la concentración de hormona libre en presencia de hormona unida a proteínas. Estas estimaciones de hormonas libres emplean la estrategia de realizar dos ensayos independientes para calcular el "índice" de hormona libre [ver Sección-3 B2] o diversos métodos de ensayos con ligandos (14)(145)(147). En realidad, a pesar de lo que sostienen los fabricantes, prácticamente la totalidad de los ensayos que estiman T4L y T3L dependen en cierto grado de las proteínas transportadoras (148)(149). Esta dependencia impacta negativamente en la eficiencia diagnóstica de los métodos de hormonas libres, sujetos a diferentes interferencias que pueden causar resultados inapropiadamente anormales o una interpretación errónea de los mismos (Tabla I). Estas interferencias incluyen sensibilidad a proteínas transportadoras anormales, efectos in vivo o in vitro de diversos medicamentos [Sección-3 B3(c)vi], niveles elevados de ácidos grasos libres (FFA) e inhibidores endógenos o exógenos de la unión de la hormona a las proteínas transportadoras, presentes en ciertas condiciones patológicas (60).

1. Nomenclatura de los métodos que estiman T4 libre (T4L) y T3 libre (T3L)
La nomenclatura de los ensayos de hormonas libres es bastante confusa. Tampoco se ha logrado un acuerdo acerca de la validez técnica de estas mediciones ni de su utilidad clínica en condiciones asociadas con alteraciones en las proteínas transportadoras (145) (147)(148)(150)(151). Las determinaciones de hormonas libres en los laboratorios clínicos se realizan utilizando índices que requieren dos ensayos separados, ensayos de ligandos en una única determinación, o métodos de separación física que separan la hormona libre de la unida a proteínas antes de su medida directa en la fracción libre. Los ensayos de ligandos están estandarizados con soluciones que contienen concentraciones de la hormona establecidas por gravimetría, o utilizan calibradores con valores asignados por un método de separación física (por ejemplo, diálisis de equilibrio y/o ultrafiltración). Los métodos de separación física generalmente son manuales, técnicamente complejos y bastante costosos para el uso clínico de rutina. Los índices y los métodos de ligandos son los que se utilizan con más frecuencia en el laboratorio clínico, donde generalmente se realizan en autoanalizadores para inmunoensayos (17).

Recomendación Nº 11. Nomenclatura para los ensayos de hormonas libres
* Los métodos para hormonas libres utilizados por la mayoría de los laboratorios clínicos (índices e inmunoensayos) no emplean separación física entre la hormona unida y la libre ni miden directamente las concentraciones de hormona libre. Estos métodos se caracterizan por un cierto grado de dependencia de las proteínas transportadoras y sería más adecuado denominarlos ensayos de "Estimación de las hormonas libres", abreviándolos de la siguiente manera: ET4L y ET3L.
* En general, los ensayos de estimación de hormonas libres sobreestiman el nivel de T4L a altas concentraciones de proteínas y lo subestiman a bajas concentraciones

Lamentablemente, un exceso confuso de términos se ha utilizado para distinguir los diferentes métodos para hormonas libres, y la literatura está llena de inconsistencias en cuanto a la nomenclatura de estos métodos. En la actualidad, no hay una distinción metodológica clara entre términos como "T7", "índice de tiroxina efectiva", "de un paso", "análogo", "de dos pasos", "retrotitulación", "secuencial", "inmunoextracción" o "inmunosecuestro", "ensayo con ligandos" porque los fabricantes han modificado las técnicas originales o las han adaptado a la automatización (147). Después del lanzamiento de los métodos originales con "análogos" de un paso en la década del 70, el término "análogo" se volvió confuso (147). La primera generación de ensayos con análogos de hormonas dependía en alto grado de las proteínas transportadoras y ha sido reemplazada por una nueva generación de ensayos de "análogos" con el anticuerpo marcado, que son más resistentes a la presencia de proteínas transportadoras anormales (147)(152). Desafortunadamente, los fabricantes rara vez revelan todos los componentes de los ensayos o el número de pasos involucrados en un procedimiento automatizado, por lo que no es posible utilizar la nomenclatura del método (de dos pasos, análogo, etc.) para predecir su eficiencia diagnóstica al evaluar pacientes con anormalidades en las proteínas transportadoras (152).

2. Métodos para calcular los índices de hormona libre: índice de T4L y de T3L
Los índices permiten estimar la concentración de hormonas libres requiriendo dos determinaciones independientes (146). Una, es la determinación de hormona total (T4T o T3T), y la otra es la evaluación de la concentración de la principal proteína transportadora de hormonas tiroideas, ya sea mediante un inmunoensayo de TBG, o mediante un ensayo de "captación" de T4 o de T3 denominado: Ensayo de Proporción de hormona tiroidea unida (THBR). Otra posibilidad es calcular los índices combinando una determinación de T4T con una estimación de la fracción de T4 libre establecida mediante diálisis isotópica. En este caso, la calidad y pureza del trazador utilizado repercuten fundamentalmente en la exactitud de los índices (149) (153)(154).

(a) Índices que utilizan la determinación de TBG
El cálculo del índice de T4L utilizando la TBG sólo mejora la eficiencia diagnóstica en comparación con la T4T cuando la anormalidad de la T4T es el resultado de una concentración anormal de TBG. Además, el método del índice T4T/TBG no es completamente independiente de la TBG ni corrige las alteraciones en las proteínas transportadoras no relacionadas con la TBG, ni las originadas en las moléculas de TBG con afinidades anormales (141)(155-158). Por lo tanto, a pesar de las ventajas teóricas de medir TBG, los índices T4T/TBG se utilizan muy poco porque la capacidad de unión de la TBG puede estar alterada independientemente de los cambios en su concentración, en especial en pacientes con NTI (99). Además, la hormona unida a TBG refleja el 60 - 75% de la capacidad total de unión, por lo tanto, si se tiene en cuenta sólo la unión a TBG, no se podrán detectar las anormalidades en la transtiretina y en la albúmina.

(b) Índices que utilizan la Proporción de Hormona Tiroidea Unida (THBR) o Ensayos de "Captación"
Los ensayos de "captación" se han usado para estimar la hormona tiroidea unida a proteínas desde la década del 50. Se han utilizado dos tipos de "ensayos de captación". Los "clásicos" incorporan una cantidad mínima de T3 o de T4 marcadas radioactivamente a la muestra, y permiten que la hormona marcada se distribuya a través de las proteínas transportadoras exactamente de la misma manera que la hormona endógena (146)(154). Debido a que se utiliza sólo una cantidad mínima de T3 y T4 marcadas, el equilibro original casi no se altera. La distribución del trazador depende del grado de saturación de las proteínas transportadoras. El agregado de un ligante o adsorbente secundario (resina de intercambio de aniones, talco, esponja de poliuretano, carbón vegetal, perla recubierta con anticuerpo, etc.) da por resultado una redistribución del trazador de T3 o de T4 en un nuevo equilibrio que ahora incluye al adsorbente. Las cuentas en el trazador secuestrado por el adsorbente dependen de la saturación de las proteínas transportadoras: cuanto mayor es la saturación de las proteínas transportadoras, mayor es la cantidad de trazador en el adsorbente. La cantidad de trazador tomada por el adsorbente es una medida indirecta de la TBG. Cuando la concentración de TBG es baja, los sitios de unión sobre la TBG están muy saturados con T4, por lo que una pequeña cantidad de T3 marcada se unirá a la TBG, y una cantidad mayor será captada por el adsorbente. A la inversa, cuando la concentración de la TBG es elevada, la saturación de la TBG con T4 es baja, más trazador se unirá a los sitios desocupados sobre la TBG, y menos se unirá al adsorbente. Lamentablemente, la relación entre la THBR y la concentración de TBG no es lineal, en consecuencia, los índices generalmente no corrigen las anormalidades en la T4T que surgen de concentraciones marcadamente anormales de TBG (158).
Se ha recomendado la utilización de un suero normal para normalizar la respuesta de los ensayos y permitir el informe del resultado como una relación con el valor normal, es decir, una "Proporción de hormona tiroidea unida" (THBR) (154). Los ensayos "clásicos" de captación usaron T3 como trazador porque la menor afinidad de unión de T3-TBG en relación con T4-TBG resulta en una mayor captación isotópica del adsorbente y por lo tanto en tiempos de conteo más cortos. No obstante, como la validez de utilizar ensayos de captación de T3 para corregir un valor de T4T es cuestionable, algunos ensayos no isotópicos actuales utilizan una "captación de T4". Muchos fabricantes todavía utilizan el método "clásico" para producir ensayos de captación de T3 en los que el porcentaje de captación normal puede variar entre un 25% y un 49% (cuentas unidas/ cuentas totales). Tradicionalmente, el índice de tiroxina libre, a veces llamado "T7" deriva del producto de una prueba de captación de T3 y una determinación de TT4, frecuentemente expresada como un % de captación (cuentas unidas al adsorbente divididas por cuentas totales).

Recomendación Nº 12. Ensayos de Proporción de hormona tiroidea unida (THBR) o Ensayos de "captación"
* Los ensayos de "captación" se deberían llamar ensayos de "Proporción de hormona tiroidea unida", abreviadas THBR, e incluir la hormona que se está utilizando, es decir THBR (T4) o THBR (T3).
* Para las determinaciones de THBR se prefiere usar T4 como trazador (en lugar de T3) para reflejar mejor las anormalidades de las proteínas transportadoras de T4.
* Los valores de THBR deberían informarse como una relación con el resultado de un suero normal que tiene un valor asignado de 1,00.
* Los cálculos de THBR deberían basarse en la relación entre las cuentas (cpm) del adsorbente divididas por las cuentas totales menos las cuentas del absorbente, más que en la relación entre las cuentas del absorbente y las cuentas totales.
* Además del valor de la hormona total y del índice de hormona libre, debería informarse el resultado de THBR.
* Los ensayos de THBR no deberían ser usados como parámetro independiente para evaluar el estado tiroideo, sino en relación con la determinación de T4T y/o de T3T, y para producir estimaciones de hormonas libres (índices de T4L o T3L).

Los ensayos "clásicos" de captación de T3 o THBR típicamente están influenciados por la concentración endógena de T4 de la muestra. Esta limitación puede solucionarse utilizando un gran exceso de trazador de T4 no isotópicamente marcado con una afinidad por las proteínas transportadoras comparable a la de la T4. Los ensayos actuales de THBR generalmente producen valores normales en los índices de T4L y de T3L, cuando las anormalidades de la TBG son leves (por ejemplo, durante el embarazo). Sin embargo, algunos de estos ensayos pueden producir valores de índices inadecuadamente anormales cuando los pacientes tienen grandes alteraciones en las proteínas transportadoras (TBG congénitamente alta o baja, hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH), autoanticuerpos a hormonas tiroideas o NTI) y en presencia de algunos medicamentos que influyen en la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínas [Sección-3 B3(c)vi].

(c) Índices que utilizan una determinación de la fracción de hormonas libres
Los primeros ensayos de hormonas libres desarrollados en la década del 60 fueron índices calculados a partir del producto de la fracción de hormona libre de un dializado, multiplicado por la T4T (determinada por PBI y luego por RIA) (159)(160). El método del índice de la fracción libre se extendió más tarde a la determinación de la velocidad de transferencia de la hormona marcada isotópicamente a través de una membrana que separaba dos cámaras que contenían la misma muestra sin diluir. Los índices de hormonas libres calculados con fracciones isotópicas libres no son completamente independientes de la concentración de TBG y además están influenciados por la pureza radioquímica, la matriz del buffer y el factor de dilución utilizado (161)(162).

3. Ensayos con ligandos para la estimación de T4L y T3L

Estos métodos emplean el procedimiento de "un paso" o de "dos pasos". Los ensayos de dos pasos utilizan una separación física de la hormona libre de la unida a proteína antes de medir la hormona libre con un inmunoensayo sensible, o, como alternativa, usan un anticuerpo para inmunoextraer una proporción de ligando de la muestra antes de la cuantificación. Por el contrario, los ensayos con ligandos de un paso intentan cuantificar la hormona libre en presencia de las proteínas transportadoras. Los métodos de dos pasos son menos susceptibles a artefactos no específicos. Los métodos en un solo paso pueden resultar inválidos cuando la muestra y los estándares difieren en su afinidad por el trazador del ensayo (60)(145)(150).

(a) Ensayos con ligandos que utilizan separación física
Los métodos de T4L que separan físicamente la hormona libre de la unida a proteínas antes de medir la concentración de hormona libre mediante un inmunoensayo sensible, se estandarizan utilizando soluciones que contengan T4 preparadas por gravimetría. La separación física de la hormona libre de la unida a proteína se logra con una membrana semi-permeable que usa una cámara de diálisis, una técnica de ultrafiltración o una columna de adsorción con resina Sephadex LH-20 (161-165). Se necesita un RIA de T4 extremadamente sensible para medir las concentraciones de picomoles de T4L en dializados, o en la fracción libre separada, en comparación con determinaciones de hormona total en el rango nanomolar. Aunque no existe ningún método de determinación de hormona libre oficialmente reconocido como "patrón", generalmente se considera que los métodos que emplean separación física son los menos influenciados por las proteínas transportadoras, y por inferencia, dan por resultado los valores de hormonas libres que mejor reflejan el nivel de hormonas libres circulantes (94)(166). Sin embargo, los métodos de diálisis que emplean un paso de dilución pueden subestimar la T4L en presencia de inhibidores de la unión en la muestra, y la adsorción de la T4 a los materiales de la membrana puede significar un problema (94)(166). Por el contrario, esos métodos pueden sobreestimar la T4L sérica en pacientes heparinizados como resultado de la generación in vitro de ácidos grasos libres (FFA) [ver Sección-3 B3(c)vii] (84)(97)(98)(100) (101)(167-170). Este efecto in vitro de la heparina es la causa primaria de valores falsamente altos de T4L en pacientes con NTI (101). Los métodos de separación física requieren demasiado esfuerzo y son muy costosos para su uso de rutina en los laboratorios clínicos y generalmente sólo están disponibles en laboratorios de referencia. Los métodos de T3L que emplean separación física sólo están disponibles en algunos laboratorios de investigación especializados (102).

(b) Ensayos de ligandos sin separación física
La mayoría de los inmunoensayos para la determinación de hormonas libres actualmente en uso, emplean un anticuerpo específico con gran afinidad por la hormona para secuestrar una pequeña cantidad de la hormona total de la muestra. Los sitios de unión en el anticuerpo que se encuentran desocupados y que generalmente son inversamente proporcionales a la concentración de hormona libre se cuantifican utilizando hormona marcada con radioactividad, fluorescencia o quimioluminiscencia. La señal luego se convierte en concentración de hormona libre utilizando calibradores con valores de hormona libre asignados por un método de separación física. La proporción real de hormona tiroidea total secuestrada varía con el diseño del método, pero excede ampliamente la concentración real de hormona libre y debería ser <1-2% para minimizar la alteración del equilibrio hormona libre-unida. El secuestro activo de hormonas por los anticuerpos anti-hormonas tiroideas del ensayo, resulta en una continua separación de la hormona de las proteínas transportadoras y en una alteración del equilibrio entre unida y libre. La clave para la validez de estos métodos es doble. Primero, es necesario usar condiciones que mantengan el equilibrio entre la hormona libre y la unida a proteínas y minimizar los efectos de dilución que debilitan la influencia de los inhibidores endógenos presentes en la muestra. En segundo lugar, es importante utilizar calibradores séricos que contengan concentraciones conocidas de hormona libre, que se comporten en el ensayo de modo idéntico a las muestras de los pacientes. Se han utilizado tres métodos generales para desarrollar inmunoensayos comparables para la determinación de T4L y T3L: (i) hormona marcada, de dos pasos; (ii) análogo, marcado, de un paso; y (iii) anticuerpo marcado.

Recomendación Nº 13. Para los fabricantes que desarrollan ensayos de estimación de hormonas libres
* Los métodos sin separación física entre la hormona unida y la libre no deben extraer más del 1-2% de la hormona unida a las proteínas transportadoras, para que se preserve el equilibrio dinámico tanto como sea posible.
* Minimizar los efectos de dilución que debilitan la influencia de los inhibidores endógenos presentes en la muestra.
* Utilizar calibradores séricos que contengan concentraciones conocidas de hormona libre que se comporten en el ensayo de modo idéntico a las muestras de los pacientes.
* Realizar los ensayos a 37 ºC.

(i) Métodos de Hormona marcada, de dos pasos / Métodos de Retrotitulación
Los métodos de dos pasos se desarrollaron por primera vez con fines de investigación a fines de la década del 70 y luego se los adaptó para producir métodos comerciales de T4L y T3L. Durante el primer paso de incubación, estos métodos usaban un anticuerpo anti hormona de alta afinidad (>1x1011 L/mol) unido a un soporte sólido (Sephadex ultrafino, partículas o tubos recubiertos) para secuestrar una pequeña proporción de la hormona total de la muestra sérica. Después de un breve período de incubación, los constituyentes del ensayo no unidos, se eliminaban por lavado antes del segundo paso en el que se agregaba suficiente hormona marcada para unirse a todos los sitios de ligadura desocupados del anticuerpo. Después del lavado, la cantidad de hormona marcada unida al anticuerpo en fase sólida se cuantifica con relación a estándares gravimétricos o a calibradores que tienen valores de hormona libre asignados por un método de referencia. Los métodos del análogo de la hormona marcado de un paso se introdujeron también a fines de la década del 70. Estos nuevos ensayos eran menos laboriosos que las técnicas de dos pasos. Como resultado, los métodos en dos pasos perdieron popularidad a pesar de que los estudios comparativos mostraron que estaban menos afectados por la concentración de albúmina y las anormalidades en las proteínas transportadoras, las cuales ejercen un impacto negativo en la eficiencia diagnóstica de los ensayos de un solo paso (147)(171-173).

(ii) Métodos de análogos marcados de la hormona de un paso
La validez fisicoquímica de los ensayos de análogos de hormonas marcados de un paso dependía del desarrollo de un análogo de la hormona con una estructura molecular que fuera totalmente no reactiva con las proteínas séricas pero que pudiese reaccionar con los sitios no ocupados del anticuerpo para la hormona. Cuando estas condiciones se cumplen, el análogo de la hormona, químicamente acoplado a una molécula de señal como un isótopo o una enzima, puede competir con la hormona libre por un número limitado de sitios de unión en el anticuerpo, en un formato clásico de inmunoensayo competitivo. Aunque conceptualmente atractivo, este método es técnicamente difícil de lograr en la práctica, a pesar de los supuestos éxitos iniciales. Los métodos de análogos de la hormona se crearon principalmente para proporcionar valores normales de T4L en estados de TBG elevada (por ejemplo, durante el embarazo). Sin embargo, se demostró que tenían una pobre exactitud diagnóstica en presencia de concentraciones anormales de albúmina, FDH, NTI, niveles altos de FFA o autoanticuerpos anti hormonas tiroideas. Durante la década del 80 se realizaron esfuerzos considerables para corregir estos problemas mediante el agregado de productos químicos patentados para bloquear la unión del análogo a la albúmina o ajustando empíricamente los valores del calibrador para corregir las desviaciones dependientes de las proteínas. No obstante, después de una década de críticas, la mayoría de los métodos del análogo de la hormona se han abandonado porque no fue posible resolver estos problemas (147).

(iii) Métodos de anticuerpo marcado
Los métodos de anticuerpo marcado también miden la hormona libre en función de la fracción de los sitios de unión del anticuerpo para la hormona-ocupados. Estos métodos competitivos utilizan inmunoabsorbentes específicos en la mezcla de reacción para evaluar los sitios del anticuerpo no ocupados. Un método relacionado consiste en el uso de complejos hormona/proteína en fase sólida sin marcar (a veces también denominados "análogos") que no reaccionan significativamente con las proteínas séricas, para cuantificar los sitios no ocupados del anticuerpo en fase líquida. El fundamento fisicoquímico de estos métodos de anticuerpo marcado sugiere que pueden ser tan susceptibles a los mismos errores como los métodos más antiguos de análogos de hormona marcados. Sin embargo, las diferencias fisicoquímicas que surgen de la fijación del análogo al soporte sólido generan diferencias cinéticas que dan por resultado una disminución en la afinidad de este análogo por las proteínas transportadoras y una determinación más confiable de la hormona libre. En la actualidad, el método de anticuerpo marcado es el preferido por la mayoría de los autoanalizadores.

c) Comportamiento de los ensayos de T4L y T3L en diferentes situaciones clínicas
La única razón para seleccionar ensayos de hormonas tiroideas libres (T4L o T3L) en vez de hormonas tiroideas totales (T4T o T3T) es lograr una mejor eficiencia diagnóstica en la detección de hipo e hipertiroidismo en pacientes con anormalidades en las proteínas de transporte que comprometan dicha eficiencia en las determinaciones de hormona total (60). Lamentablemente, la eficiencia diagnóstica de los métodos actuales para la determinación de hormonas libres no se puede predecir en base a las características del método (de un solo paso, de dos pasos, de anticuerpo marcado, etc.) ni tampoco por su validación técnica por medio de procedimientos como la prueba de dilución de la muestra. Tanto los índices (FT4I y FT3I) como los métodos que involucran ligandos, son en cierto grado proteína-dependientes, y pueden dar resultados no confiables cuando las proteínas transportadoras son significativamente anormales (148). Los ensayos de hormonas libres deberían realizarse a 37 ºC ya que a temperatura ambiente muestran valores falsamente altos cuando las muestras tienen una concentración muy baja de TBG (174)(175).
El fuerte impulso por desarrollar ensayos de hormonas libres, se ha debido a la alta frecuencia de anormalidades en las proteínas transportadoras que causan discordancia entre las hormonas totales y libres. Desafortunadamente, ningún método actual de T4L es válido en todas las situaciones clínicas. Cuando la concentración de TBG es anormal, la mayoría de los métodos de T4L dan resultados más útiles que la determinación de T4T. Sin embargo, en muchas situaciones asociadas con anormalidades de proteínas transportadoras aparecen artefactos pre-analíticos o analíticos: cuando la unión del trazador a la albúmina es anormal, en presencia de medicamentos que desplazan la T4 de la TBG, durante fases críticas de las enfermedades no tiroideas, y en el embarazo (ver Tabla I). La frecuencia de estos artefactos en los ensayos de T4L sugiere que la TSH o la relación TSH / T4L es un parámetro tiroideo más confiable que la sola estimación de la T4L.
Un resultado discordante de T4L se debería confirmar utilizando un método de otro fabricante (generalmente determinado en otro laboratorio). Adicional o alternativamente, se puede confirmar la discrepancia con la relación T4L / T4T ya que la interferencia rara vez afecta ambas determinaciones en el mismo grado y en la misma dirección.

Recomendación Nº 14. Utilidad clínica de los ensayos de estimación de T3 libre sérica
La medición de T3 sérica tiene escasa especificidad o sensibilidad para el diagnóstico de hipotiroidismo ya que el aumento en la conversión de la T4 a T3 mantiene normales las concentraciones de T3 hasta que el hipotiroidismo alcanza un grado severo. Los pacientes con NTI o deprivación calórica generalmente presentan valores bajos de T3 total y libre. Las determinaciones de T3 sérica, interpretadas conjuntamente con la T4L, son útiles para el diagnóstico de presentaciones complejas o inusuales de hipertiroidismo y de ciertas condiciones clínicas raras:
• Una elevada T3 sérica a menudo es un signo temprano de recurrencia de hipertiroidismo por Graves.
• La relación T3T/T4T se puede utilizar para investigar el hipertiroidismo por Graves versus el no-Graves. Concretamente, una elevada relación T3T/T4T > 20 (ng/µg) o >0,024 (nmol/nmol) sugiere el estímulo tiroideo característico de la enfermedad de Graves.
• La T3 sérica se puede utilizar para controlar la respuesta aguda al tratamiento de la tirotoxicosis de Graves.
• Una T3 sérica alta o paradójicamente normal puede indicar hipertiroidismo en un paciente con enfermedad no tiroidea con TSH suprimida (< 0,01 mUI/L).
• Una T3 sérica alta o paradójicamente normal puede indicar hipertiroidismo inducido por amiodarona.
• Los pacientes con bocio que viven en áreas de deficiencia de yoduro deberían controlar su T3L además de la TSH para detectar tirotoxicosis por T3 provocada por autonomía focal o multifocal.
• Una T3 sérica alta se encuentra frecuentemente en el bocio congénito debido a un defecto en la organificación del yoduro (defecto de TPO), o a un defecto en la síntesis de tiroglobulina.
• Una T3 sérica alta normalmente precede a la tirotoxicosis inducida por yodo cuando los pacientes tienen bocio multinodular de larga data.
• Una T3 sérica alta se ve frecuentemente en los tumores hipofisarios secretantes de TSH.
• Una T3 sérica alta se ve frecuentemente en los síndromes de resistencia a las hormonas tiroideas que generalmente se presentan sin hipertiroidismo clínico.
• La determinación de T3 sérica es útil para controlar el cumplimento de la terapia supresiva con L-T3 previa al centellograma con 131I en el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT).
• La determinación de T3 sérica es útil para distinguir el hipertiroidismo leve (subclínico)(con TSH baja y T4L normal) de la toxicosis por T3, a veces causada por suplementos dietéticos que contienen T3.
• La determinación de T3 sérica es útil para detectar deficiencia de yodo (caracterizada por T4 baja y T3 alta).
• La determinación de T3 sérica puede ser útil durante el tratamiento con antitiroideos para detectar la persistencia del exceso de T3 a pesar del nivel normal o bajo de T4.
• La determinación de T3 sérica se puede usar para detectar recurrencia temprana de tirotoxicosis después de la suspensión del tratamiento con antitiroideos.
• La determinación de T3 sérica se puede usar para establecer el grado de exceso de T3 durante el tratamiento supresivo con L-T4 o después de una sobredosis intencional de T4.

(i) Embarazo
El aumento de TBG sérica y las concentraciones de albúmina bajas asociados con el embarazo provocan amplias variaciones en las determinaciones de T4L, dependiendo del método [ver Sección-2 A3] (47)(59). Los métodos que dependen de la albúmina pueden producir valores bajos de T4L hasta en un 50 por ciento de pacientes y no son adecuados para evaluar el estado tiroideo durante el embarazo, debido a la marcada desviación negativa atribuible a la progresiva disminución de la concentración de albúmina sérica en el tercer trimestre (59). Por el contrario, los métodos como la diálisis de equilibrio suelen mostrar una desviación positiva en relación con los métodos estándares, posiblemente debido a impurezas en el trazador (60). El uso de rangos de referencia específicos para el método y para cada trimestre podría mejorar la eficiencia diagnóstica de los ensayos de hormonas libres en el embarazo. Sin embargo, prácticamente ningún fabricante ha desarrollado dicha información para sus métodos.

(ii) Infantes prematuros
Es frecuente encontrar un nivel bajo de tiroxina sin aumento de TSH en recién nacidos prematuros de menos de 28 semanas de gestación (39)(176). Existe cierta evidencia clínica que sugiere que el tratamiento con L-T4 puede mejorar el resultado neurológico (176). No obstante, según se describió anteriormente, es probable que las diferencias metodológicas en los ensayos de T4L comprometan la confiabilidad de la detección de hipotiroxinemia en los prematuros.

Recomendación Nº 15. Efectos de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas anormales sobre los ensayos de T4L
Las anormalidades en las proteínas transportadoras provocan artefactos pre-analíticos o analíticos en los ensayos de T4L. La función tiroidea se debería evaluar a partir de la relación TSH-T4T cuando:
• La unión del trazador del ensayo a la albúmina es anormal (por ejemplo en la FDH).
• El paciente recibe medicamentos que desplazan la T4 de la TBG, por ejemplo Fenitoína, Carbamazepina o Furosemida.
• El paciente tiene una enfermedad no tiroidea crítica o severa.

(iii) Anormalidades genéticas en las proteínas transportadoras
Las variaciones hereditarias y adquiridas en la albúmina o en la TBG con afinidades alteradas para la T4 o la T3 pueden provocar concentraciones anormales de hormona total en sujetos eutiroideos que tienen concentraciones normales de hormona libre (141). La variante de la albúmina responsable de la hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH) tiene una afinidad marcadamente aumentada por la T4, y por numerosos trazadores análogos de T4, lo que provoca estimaciones falsamente altas de T4L sérica con estos trazadores (145)(177). En la FDH, los valores de la T4T y del Índice de T4L, al igual que algunos ensayos de T4L con ligandos, dan valores por encima de los normales, mientras que la T3T, T3L, TSH y T4L determinadas por otros métodos, incluida la diálisis de equilibrio, dan valores normales (177). La falla en reconocer la presencia de la variante anormal de albúmina en la FDH que puede tener una prevalencia hasta de 1:1.000 en algunas poblaciones de América Latina puede llevar a una interpretación errónea de los ensayos tiroideos que deriven en la ablación de la glándula (178).

(iv) Autoanticuerpos
Los sueros de algunos pacientes contienen autoanticuerpos anti-hormonas tiroideas que originan artefactos metodológicos en las determinaciones de hormonas totales o libres (143)(145). Estas interferencias por anticuerpos son método-dependientes. La T4 o T3 marcadas ligadas al anticuerpo endógeno se interpretan erróneamente como fracción unida si se usan métodos de adsorción, o como fracción libre si se usan métodos de doble anticuerpo, lo cual lleva a falsos valores bajos o altos de T4T o T3T séricas, respectivamente. Los análogos de T4 usados como trazadores en algunos ensayos de T4L pueden fijarse a estos autoanticuerpos y producir resultados falsamente altos de T4L. Hay publicaciones que informan interferencia por anticuerpos anti-fase sólida, en los ensayos de anticuerpos marcados para hormonas libres (179).

(v) Tirotoxicosis e hipotiroidismo
La relación entre T4 total y libre y T3 en la tirotoxicosis no es lineal. En los casos de tirotoxicosis severa, los aumentos de T4T y T4L son desproporcionados. Esta falta de linealidad refleja una disminución de los niveles de TBG y una saturación de la capacidad ligante de la TBG a pesar del aumento de la unión a TTR y albúmina (180). Asimismo, las concentraciones de T3L se pueden subestimar como resultado de una unión T4-TBG elevada. En casos de hipotiroidismo severo se presenta la situación opuesta, es decir, una reducción de ocupación de todas las proteínas transportadoras (180). En esta situación, el exceso de sitios de unión desocupados puede anular la respuesta de la T4L al tratamiento sustitutivo. Esto sugiere que una dosis inicial de descarga de L-T4 es el método más rápido para restaurar terapéuticamente el nivel normal de T4L en un paciente hipotiroideo.

(vi) Fármacos que compiten con las hormonas tiroideas por la unión a las proteínas transportadoras
Ciertos agentes terapéuticos y de diagnóstico como la Fenitoína, Carbamazepina o Furosemida pueden inhibir competitivamente la unión de las hormonas tiroideas a las proteínas transportadoras. La reducción de la disponibilidad de la proteína transportadora origina un aumento agudo de T4L y en ciertos casos un incremento en la acción hormonal que se manifiesta por un descenso en la TSH (181). El aumento en las concentraciones de T4L está influido por la dilución utilizada en el método y ocurre también en los métodos por diálisis de equilibrio (182)(183). Durante la administración crónica de fármacos competidores de este tipo, hay un aumento en la depuración de la hormona. No obstante, con el tiempo el sistema restaura el equilibrio "normal" y se normalizan los niveles de T4L a expensas de una disminución en la concentración de T4T. La suspensión del fármaco en este momento causaría una caída inicial de T4L a medida que aumenta la disponibilidad de la proteína transportadora, con la renormalización de la T4L a medida que el equilibrio se reestablece mediante una liberación incrementada de la hormona desde la glándula tiroides. El tiempo que duran y la magnitud de los efectos de estos competidores difiere según su vida media.
Una serie de medicamentos y otros factores compiten con la T4 y la T3 por la unión a la TBG y provocan un aumento agudo en la disponibilidad de T4L y T3L. Muchos de estos competidores son medicamentos prescriptos que tienen una afinidad diferente por la TBG que la T4 (96)(184). La furosemida, por ejemplo, se une a la TBG pero con una afinidad aproximadamente tres veces menor que la T4, mientras que la aspirina se une con una afinidad siete veces menor que la T4 (170)(185). La competencia in vivo que se observa con estos agentes se relaciona con su afinidad por la TBG más que con sus niveles terapéuticos, la fracción libre o su afinidad por proteínas diferentes de la TBG, en especial la albúmina (170)(186).
Los ensayos actuales de T4L que emplean un factor de dilución pueden no detectar el aumento de T4L secundario a la presencia de competidores por la proteína transportadora. Por ejemplo, una muestra que contenga tanto T4 (fracción libre 1:4.000) como un inhibidor competitivo (fracción libre 1:100) sometida a una dilución gradual, mantendrá una concentración de T4L hasta una dilución de 1:100 secundaria a la disociación progresiva de la T4 de las proteínas transportadoras. Por el contrario, la concentración del competidor libre disminuiría marcadamente sólo después de una dilución de 1:10. Por lo tanto, los ensayos para determinar T4L que empleen una dilución alta de la muestra subestimarán el efecto de desplazamiento de la hormona por los competidores. Este artefacto se puede minimizar mediante la utilización de diálisis de equilibrio simétrica y de ultrafiltración de suero sin diluir (94)(165)(187)(188).

(vii) Artefactos inducidos por el tratamiento con heparina
Se sabe que en presencia de concentraciones normales de albúmina, los ácidos grasos no esterificados (FFA) en concentraciones > 3 mmol/L aumentarán la T4L al desplazar la hormona de su unión a la TBG (84)(97)(98)(100)(101)(167-170). El suero de los pacientes tratados con heparina, incluida la de bajo peso molecular, puede presentar valores de T4 libre falsamente aumentados secundarios a la actividad in vitro de la lipasa inducida por la heparina, que provoca un aumento de los ácidos grasos libres. Este problema se presenta con dosis de heparina tan bajos como 10 unidades y se exacerba con la conservación de la muestra. Otros factores, como el aumento en los triglicéridos, las concentraciones bajas de albúmina, o una incubación prolongada del ensayo a 37 ºC, pueden acentuar este problema.

(viii) Enfermedades no tiroideas graves
Hay un gran número de observaciones recolectadas durante más de dos décadas con respecto a la especificidad de diversos métodos de determinación de T4L en pacientes hospitalizados con NTI. [Sección-2 B2]. La literatura puede resultar confusa y complicada por la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes estudiadas y la dependencia de los resultados con respecto a los métodos. Los fabricantes han modificado progresivamente sus métodos a lo largo del tiempo en un intento de mejorar la especificidad en esta y otras situaciones en las que se presentan anormalidades en las proteínas transportadoras. Sin embargo, la composición exacta de los equipos de reactivos comerciales actuales sigue siendo confidencial y es difícil que los fabricantes obtengan muestras con antecedentes documentados de este tipo de pacientes para el análisis riguroso de sus métodos. En un trabajo comparativo reciente de métodos de T4L, se observó una diferencia marcada, dependiente del método, el séptimo día posterior al transplante de médula ósea en individuos eurotiroideos que recibían tratamiento con múltiples fármacos (incluidos heparina y glucocorticoides) (101). En este estudio, las concentraciones de T4T fueron normales en la mayoría de los individuos (95%) y la TSH sérica fue < 0,1 mUI/L en aproximadamente en la mitad de los individuos, en relación directa con el tratamiento de glucocorticoides que recibían. Por el contrario, tanto valores altos como subnormales de T4L se informaron usando diferentes métodos. Es probable que las estimaciones supranormales de T4L obtenidas con algunos métodos en el 20 al 40% de los pacientes, reflejaran el efecto in vitro de la heparina intravenosa descripto anteriormente [Sección-3 B3(c)vii]. Contrariamente, los métodos del análogo, sujetos a la influencia de la unión del trazador a la albúmina, produjeron estimaciones subnormales de T4L en el 20 al 30% de los pacientes (101). Estos artefactos en las determinaciones de T4L, originan discordancia entre los resultados de T4L y TSH, aumentan el riesgo de un diagnóstico erróneo de tirotoxicosis o de hipotiroidismo secundario, y sugieren que las determinaciones de T4T pueden ser más confiables en el marco de una enfermedad crítica.

d) Validación de los métodos de T4L
Desafortunadamente, la mayor parte de los métodos de estimación de hormonas libres reciben una evaluación inapropiada antes de que se los incorpore al uso clínico. Los fabricantes rara vez extienden la validación de sus métodos más allá del estudio de pacientes ambulatorios con hipo o hipertiroidismo, embarazadas y una categoría general denominada "pacientes hospitalizados/enfermedades no tiroideas". Sin embargo, en la actualidad no se ha logrado un consenso acerca de los mejores criterios para la evaluación de estos métodos de estimación de T4 libre. Cabe mencionar que no es suficiente lograr la simple demostración de que un nuevo método pueda distinguir entre valores hipotiroideos, normales e hipertiroideos, ni que ofrezca la posibilidad de comparación con métodos vigentes ya que cualquier método de estimación de hormona libre satisfará estos criterios sin que necesariamente aporte información acerca de la verdadera concentración fisiológica de hormona libre.

Recomendación Nº 16. Para los fabricantes: Evaluación de la exactitud diagnóstica de los ensayos de estimación de T4L
• La eficiencia diagnóstica del método se debe analizar utilizando muestras de pacientes ambulatorios con antecedentes documentados de los siguientes problemas en las proteínas transportadoras:
- anormalidades de la TBG (estrógenos elevados, exceso y deficiencia de TBG congénita)
- Hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH)
- Aumento en la afinidad de la transtiretina (TTR)
- Autoanticuerpos anti-T4 y anti-T3
- Factor reumatoideo
• Evaluar la interferencia del método con muestras de suero normal a las que se le agreguen concentraciones relevantes de inhibidores comunes, en concentraciones que provoquen el desplazamiento de la hormona de las proteínas transportadoras en suero sin diluir, efectos que se pierden después de la dilución:
- Furosemida 30 µM
- Ácido disalicílico 300 µM
- Fenitoína 75 µM
- Carbamazepina 8 µM
• Enumerar todas las interferencias conocidas con la magnitud y la dirección de los errores resultantes.
• Documentar los efectos in vitro de la heparina intravenosa sobre la generación de ácidos grasos no esterificados (NEFA), durante la incubación del ensayo.

Se deberían evaluar los nuevos métodos con muestras clínicas con antecedentes documentados, en especial con aquellas que pudieran representar un desafío para la validez del ensayo, o alternativamente, mediante la manipulación de los constituyentes de una muestra de suero normal para evaluar un criterio particular (148). Cualquiera sea el método que se adopte, los problemas clave se relacionan con la similitud entre las muestras y los estándares, porque todos los métodos son generalmente comparables. Otros procedimientos incluyen probar la recuperación de L-T4 agregada, o los efectos de la dilución del suero, ya que una dilución al 100% de un suero "normal" teóricamente provocaría una reducción insignificante (menor al 2%) en la concentración de T4L (94)(152) (58)(189). Sin embargo, estos procedimientos, simplemente evalúan la "dependencia proteica" del método, es decir, el grado en que la T4 libre depende de la disociación de la hormona libre de la unida (148). Podría predecirse que estos procedimientos evaluarán desfavorablemente los métodos que impliquen un elevado grado de dilución de la muestra comparados con aquellos que minimicen la dilución. Sin embargo, no hay evidencia que documente si estos procedimientos reflejan verdaderamente la eficiencia diagnóstica del método cuando se los usa para evaluar muestras clínicas complicadas. En última instancia, como en cualquier método diagnóstico, la especificidad de un método de T4 libre sólo será evidente después de evaluar un espectro completo de muestras de individuos con y sin disfunción tiroidea asociada con anormalidades en las proteínas transportadoras o con medicamentos que afecten la unión de las hormonas tiroideas a las proteínas plasmáticas. La detección de una interferencia inesperada se puede lograr sólo después de que los métodos se hayan usado durante un cierto tiempo, como en el caso del factor reumatoideo que puede producir estimaciones de T4L falsamente altas (112). La fluorescencia no específica debido a sustancias en sangre como ácidos orgánicos en pacientes con uremia, puede ser otra causa de interferencia (190).
El procedimiento más adecuado es prestar particular atención a las muestras que probablemente causen interferencia no específica en el resultado (98). Idealmente, en pacientes ambulatorios se deberían incluir muestras que tengan: a) anormalidades de la TBG (embarazo, anticonceptivos orales, exceso y deficiencia congénitos de TGB); b) Hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH); c) autoanticuerpos anti-T4 y anti-T3; d) sustancias interferentes como el factor reumatoideo y e) el amplio espectro de drogas terapéuticas. En pacientes hospitalizados, se deberían evaluar tres categorías: a) pacientes sin disfunción tiroidea pero con T4T baja o alta debido a NTI b) pacientes con hipotiroidismo documentado asociado con NTI severas y c) pacientes con hipertiroidismo documentado asociado con NTI. Sin embargo, la obtención de muestras con antecedentes documentados de este tipo de pacientes resulta excesivamente difícil para los fabricantes. Como ningún fabricante ha probado su método en pacientes críticamente enfermos, es difícil para los médicos confiar en que un resultado de T4L anormal en esos pacientes refleje una disfunción tiroidea más que una NTI. Por lo tanto, en pacientes hospitalizados con sospecha de disfunción tiroidea, una combinación de determinaciones de TSH y de T4T puede proveer más información que un único ensayo de T4L, siempre que el valor de T4T se interprete en relación con el grado de severidad de la enfermedad. Concretamente, un valor bajo de T4T en las NTI normalmente se restringe a pacientes graves que están en unidades de cuidado intensivo. Un valor bajo de T4T en un paciente que no está críticamente enfermo debería sugerir que se considere una disfunción hipofisaria. En pacientes ambulatorios, las determinaciones de T4L suelen tener mayor exactitud diagnóstica que las de T4T. Sin embargo, cuando una T4L anormal no coincide con el cuadro clínico, o cuando haya una discordancia inexplicable en la relación TSH /T4L, puede ser necesaria una T4T confirmatoria. Alternativamente, el laboratorio podría enviar la muestra a otro laboratorio que use un método de T4L de otro fabricante, o a un laboratorio de referencia que pueda realizar T4L utilizando un método de separación física como la diálisis de equilibrio o la ultrafiltración.

c) Interferencias con los ensayos tiroideos
Idealmente, un ensayo de hormonas tiroideas debería carecer de la interferencia de cualquier compuesto, fármaco o sustancia endógena (por ejemplo bilirrubina) en cualquier muestra y a cualquier concentración. Los estudios disponibles de los fabricantes varían ampliamente en el número de compuestos estudiados y en las concentraciones evaluadas. Generalmente el laboratorio sólo puede detectar interferencia mediante la "comprobación de validez" de la relación entre la T4L y la TSH. Si se hace solamente un ensayo, generalmente el médico es el primero en sospechar una interferencia, cuando observa una inconsistencia entre el valor informado y el estado clínico del paciente. Los procedimientos de control clásicos de laboratorio de comprobar la identidad de la muestra y realizar diluciones, no siempre detectan interferencias. Generalmente, las interferencias en las determinaciones de T4T o de T4L generan valores inadecuadamente anormales en presencia de TSH normal (Tabla I). Las interferencias en los inmunoensayos competitivos y no-competitivos son de tres clases: (i) problemas de reactividad cruzada, (ii) anticuerpos contra el analito endógeno e (iii) interacciones farmacológicas (191).

(i) Reactividad cruzada
Los problemas de reactividad cruzada son el resultado de la incapacidad del anticuerpo para discriminar entre el analito y una molécula estructuralmente relacionada (192). Los ensayos de hormonas tiroideas son menos susceptibles a este tipo de interferencia que la TSH, porque los anticuerpos anti-yodotironinas se seleccionan para una mejor especificidad enfrentándolos con preparados purificados. La disponibilidad de anticuerpos monoclonales, y de anticuerpos policlonales purificados por afinidad, redujo la reactividad cruzada de los ensayos actuales de T4 y T3 a menos de un 0,1 % para todos los precursores yodados y metabolitos de L-T4. No obstante, se han informado interferencias por el ácido 3-3',5-triyodotiroacético (TRIAC), en ensayos de T3L,y por D-T4 en ensayos de T4L (14)(135).

(ii) Autoanticuerpos endógenos
Autoanticuerpos endógenos anti-T4 y anti-T3 se han encontrado frecuentemente en el suero de pacientes con autoinmunidad tiroidea, y con enfermedades no tiroideas. A pesar de su alta prevalencia, la interferencia por este tipo de autoanticuerpos es relativamente rara y se caracteriza por valores falsamente bajos o altos, según el diseño del ensayo utilizado (193).

(iii) Interferencias por fármacos
Las interferencias por drogas pueden derivar de la presencia in vitro de agentes terapéuticos o de diagnóstico en la muestra en cantidad suficiente para afectar la prueba (67)(68). Los ensayos tiroideos que emplean señales fluorescentes pueden ser sensibles a la presencia en la muestra de agentes terapéuticos o de diagnóstico relacionados con el fluoróforo (190). En el caso de administración de heparina intravenosa, la activación in vitro de lipasas de lipoproteínas genera ácidos grasos libres in vitro que pueden elevar falsamente los valores de T4L [ver Sección-3 B3(c)vii] (84)(97)(98)(100)(101)(167-170).

f) Intervalos de referencia de T4L y T3L
Los métodos de separación física se utilizan para asignar valores a los calibradores empleados en la mayoría de los ensayos de estimación de T4L. Hay más similitud entre los intervalos de referencia de los diversos ensayos con ligandos que entre los métodos que emplean separación física. Los intervalos de referencia para los inmunoensayos de T4L son aproximadamente 9-23 pmol/L (0,7 -1,8 ng/dL). Por el contrario, el límite superior de T4L para los métodos que emplean separación física, como la diálisis de equilibrio, supera los 30 pmol/L (2,5 ng/dL). Los intervalos de referencia para los inmunoensayos de T3L se aproximan a 3,5-7,7 pmol/L (0,2 - 0,5 ng/dL). En la actualidad, los métodos para determinar T3L que emplean separación física sólo están disponibles como ensayos de investigación (102).

g) Estandarización o calibración
No existen estándares ni métodos internacionales para determinaciones de hormonas libres (139). Aunque algunos métodos de referencia han sido sugeridos para T4T, resulta difícil adaptarlos para las hormonas libres. Cada método y cada fabricante enfocan el problema de la estandarización desde su perspectiva individual.
Los métodos de estimación de T4L que requieren dos ensayos independientes (diálisis de equilibrio con trazador y ultrafiltración, al igual que los métodos de índices) usan una determinación de hormona total y una determinación de la fracción libre. Los ensayos de hormonas totales se estandarizan con calibradores preparados gravimétricamente a partir de preparaciones hormonales altamente purificadas disponibles comercialmente. La fracción libre se determina registrando las cuentas radiactivas en el dializado o ultrafiltrado. Alternativamente, en el caso de los métodos que utilizan índices, la saturación o la capacidad ligante de las proteínas transportadoras se determina utilizando ensayos de proporción de hormonas tiroideas unidas (THBR), a veces conocidos como pruebas de "captación". Los ensayos THBR están estandarizados contra sueros con proteínas transportadoras normales a los que se les asigna un valor de 1,00 [Sección-3 B2(b)].
La situación más complicada ocurre con los ensayos de estimación de hormonas libres con ligandos. En general, estos ensayos se comercializan con estándares que tienen valores conocidos o asignados de hormona libre determinados por un método de referencia (generalmente diálisis de equilibrio con RIA de la concentración de T4L del dializado). Los fabricantes generalmente realizan esto para establecer valores de hormonas libres para los calibradores con matriz de suero humano que contenga la hormona y la(s) proteína(s) transportadora(s) para incluirlos en el equipo. Alternativamente, en el caso de hormonas fuertemente unidas, como la tiroxina, se puede usar la Ley de acción de las Masas para calcular la concentración de hormona libre (194). La concentración de hormona total, que es una medida de la capacidad ligante total para la hormona en esa muestra sérica, y la constante de equilibrio proveen la información necesaria para calcular la concentración de hormona libre. Este procedimiento es válido para los calibradores y controles elaborados con suero humano que contiene una capacidad ligante de TBG normal. Esto le permite al fabricante producir calibradores y controles de concentraciones prefijadas.
Además, el uso de calibradores preparados según se ha descripto, permite compensar la extracción excesiva de la hormona de sus proteínas transportadoras. Concretamente, en el caso de la tiroxina y la triyodotironina, el anticuerpo del ensayo puede unirse a la hormona libre y al mismo tiempo extraer una cantidad significativa (~1-2%) de la hormona unida a proteínas. Si se realizara un ensayo directo, se produciría un aumento en la concentración de hormona libre debido a esa extracción excesiva. Sin embargo, el uso de calibradores de concentraciones conocidas de hormona libre preparados a partir de suero humano permite asociar valores específicos de señales que el sistema lee (isotópicas, enzimáticas, fluorescentes o quimioluminiscentes) a concentraciones conocidas de hormona libre. No obstante, esto sólo será válido si el porcentaje de hormona extraída del calibrador es idéntico al extraído de la muestra del paciente. Esto no sucede con frecuencia en el caso de muestras que presentan anormalidades en las proteínas transportadoras (por ejemplo, TBG congénitamente alta o baja, FDH, NTI, etc.).

4. Determinación de hormonas libres: el futuro
La era de los inmunoensayos para cuantificar hormonas tiroideas y esteroideas en fluidos biológicos se inició en la década del 70 y está alcanzando su etapa final. Emerge progresivamente la aplicación de espectrometría de masa avanzada para la cuantificación de hormonas en fluidos biológicos (138). No hay razones para dudar que la espectrometría de masa ofrecerá una mejor cuantificación ya que su especificidad analítica es mayor y su interferencia analítica menor que la de los inmunoensayos. Por el momento, este tipo de técnicas sólo se ha aplicado a las determinaciones de T4T (139). No obstante, para los ensayos de hormona total, se mantendrá el requisito de la liberación completa de la hormona de los complejos proteína-hormona. Para los ensayos de hormona libre, también se mantendrá el requisito de una separación física de la hormona libre de la ligada a proteínas, antes de la cuantificación. Para lograrlo, se necesitará una nueva tecnología de separación antes de que se pueda considerar cualquier método como patrón. La dilución implícita de pequeñas moléculas es una limitación de la diálisis de equilibrio que necesita ser resuelta. La ultrafiltración es una técnica con amplias posibilidades, pero los métodos actuales son demasiado poco robustos o demasiado imprácticos para tal fin. La calidad de las mediciones por espectrometría de masa de las hormonas que forman complejos con las proteínas séricas está en relación directa con los pasos de preparación de la muestra para la cuantificación. Sin embargo, el método de referencia ideal para hormonas libres sería una técnica que emplee ultrafiltración a 37 ºC, para evitar los efectos de la dilución, y la medición directa de la hormona libre en el ultrafiltrado por espectrometría de masa.

Recomendación Nº 17. Para laboratorios que realizan ensayos de T4L y T3L
• Los médicos deberían estar informados acerca de los efectos de las drogas y de la exactitud diagnóstica de los ensayos utilizados para evaluar el estado tiroideo en los pacientes que presentan anormalidades de las proteínas transportadoras y enfermedades severas.
• El laboratorio debería estar preparado para confirmar un resultado dudoso mediante una determinación de hormona total, o una nueva determinación de T4L realizada con un método de referencia que separe físicamente la hormona libre de la unida, como la diálisis de equilibrio o la ultrafiltración.
• Se debería verificar cualquier interferencia en resultados cuestionables con una nueva determinación realizada con un método de otro fabricante. (En caso de ser necesario, la muestra debería enviarse a otro laboratorio).

C. Tirotrofina u Hormona estimulante de la tiroides (TSH)

Durante más de veinticinco años los métodos para la determinación de TSH han sido capaces de detectar los aumentos de esta hormona característicos del hipotiroidismo primario. Sin embargo, los métodos modernos más sensibles, también posibilitan la detección de valores bajos de TSH típicos del hipertiroidismo. Estos nuevos métodos son ensayos inmunométricos no isotópicos (IMA), disponibles para una variedad de autoanalizadores para inmunoensayos. La mayoría de los métodos actuales está en condiciones de alcanzar una sensibilidad funcional de 0,02 mUI/L o menor, necesaria para la detección de todo el rango de valores de TSH comprendidos entre el hipo y el hipertiroidismo. Esta sensibilidad permite distinguir entre una TSH francamente suprimida típica de la tirotoxicosis severa de Graves (TSH < 0,01 mUI/L) y los grados menores de supresión (TSH 0,01 - 0,1 mUI/L) que se observan en el hipertiroidismo leve y en ciertos pacientes con enfermedades no tiroideas (NTI).
En la última década, la estrategia diagnóstica para el uso de las determinaciones de TSH ha cambiado como resultado de los avances en la sensibilidad de los métodos. En la actualidad, se reconoce que la determinación de TSH es más sensible que la de T4L para la detección tanto de hipo como del hipertiroidismo. En consecuencia, algunos países promueven la determinación de TSH como estrategia primaria para el diagnóstico de la disfunción tiroidea en pacientes ambulatorios (siempre que el método de determinación tenga una sensibilidad funcional ≤ 0,02 mUI/L). Otros países, prefieren aún la combinación de TSH + T4L, ya que la determinación de TSH como estrategia primaria no siempre detecta a los pacientes con hipotiroidismo central [Sección-3 C4(f)] ni los tumores hipofisarios secretantes de TSH [Sección-3 C4(g)i] (19)(195-197). Otra desventaja de la estrategia basada en la determinación de TSH es que la relación TSH-T4L no se puede utilizar como "parámetro de validación clínica" para detectar interferencias o condiciones poco habituales caracterizadas por discordancias en dicha relación (Tabla I).

1. Especificidad
(a) Heterogeneidad de la TSH
La TSH es una molécula heterogénea con diferentes isoformas que circulan en sangre y que están presentes en los extractos hipofisarios utilizados para la estandarización de los ensayos (Medical Research Council (MRC) 80/558). En el futuro, las preparaciones de TSH humana recombinante (rhTSH) se podrían utilizar como estándares primarios para los inmunoensayos de TSH (198). Los métodos TSH IMA actuales utilizan anticuerpos monoclonales que eliminan virtualmente la reactividad cruzada con otras hormonas glucoproteicas. Estos métodos, sin embargo, pueden detectar epitopes de isoformas anormales de TSH secretadas por algunos individuos eutiroideos, así como por algunos pacientes con patologías hipofisarias. Por ejemplo, los pacientes con hipotiroidismo central provocado por disfunción hipofisaria o hipotalámica, secretan isoformas de TSH con glucosilación anormal y reducida actividad biológica. La mayoría de los métodos, paradójicamente miden estas isoformas de TSH como normales o incluso elevadas (195)(197)(199). Asimismo, es posible observar niveles paradójicamente normales de TSH en pacientes con hipertiroidismo debido a tumores hipofisarios, secretan isoformas de TSH con aumento de la actividad biológica (196) (200)(201).

(b) Problemas técnicos
Los problemas durante el desarrollo de la técnica, como los pasos de lavados mal realizados, pueden dar resultados falsamente elevados de TSH (202). Además, cualquier sustancia interferente en la muestra (por ejemplo, los anticuerpos heterófilos HAMA) que produzca un ruido de fondo elevado o un falso puente entre los anticuerpos de captura y de señal creará una señal alta en el soporte sólido que se interpretará como un resultado falsamente elevado [véase Sección-2C3] (202)(203).

(c) Métodos para detectar interferencia en un resultado de TSH
El método convencional de laboratorio para verificar la concentración de un analito, como la dilución, no siempre detecta un problema de interferencia. Como los métodos varían en su susceptibilidad hacia la mayoría de las sustancias interferentes, el modo más práctico de evaluarla es medir la concentración de TSH en la muestra utilizando un método de otro fabricante y comprobar si hay una discordancia significativa entre los valores. Cuando la variabilidad de las determinaciones de TSH en la misma muestra con métodos diferentes supera los valores esperados (> 50% de diferencia), es posible que haya interferencia. Los controles biológicos también pueden resultar útiles para verificar un resultado inesperado. Los valores inapropiadamente bajos de TSH se pueden verificar con una prueba de estimulación de TRH (200 µg I.V), el cual se espera que eleve la TSH a más del doble (incremento ≥ 4 mUI/L) en individuos normales (204). En los casos de TSH inapropiadamente elevada, se esperaría que una prueba de supresión con hormona tiroidea (1 mg L-T4 o 200 µg L-T3, por vía oral) suprima la TSH en más de un 90% a las 48 horas en individuos normales.

Recomendación Nº 18. Investigación de valores discordantes de TSH sérica en pacientes ambulatorios
Un resultado de TSH discordante en un paciente ambulatorio con estado tiroideo estable, puede deberse a un error técnico. La pérdida de especificidad puede ser el resultado de un error de laboratorio, de sustancias interferentes (por ejemplo anticuerpos heterófilos) o la presencia de una isoforma inusual de TSH (ver Recomendación Nº 7 y Tabla I). Los médicos pueden solicitar que su laboratorio realice las siguientes comprobaciones:
• Confirmar la identidad de la muestra (por ejemplo que el laboratorio verifique si se ha cambiado una muestra de posición en la corrida).
• Cuando la TSH es inesperadamente alta solicitar al laboratorio que vuelva a medir la muestra diluida, preferentemente en suero tirotóxico, para confirmar paralelismo.
• Solicitar que el laboratorio analice la muestra con un método de otro fabricante (enviarla a otro laboratorio si fuera necesario). Es posible que haya un interferente si la variabilidad entre métodos para la misma muestra es > 50%.
• Las verificaciones biológicas pueden ser útiles una vez que se hayan descartado los problemas técnicos.
- Realizar una prueba de TRH para investigar un resultado bajo discordante de TSH, y esperar un incremento de dos veces (≥ 4 mUI/L) en la respuesta en individuos normales.
- Realizar una prueba con supresión de hormona tiroidea para verificar un valor alto discrepante de TSH. La respuesta normal a 1mg de L-T4 o 200 µg de L-T3 administrados por vía oral es una supresión de la TSH de más del 90% a las 48 horas.

2. Sensibilidad
Históricamente, la "calidad" de un método para determinar TSH se ha establecido a partir de un patrón clínico: la capacidad del ensayo para discriminar niveles eutiroideos (~ 0,4 a 4,0 mUI/L) de concentraciones extremadamente bajas (< 0,01 mUI/L) típicas de la "tirotoxicosis" de Graves. La mayoría de los métodos de TSH declaran un límite de detección de 0,02 mUI/L o menos (ensayos de "tercera generación") (202).

Recomendación Nº 19. Definición de sensibilidad funcional
La sensibilidad funcional debería usarse para determinar el límite de detección más bajo del ensayo.
* La sensibilidad funcional del ensayo de TSH se define como la concentración que puede ser determinada con un coeficiente de variación (CV) interensayo del 20% determinada con el protocolo recomendado (ver Recomendación Nº 20).

Recomendación Nº 20. Protocolo para obtener la sensibilidad funcional de TSH y el perfil de precisión
Medir la TSH en mezclas de suero humano que cubran el rango del ensayo en por lo menos 10 corridas diferentes. El valor de la mezcla más baja debería estar un 10% por encima del límite de detección y el valor de la mezcla más alta debería estar un 90% por sobre el límite superior del ensayo.
• El fenómeno de "arrastre" se debería evaluar analizando primero la mezcla más alta seguida de la más baja.
• Utilizar el mismo modo de prueba que para las muestras de pacientes (por ejemplo, simplificado o duplicado)
• El operador debería desconocer la presencia de mezclas de sueros de prueba en la corrida.
• Las corridas se deberían distribuir en un intervalo clínicamente representativo (por ejemplo 6 a 8 semanas para TSH en pacientes ambulatorios).
• Utilizar por lo menos dos lotes diferentes de reactivos y dos calibraciones distintas del instrumento durante el período de prueba.
• Cuando se corra el mismo ensayo en dos instrumentos similares, periódicamente se deberían correr duplicados ciegos en cada instrumento para verificar la correlación.

Casi todos los fabricantes han abandonado el uso del parámetro "sensibilidad analítica" para expresar la sensibilidad de un ensayo de TSH, que se calcula a partir de la precisión intraensayo del calibrador cero, porque no refleja la sensibilidad del método en la práctica clínica (126)(127). Como alternativa se ha adoptado el parámetro "sensibilidad funcional" (202), que se calcula a partir del coeficiente de variación (CV) interensayo del 20% para el método y que se utiliza para establecer el valor mínimo que se puede informar para esa determinación (202).
La sensibilidad funcional se debería determinar con un estricto seguimiento del protocolo recomendado que se diseña para evaluar el límite de detección de un ensayo en la práctica clínica (Recomendación N° 20) y garantizar que el parámetro realmente represente el mínimo valor del ensayo que se puede informar de manera confiable. El protocolo está diseñado para tener en cuenta la variedad de factores que pueden influir en la imprecisión del método de TSH. Estos incluyen:

• Diferencias en la matriz entre el suero del paciente y el diluyente de los calibradores
• Disminución de la precisión con el tiempo
• Variabilidad entre los diferentes lotes de reactivos provistos por el fabricante
• Diferencias entre las calibraciones de los instrumentos y los operadores técnicos
• Arrastre desde las concentraciones altas hacia las bajas (205)

El uso de la sensibilidad funcional como límite de detección es un enfoque conservador para garantizar que cualquier resultado de TSH informado no sea simplemente "ruido" del ensayo. Además, el coeficiente de variación del 20% entre corridas se aproxima a la máxima imprecisión requerida para los ensayos usados con fines diagnósticos (Tabla V).

Recomendación Nº 21. Para laboratorios que realizan ensayos de TSH
La sensibilidad funcional es el criterio de calidad más importante que debe influir en la selección de un método para la determinación de TSH. Los factores prácticos como el instrumental, el tiempo de incubación, el costo y el soporte técnico, si bien importantes, son consideraciones secundarias. Los laboratorios deberían utilizar intervalos de calibración que optimicen la sensibilidad funcional, incluso si la re-calibración se debe realizar con mayor frecuencia que la recomendada por el fabricante:
• Seleccionar un método para TSH que tenga una sensibilidad funcional ≤ 0,02 mUI/L.
• Establecer la sensibilidad funcional independientemente del fabricante utilizando la Recomendación Nº 20.
• No hay justificación científica para realizar el ensayo con un método menos sensible y luego si es necesario, con uno más sensible (la menor sensibilidad genera valores falsamente elevados no falsamente bajos).

3. Intervalos de referencia de TSH
A pesar de las diferencias en los niveles de TSH relacionadas con el género, la edad y la etnicidad que reveló la encuesta NHANES III US recientemente publicada, no se considera necesario ajustar el intervalo de referencia para estos factores en la práctica clínica (18). Los niveles de TSH sérica muestran una variación diurna con respecto al pico que se produce durante la noche y el nadir, que se aproxima al 50% del valor máximo y ocurre entre las horas 10:00 y 16:00 (123)(124). Esta variación biológica no influye en la interpretación del resultado ya que la mayoría de las determinaciones de TSH se realizan en pacientes ambulatorios entre las horas 08:00 y 18:00 y los intervalos de referencia de TSH se establecen para las muestras recolectadas durante ese mismo lapso. Los intervalos de referencia de TSH se deberían establecer utilizando muestras de individuos con TPOAb negativos, ambulatorios, eutiroideos, sin antecedentes personales ni familiares de disfunción tiroidea, ni bocio visible. La variación en los intervalos de referencia para los distintos métodos refleja las diferencias en el reconocimiento del epitope de las diferentes isoformas de TSH por los componentes del equipo de reactivos, y en el rigor aplicado a la selección de individuos normales.
Las concentraciones de TSH determinadas en sujetos eutiroideos normales se desvían con una "cola" relativamente larga hacia los valores más altos de la distribución. La distribución de los valores se vuelve más normal cuando se los transforma logarítmicamente. Para los cálculos del rango de referencia, es común la transformación logarítmica de los resultados de TSH, para calcular el intervalo de referencia del 95% (valor de la media de la población típica ~1,5 mUI/L, rango entre 0,4 y 4,0 mUI/L en poblaciones sin deficiencia de yodo) (202)(206). Sin embargo, debido a la elevada prevalencia de hipotiroidismo leve (subclínico) en la población general, es probable que el límite superior actual del rango de referencia de la población sufra un sesgo por la inclusión de personas con disfunción tiroidea oculta (18).

Recomendación Nº 22. Intervalo de referencia para TSH
Los intervalos de referencia para TSH se deberían establecer a partir de los limites de confianza del 95% de los valores logarítmicamente transformados de por lo menos 120 individuos voluntarios normales eutiroideos seleccionados rigurosa y selectivamente que no presenten:
• Autoanticuerpos tiroideos detectables, TPOAb o TgAb (determinados por inmunoensayos sensibles)
• Antecedentes personales ni familiares de disfunción tiroidea
• Bocio visible ni palpable
• Medicamentos (excepto estrógenos).

(a) Límites superiores de referencia para la TSH
Durante las últimas dos décadas, el límite superior de referencia para la TSH ha disminuido constantemente de ~10 a aproximadamente ~4,0-4,5 mUI/L. Esta disminución refleja diversos factores que incluyen las mejoras en la sensibilidad y especificidad de los ensayos inmunométricos actuales basados en anticuerpos monoclonales, el reconocimiento de que los valores normales de TSH se distribuyen logarítmicamente y, en especial, las mejoras en la sensibilidad y especificidad de los ensayos de anticuerpos antitiroideos que se utilizan para la preselección de los individuos. El reciente estudio de seguimiento de la cohorte de Whickham ha encontrado que los individuos con TSH sérica > 2,0 mUI/L en su primera evaluación tenían una mayor probabilidad de desarrollar hipotiroidismo durante los próximos 20 años, en especial si sus anticuerpos antitiroideos eran elevados (35). También se observó un aumento en la probabilidad en sujetos con anticuerpos negativos. Es probable que esos individuos tuvieran niveles bajos de anticuerpos antitiroideos que no se pudieron detectar con los métodos insensibles de aglutinación de anticuerpos microsomales utilizados en el estudio inicial (207). Es posible también que incluso los inmunoensayos actuales sensibles de TPOAb no puedan identificar a todos los individuos con insuficiencia tiroidea oculta. Quizás en el futuro el límite superior del rango de referencia eutiroideo para la TSH sérica se reduzca a 2,5 mUI/L ya que > 95% de los voluntarios normales eutiroideos sometidos a una rigurosa selección tienen valores de TSH sérica entre 0,4 y 2,5 mUI/L.

(b) Límites inferiores de referencia para TSH
Antes de la era de los ensayos inmunométricos, los métodos de determinación de TSH eran demasiado insensibles para detectar valores en el extremo inferior del rango de referencia (209). Sin embargo, los métodos actuales pueden medir TSH en el extremo inferior y situar los límites inferiores entre 0,2 y 0,4 mUI/L (202). Como la sensibilidad de los métodos ha mejorado, ha aumentado el interés por definir el verdadero límite inferior del rango normal para determinar con mayor precisión la presencia de hipertiroidismo leve (subclínico). Los estudios actuales sugieren que los valores de TSH en el rango entre 0,1 y 0,4 mUI/L pueden representar un exceso de hormona tiroidea y en los pacientes añosos podrían estar asociados con un aumento en el riesgo de fibrilación auricular y mortalidad cardiovascular (36)(37). Por lo tanto es importante excluir cuidadosamente a los individuos con bocio y cualquier enfermedad o estrés de la cohorte normal seleccionada para el estudio del rango de referencia.

4. Uso clínico de las determinaciones de TSH
(a) Búsqueda de disfunción tiroidea en pacientes ambulatorios

La mayoría de las sociedades profesionales recomienda que se utilice la TSH para determinar disfunción tiroidea en pacientes ambulatorios, siempre que el ensayo utilizado tenga una sensibilidad funcional igual o menor a 0,02 mUI/L (4)(10)(210). Determinar la sensibilidad del ensayo de TSH es fundamental para la detección confiable de valores por debajo de lo normal, ya que los ensayos menos sensibles tienden a producir resultados falsamente normales en muestras con concentraciones de TSH por debajo de lo normal (202). La relación logarítmica / lineal entre la TSH y la T4L determina que la TSH sérica sea el ensayo de elección, ya que sólo la TSH puede detectar grados leves de exceso o deficiencia de hormona tiroidea (Figura 1) [Sección 2 A1]. La prevalencia de disfunción tiroidea leve (subclínica), caracterizada por una TSH anormal asociada a una T4L en el rango normal informada en estudios de población es de ~10% y 2%, para el hipo e hipertiroidismo subclínicos, respectivamente (10)(18)(25)(211). A pesar de la sensibilidad clínica de la TSH, una estrategia diagnóstica basada en TSH tiene dos limitaciones fundamentales. En primer lugar, requiere que la función hipotalámica hipofisaria sea normal. En segundo lugar, que el estado tiroideo del paciente sea estable, es decir que al paciente no se le haya administrado un tratamiento para el hipo ni el hipertiroidismo recientemente [Sección-2 A1 y Figura 2] (19). Si alguno de estos dos criterios no se cumplen, los resultados de la TSH sérica pueden llevar a un diagnóstico confuso (Tabla I).
Cuando se investiga la causa de una TSH anormal en presencia de T4L y T3L normales, es importante reconocer que la TSH es una hormona lábil y sujeta a influencias hipofisarias no tiroideas (glucocorticoides, somatostatina, dopamina, etc.) que pueden alterar la relación TSH/T4L (69-71)(212). Es importante confirmar toda anormalidad de la TSH en una nueva muestra extraída después de ~3 semanas antes de hacer un diagnóstico de disfunción tiroidea leve (subclínica) como causa de una anormalidad aislada de la TSH. Después de confirmar una TSH alta, la determinación de TPOAb es útil para establecer la presencia de autoinmunidad tiroidea como causa de hipotiroidismo leve (subclínico). Cuanto mayor es la concentración de TPOAb, más rápido es el desarrollo de disfunción tiroidea. Después de confirmar una TSH baja puede ser difícil establecer inequívocamente un diagnóstico de hipertiroidismo leve (subclínico), especialmente si el paciente es añoso y no recibe tratamiento con L-T4 (34). En presencia de bocio multinodular, es probable que la autonomía tiroidea sea la causa de hipertiroidismo leve (subclínico) (213).
No hay consenso con respecto a la edad óptima para iniciar la investigación de disfunción tiroidea. Las recomendaciones de la American Thyroid Association sugieren comenzar a los 35 años y, a partir de ese momento, cada 5 años (10). El análisis de decisión parece reforzar la relación costo/efectividad de esta estrategia, especialmente en mujeres (215). La estrategia de utilizar TSH para investigar hipo e hipertiroidismo leves (subclínicos), seguirá debatiéndose hasta que se logre un mayor acuerdo acerca de las consecuencias clínicas y el resultado de tener una TSH crónicamente anormal. Además, se necesita llegar a un acuerdo con respecto al nivel de anormalidad de TSH que indicaría la necesidad de tratamiento (216)(217).
Cada vez más evidencia sugiere que los pacientes con una anormalidad persistente de TSH pueden estar expuestos a un mayor riesgo si no reciben tratamiento. Específicamente, un estudio reciente informó un aumento en el índice de mortalidad cardiovascular cuando los pacientes tenían una TSH sérica crónicamente baja (37). Además, un creciente número de informes indica que el hipotiroidismo leve en las primeras etapas del embarazo aumenta la pérdida fetal y daña el coeficiente intelectual del bebé (63-65). Estos estudios apoyan la eficacia de una evaluación temprana de la función tiroidea, especialmente en mujeres en edad fértil.

(b) Pacientes ancianos
La mayoría de los estudios apoyan la investigación de disfunción tiroidea en personas ancianas (10)(35) (214). La prevalencia tanto de TSH baja como alta (asociada con T4L normal) aumenta en los pacientes ancianos en comparación con los más jóvenes. A medida que se envejece, aumenta la prevalencia de tiroiditis de Hashimoto, asociada con elevación de TSH y TPOAb detectables (35). En los pacientes ancianos, también se produce un aumento en la incidencia de TSH baja (35). Una TSH baja puede ser transitoria, pero es un hallazgo persistente en aproximadamente el 2% de los individuos ancianos, sin ninguna otra evidencia aparente de disfunción tiroidea (36)(214). Esto puede deberse a un cambio en el valor de ajuste con la T4L, un cambio en la bioactividad de la TSH, o un leve exceso de hormona tiroidea (218). Un estudio reciente realizado por Parle y colaboradores mostró un aumento en el índice de mortalidad cardiovascular en esos pacientes (37). Esto sugiere que la causa de un valor persistentemente bajo de TSH se debería investigar activamente (37). El bocio multinodular se debería descartar como causa, en especial en zonas de deficiencia de yodo (213). Los medicamentos que ingiere el paciente se deberían revisar cuidadosamente (incluidos los de venta libre, algunos de los cuales contienen T3). Si no hay presencia de bocio y los antecedentes de medicamentos son negativos, se recomienda volver a controlar la TSH sérica junto con TPOAb después de 4 a 6 semanas. Si la TSH aún se mantiene baja y los TPOAb son positivos, se debería considerar la posibilidad de una disfunción tiroidea autoinmune. El tratamiento ante una TSH baja se debería determinar según cada caso.

(c) Tratamiento de reemplazo con L-T4
En la actualidad existe amplia documentación que demuestra que los pacientes hipotiroideos tienen valores de T4L sérica en el tercio superior del intervalo de referencia cuando la dosis de reemplazo con L-T4 se ajusta para situar a la TSH dentro del rango del objetivo terapéutico (0,5-2,0 mUI/L) (219)(220).
La levotiroxina (L-T4), y no la tiroides disecada, es la medicación de reemplazo a largo plazo preferida para el hipotiroidismo.
Generalmente, con una dosis promedio de L-T4 equivalente a 1,6 µg/kg de peso corporal/día en los adultos se logra un estado eutiroideo. Los niños necesitan dosis más elevadas (hasta 4,0 µg/kg de peso corporal/día) y los individuos ancianos dosis menores (1,0 µg/kg de peso corporal/día) (221)(222). La dosis inicial y el período de tiempo óptimo necesario para establecer la dosis total de reemplazo se deberían personalizar en función de la edad, el peso y el estado cardíaco del paciente. Se debe aumentar la dosis de L-T4 durante el embarazo [Sección-2 A3] y en mujeres post-menopáusicas que recién comienzan el tratamiento hormonal de reemplazo (223).
Un resultado de TSH sérica entre 0,5 y 2,0 mUI/L es generalmente considerado el objetivo terapéutico para una dosis de reemplazo estándar con L-T4 para el hipotiroidismo primario.
Una concentración de T4L sérica en el tercio superior del intervalo de referencia es el objetivo terapéutico del tratamiento de reemplazo con L-T4 cuando los pacientes tienen hipotiroidismo central debido a disfunción hipofisaria o hipotalámica.
El esquema habitual para aumentar la dosis gradualmente hasta llegar a la dosis de reemplazo completa consiste en administrar la L-T4 con incrementos de 25 µg cada 6 a 8 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo (TSH sérica 0,5-2,0 mUI/L). Como se muestra en la Figura 2, la TSH es lenta para equilibrarse otra vez ante un nuevo nivel de tiroxina. Los pacientes con hipotiroidismo crónico grave pueden desarrollar hiperplasia tirotrófica hipofisaria que quizás simule un adenoma hipofisario, pero que se resuelve después de varios meses de tratamiento de reemplazo con L-T4 (224). Es posible que los pacientes a quienes se administra rifampicina y anticonvulsivantes que influyen en el metabolismo de la L-T4 también necesiten un aumento en la dosis para mantener la TSH dentro del rango del objetivo terapéutico.
Tanto la T4 libre como la TSH deberían utilizarse para el control de pacientes hipotiroideos con sospecha de discontinuidad o falta de cumplimiento con el tratamiento con L-T4. La asociación paradójica de T4L alta y TSH alta a menudo indica que puede haber problemas con el cumplimiento del tratamiento. Concretamente, la ingestión aguda de L-T4, que no se tomó cuando correspondía, realizada antes de una visita clínica elevará la T4L pero no normalizará la TSH sérica debido al efecto "demora en la respuesta" (Figura 2). Se necesitan por lo menos 6 semanas antes de volver a determinar la TSH después de un cambio en la dosis de L-T4 o en la marca comercial. Se recomienda una determinación de TSH anual en los pacientes que reciben una dosis estable de L-T4. El momento del día óptimo para determinar TSH no está afectado por la hora en que se ingiere la L-T4 (133). No obstante, cuando se utiliza T4L como estrategia de evaluación, la dosis diaria debería omitirse, ya que la T4L sérica aumenta significativamente (~13%) sobre el nivel basal, durante 9 horas después de la toma de la última dosis (225).
Idealmente se debería tomar la L-T4 antes de comer, a la misma hora y con por lo menos 4 horas de separación con otros medicamentos o vitaminas. Muchos medicamentos pueden alterar la absorción o el metabolismo de la T4 (en especial colestiramina, sulfato ferroso, proteína de soja, sucralfato, antiácidos que contengan hidróxido de aluminio, anticonvulsivantes o rifampicina) (4)(226).

(d) Tratamiento de supresión con L-T4
La dosis de L-T4 destinada a suprimir los niveles de TSH sérica a valores subnormales se reserva habitualmente para los pacientes con carcinoma tiroideo bien diferenciado para los que la tirotrofina se considera un factor trófico (227). La eficacia del tratamiento supresivo con L-T4 se ha determinado a partir de estudios retrospectivos sin control que han aportado resultados conflictivos (228)( 229).
Es importante personalizar el grado de supresión de la TSH considerando los factores del paciente, como: edad, cuadro clínico, incluidos los factores cardíacos y riesgo de recurrencia del carcinoma diferenciado de tiroides, contra los efectos potencialmente dañinos de un hipertiroidismo iatrogénico leve sobre el corazón y los huesos (36). Muchos médicos utilizan un valor entre 0,05-0,1 mUI/L de TSH para los pacientes de bajo riesgo y de < 0,01 mUI/L para los de alto riesgo. Algunos médicos reducen la dosis de L-T4 para obtener valores normales-bajos de TSH cuando los pacientes no tienen niveles detectables de tiroglobulina (Tg) sérica ni recidiva 5 ó 10 años después de la tiroidectomía. El tratamiento de supresión para el bocio no endémico se considera generalmente ineficaz (230). Además, los pacientes con bocio nodular a menudo ya tienen la TSH suprimida como resultado de la autonomía tiroidea (213).

Recomendación Nº 23. Tratamiento de reemplazo con levotiroxina (L-T4) para el hipotiroidismo primario
• La levotiroxina (L-T4), no la tiroides disecada, es el medicamento preferido para el tratamiento de reemplazo a largo plazo en el hipotiroidismo.
• Generalmente, se logra un estado eutiroideo en los adultos con una dosis promedio de L-T4 de 1,6 µg/kg de peso corporal/día. La dosis inicial y el período de tiempo para alcanzar el reemplazo completo se debería personalizar en función de la edad, el peso y el estado cardíaco del paciente. Normalmente la dosis inicial de L-T4 es de 50-100 µg diarios. La determinación de TSH sérica después de seis semanas indicará la necesidad de ajuste de dosis con aumentos de 25 a 50 µg.
• Los niños requieren dosis más elevadas de L-T4, hasta 4.0 µg/kg de peso corporal/día, debido a la rapidez de su metabolismo. Los valores de TSH y de T4L se deberían evaluar utilizando rangos de referencia específicos para cada edad y método (Tabla III).
• Un nivel de TSH sérica entre 0,5 y 2,0 mUI/L, generalmente se considera el objetivo terapéutico óptimo para una dosis estándar de reemplazo con L-T4 para el hipotiroidismo primario.
• La TSH demora en re-equilibrarse luego de una nueva dosis de tiroxina (Recomendación Nº 2). Se necesitan entre 6 a 8 semanas antes de volver a evaluar la TSH después de un cambio de dosis de L-T4 o de marca comercial.
• La discontinuidad o la falta de cumplimiento con el tratamiento de reemplazo con levotiroxina (L-T4) resultará en valores discordantes de TSH y T4L (TSH elevada / T4L elevada) debido a la persistente inestabilidad del estado tiroideo (Recomendación Nº 2). Tanto la TSH como la T4L se deberían utilizar para controlar a dichos pacientes.
• Los requerimientos de tiroxina disminuyen con la edad. Los individuos mayores quizás requieran menos de 1.0 µg/kg de peso corporal/día y se los debe ajustar muy progresivamente. Se recomienda una dosis inicial de 25 µg para los pacientes con evidencia de cardiopatía isquémica seguida de aumentos de 25 µg en la dosis cada 3 a 4 semanas hasta que se alcance la dosis de reemplazo completa. Algunos médicos consideran que un valor más elevado de TSH (0,5-3,0 mUI/L) puede ser adecuado para los pacientes ancianos.
• En casos de hipotiroidismo severo una dosis inicial mayor de L-T4 es el medio más rápido para restaurar el nivel terapéutico de T4L porque el exceso de sitios de fijación sin ocupar puede bloquear la respuesta de la T4L al tratamiento.
• Los requerimientos de tiroxina aumentan durante el embarazo. El estado tiroideo se debe controlar con TSH + T4L en cada trimestre del embarazo. Se debería aumentar la dosis de L-T4 (generalmente 50 µg/día) para mantener la TSH sérica entre 0,5 y 2,0 mUI/L y una T4L sérica en el tercio superior del intervalo normal de referencia.
• Las mujeres post menopáusicas que comiencen un tratamiento de reemplazo pueden necesitar un aumento en la dosis de L-T4 para mantener la TSH sérica dentro del objetivo terapéutico.
• Se recomienda una determinación anual de TSH en los pacientes que reciben una dosis estable de L-T4. El momento óptimo para realizar la determinación de TSH no está influido por el momento del día en que se ingiere la dosis de L-T4.
• Idealmente se debería tomar la L-T4 antes de comer, a la misma hora y con por lo menos 4 horas de separación con otros medicamentos o vitaminas. La dosis nocturna debería tomarse dos horas después de la última comida.
• Es posible que los pacientes que inicien tratamiento crónico con colestiramina, sulfato ferroso, carbonato de calcio, proteína de soja, sucralfato y antiácidos que contengan hidróxido de aluminio, que influyen en la absorción de L-T4 necesiten una dosis más elevada para mantener la TSH dentro del rango del objetivo terapéutico.
• Es posible que los pacientes a quienes se administra rifampicina y anticonvulsivantes que influyen en el metabolismo de la L-T4 también necesiten un aumento en la dosis para mantener la TSH dentro del rango del objetivo terapéutico.

Recomendación Nº 24. Tratamiento supresivo con levotiroxina (L-T4)
• LA TSH sérica se considera un factor de crecimiento para el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT). La dosis habitual de L-T4 utilizada para suprimir la TSH en los pacientes con CDT es 2,1 µg/kg de peso corporal/día.
• El nivel de TSH a alcanzar para el tratamiento supresivo con L-T4 para los pacientes con CDT se debería personalizar en función de la edad y del estado clínico (incluidos los factores cardíacos y el riesgo de recidiva de CDT).
• Muchos médicos utilizan un valor objetivo de 0,05-0,1 mUI/L de TSH sérica para los pacientes de bajo riesgo y de < 0,01 mUI/L para los de alto riesgo.
• Algunos médicos utilizan un objetivo terapéutico dentro de un rango bajo-normal para la TSH cuando los pacientes tienen niveles no detectables de Tg sérica y no han tenido recidiva entre 5 y 10 años después de la tiroidectomía.
• Si la ingesta de yodo es insuficiente, el tratamiento de supresión con L-T4 rara vez es una estrategia de tratamiento eficaz para reducir la magnitud del bocio.
• Con el tiempo, el bocio multinodular habitualmente desarrolla una autonomía caracterizada por un nivel de TSH subnormal. La TSH sérica se debería controlar antes de iniciar un tratamiento de supresión con L-T4 en esos pacientes.


Fig. 4. Relación TSH / T4L séricas característica de diferentes condiciones clínicas.

(c) Determinación de TSH sérica en pacientes hospitalizados con NTI
Aunque la mayoría de los pacientes hospitalizados con enfermedades no tiroideas tienen concentraciones normales de TSH sérica, es frecuente observar anormalidades transitorias en la TSH en el rango entre 0,02 y 20 mUI/L en ausencia de disfunción tiroidea (20)(87)(92)(93). Se ha sugerido que el uso de un rango de referencia más amplio (0,02 -10 mUI/L) mejoraría el valor predictivo positivo de las determinaciones de TSH para la evaluación de los pacientes enfermos hospitalizados (20)(92)(93)(231). La TSH se debería utilizar junto con un método de estimación de T4L (o T4T) para evaluar a los pacientes hospitalizados con síntomas clínicos o a los pacientes con antecedentes de disfunción tiroidea (Recomendaciones 6 y 25).
A veces la causa de la anormalidad de la TSH en un paciente hospitalizado es evidente, como en el caso de los que reciben tratamiento con dopamina o glucocorticoides (87)(92). En otros casos, esa anormalidad es transitoria, parece causada por la NTI per se, y se resuelve cuando el paciente se recupera. Es común observar una supresión más leve y transitoria de TSH en el rango entre 0,02 y 0,2 mUI/L durante la fase aguda de una enfermedad, seguida de un rebote a valores ligeramente elevados durante la recuperación (103). Es importante utilizar un ensayo de TSH con una sensibilidad funcional ≤ 0.02 mUI/L en el ambiente hospitalario para estar en condiciones de determinar con seguridad el grado de supresión de TSH. Concretamente, el grado de supresión de TSH se puede utilizar para discriminar a los pacientes hipertiroideos con TSH marcadamente baja (< 0,02 mUI/L), de los pacientes con una supresión leve y transitoria por NTI (20).

Recomendación Nº 25. Determinación de TSH en pacientes hospitalizados
• TSH + T4L o T4T es la combinación de ensayos más útil para detectar disfunción tiroidea en un paciente enfermo hospitalizado.
• Es más adecuado utilizar un intervalo de referencia de TSH más amplio (0,05 a 10,0 mUI/L) en pacientes hospitalizados. Los niveles séricos de TSH pueden volverse transitoriamente subnormales en la fase aguda y volverse elevados en la fase de recuperación de una enfermedad.
• Un valor de TSH entre 0,05 y 10,0 mUI/L generalmente concuerda con un estado eutiroideo, o solamente con una anormalidad tiroidea menor que se puede reevaluar después de que pase la enfermedad. (Esto solamente se aplica a los pacientes que no reciben medicamentos como dopamina que inhibe directamente la secreción hipofisaria de TSH).
• Un nivel normal-bajo de TSH en presencia de T4T y T3T bajas puede reflejar hipotiroidismo central como resultado de una enfermedad prolongada. Si esta es una condición que requiere o no tratamiento inmediato, es un tema incierto y actualmente controvertido.
• En caso de sospecha de disfunción tiroidea, se puede realizar una determinación de anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (TPOAb) para diferenciar enfermedad tiroidea autoinmune de NTI.

El diagnóstico de hipertiroidismo en los pacientes con enfermedades no tiroideas puede ser un desafío porque los métodos actuales de T4L pueden dar valores inapropiadamente bajos y altos en pacientes eutiroideos con NTI (101)(232). Las determinaciones séricas de T4T y T3T pueden ser útiles para confirmar un diagnóstico de hipertiroidismo si se las analiza en función de la gravedad de la enfermedad (Recomendación Nº 6). Una TSH suprimida por debajo de 0,02 mUI/L es menos específica para el hipertiroidismo en individuos hospitalizados en comparación con los pacientes ambulatorios. Un estudio mostró que el 14% de los pacientes hospitalizados con TSH < 0,01 mUI/L eran eutiroideos. No obstante, dichos pacientes tienen una respuesta detectable de la TSH al TRH, mientras que los pacientes verdaderamente hipertiroideos con NTI no la tienen (20).
No es fácil diagnosticar el hipotiroidismo leve (subclínico) durante la hospitalización, debido a la frecuencia de valores altos de TSH asociados con las NTI. Siempre que la T4L o la T4T estén dentro de los límites normales, es poco probable que una anormalidad menor en la TSH (0,02-20,0 mUI/L) producida por una patología tiroidea leve (subclínica) afecte el resultado de la hospitalización, y se puede posponer la evaluación para 2 o 3 meses después del alta. Por el contrario, los pacientes hipotiroideos enfermos presentan una combinación característica de T4 baja y TSH elevada (> 20 mUI/L) (92).

(f) Hipotiroidismo central
La relación logarítmica / lineal entre la TSH y la T4L determina que los pacientes con hipotiroidismo primario y una T4L por debajo de lo normal deberían tener un valor de TSH sérica > 10 mUI/L (Figura 1) [Sección-2 A1]. Cuando el grado de aumento de la TSH asociado con un nivel bajo de hormona tiroidea parece inapropiadamente bajo, se debería descartar insuficiencia hipofisaria. Normalmente no se obtendrá un diagnóstico de hipotiroidismo central si se utiliza la estrategia de TSH como determinación inicial (19).

Recomendación Nº 26. Tratamiento de reemplazo con levotiroxina (L-T4) para el hipotiroidismo central
• El objetivo terapéutico del tratamiento de reemplazo con L-T4 para el hipotiroidismo central debido a disfunción hipofisaria o hipotalámica es una T4L sérica en el tercio superior del intervalo de referencia.
• Cuando se utiliza la T4L como punto final terapéutico para el hipotiroidismo central, la dosis diaria de L-T4 debe suprimirse el día de la determinación de T4L (La T4L sérica aumenta (~13 %) por sobre el nivel basal durante 9 horas después de la ingestión de L-T4).

En la mayoría de los casos, el hipotiroidismo central se caracteriza por valores paradójicamente normales o ligeramente elevados de TSH sérica (29). En un estudio realizado con pacientes con hipotiroidismo central, el 35% de ellos tenía valores de TSH por debajo de lo normal pero el 41% y el 25% tenían valores inapropiadamente normales y elevados, respectivamente (233). En la actualidad existe amplia documentación que demuestra que los niveles paradójicamente elevados de TSH observados en el hipotiroidismo central derivan de la medición de isoformas biológicamente inactivas de TSH secretadas cuando hay daño hipofisario o cuando la estimulación del TRH hipotalámico es deficiente (197). Los valores inapropiados de TSH se deben a que los anticuerpos monoclonales utilizados en los ensayos actuales de TSH no pueden distinguir entre las isoformas de TSH de diferente actividad biológica, ya que la actividad biológica de la TSH está determinada no por la estructura proteica sino por el grado de glucosilación, específicamente la sialización de la molécula. Parecería que una secreción normal de TRH es esencial para la sialización normal de la TSH y para la asociación de las subunidades de TSH para formar moléculas maduras y biológicamente activas (29)(197)(234). La actividad biológica de la TSH en el hipotiroidismo central parece guardar una relación inversa con el grado de sialización de la TSH y con el nivel de T4L en la circulación (29). Las pruebas de estimulación de TRH pueden resultar útiles para el diagnóstico específico del hipotiroidismo central (235). Las respuestas típicas de la TSH en esas condiciones están bloqueadas (aumentos menores al doble del basal/ incrementos ≤ 4,0 mUI/L) y el pico puede estar demorado (197)(204)(235)(236). Además, la respuesta de T3 a la TSH estimulada por TRH está bloqueada y se correlaciona con la actividad biológica de la TSH (197)(237)(238).

Recomendación Nº 27. Utilidad clínica de los ensayos de TSH (Sensibilidad funcional ≤ 0,02 mUI/L)
• La determinación de TSH sérica es el ensayo más sensible para la detección de hipo o hipertiroidismo primario leve (subclínico) y clínico en los pacientes ambulatorios.
• La mayoría (> 95%) de los individuos sanos eutiroideos tiene una concentración de TSH sérica por debajo de 2,5 mUI/L. Los pacientes ambulatorios con TSH sérica por encima de 2,5 mUI/L confirmada por una segunda determinación realizada entre 3 y 4 semanas después, pueden hallarse en las primeras etapas de disfunción tiroidea, en particular si se detectan TPOAb.
• La determinación de TSH sérica es el punto final terapéutico para el ajuste de dosis de reemplazo con L-T4 para el hipotiroidismo primario (ver Recomendación Nº 23) y para controlar el tratamiento de supresión con L-T4 para el carcinoma diferenciado de tiroides (ver Recomendación Nº 24).
• Las determinaciones de TSH sérica son más confiables que las de T4L en pacientes hospitalizados con enfermedades no tiroideas que no reciban dopamina. La TSH sérica se debería utilizar junto con la T4T o T4L para los pacientes hospitalizados (Recomendación Nº 6 y 26).
• La TSH no se puede utilizar para diagnosticar hipotiroidismo central porque los ensayos actuales de TSH miden isoformas biológicamente inactivas de TSH. El hipotiroidismo central se caracteriza por un nivel inapropiadamente normal o ligeramente elevado de TSH sérica y una respuesta nula al TRH (aumentos < 2 veces el basal / incrementos ≤ 4,0 mUI/L).
• Debería ser considerado un diagnóstico de hipotiroidismo central en caso de disminución de T4L y mínima elevación de la TSH sérica (< 10 mUI/L). Las determinaciones de TSH son una importante prueba de screening pre-natal y en el primer trimestre de embarazo para detectar hipotiroidismo leve (subclínico) en la madre (ver Recomendación Nº 4).
• Una TSH baja en un bocio multinodular sugiere hipertiroidismo leve (subclínico) debido a autonomía tiroidea.
• Se requiere una determinación de TSH para confirmar que un nivel de hormona tiroidea alto se debe a hipertiroidismo y no a una anormalidad en las proteínas transportadoras como en la hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH).
• La TSH sérica es la determinación primaria para la detección de disfunción tiroidea inducida por amiodarona (ver Recomendación Nº 5).

(g) Síndromes de secreción inapropiada de TSH
Como se muestra en la Tabla I, las anormalidades de las proteínas transportadoras o los problemas técnicos de los ensayos son las causas más comunes de una relación T4L/TSH discordante. La disociación aparentemente paradójica entre los niveles altos de hormonas tiroideas y una TSH sérica no suprimida ha llevado al uso generalizado del término "síndrome de secreción inapropiada de TSH" para describir estas patologías. Cada vez más están siendo identificadas muestras que presentan una relación TSH/T4L discordante, dada la disponibilidad y uso generalizados de ensayos de TSH sensibles, que pueden detectar en forma confiable concentraciones de TSH subnormales [Sección-3 C2]. Como se muestra en la Tabla I, es fundamental descartar primero las causas probables de una discordancia en el índice TSH/T4L (por ejemplo, interferencia técnica o anormalidades en las proteínas transportadoras). Esta confirmación se debería realizar sobre una nueva muestra determinando TSH junto con las hormonas tiroideas libres y totales, con el método de otro fabricante. Patologías menos frecuentes, como tumores hipofisarios secretantes de TSH o resistencia a las hormonas tiroideas sólo deberían considerarse después de eliminar las causas más comunes de discordancia.
Una vez confirmada la anormalidad en el perfil bioquímico, se debería descartar primero la posibilidad de que un tumor hipofisario secretante de TSH sea la causa de los valores paradójicos de TSH antes de efectuar el diagnóstico de resistencia a las hormonas tiroideas. Cabe observar que es posible la coexistencia de ambas patologías (247). Los tumores hipofisarios secretantes de TSH tienen perfiles bioquímicos similares a la resistencia a las hormonas tiroideas pero se los puede distinguir de éstas mediante la determinación de subunidad alfa de TSH y diagnóstico por imágenes. Además, las pruebas de estimulación con TRH pueden ser ocasionalmente útiles para desarrollar el diagnóstico diferencial. Concretamente, una prueba de estimulación de TRH y una prueba de supresión de T3 con respuesta bloqueada son características de la mayoría de los tumores hipofisarios secretantes de TSH, mientras que en la mayoría de los casos de resistencia a las hormonas tiroideas se observa una respuesta normal (245).

(h) Tumores hipofisarios secretantes de TSH
Los tumores hipofisarios que hipersecretan TSH no son frecuentes y representan menos del 1% de los casos de secreción inapropiada de TSH (27)(28). Estos tumores a menudo se presentan como un macroadenoma con síntomas de hipertiroidismo, asociado a TSH no suprimida y evidencia mediante resonancia magnética (MRI), de masa hipofisaria (28).
Después de descartar una razón técnica para la elevación paradójica de TSH (por ejemplo anticuerpos heterófilos HAMA), el diagnóstico de tumor hipofisario secretante de TSH generalmente se realiza sobre la base de:
• Falta de respuesta de la TSH al TRH
• Una subunidad alfa de TSH alta.
• Una relación subunidad alfa/TSH aumentada
• La demostración de una masa hipofisaria mediante resonancia magnética

Recomendación Nº 28. Para los fabricantes de equipos de reactivos de TSH
* Es necesario que los fabricantes que comercializan los reactivos para determinación de TSH con diversas sensibilidades interrumpan la comercialización del producto menos sensible.
* No se justifica que el precio de los ensayos de TSH se establezca en función de la sensibilidad.
* No existe justificación científica para realizar primero un ensayo de TSH menos sensible y luego pasar a otro más sensible.
* Los fabricantes deberían ayudar a que los laboratorios puedan establecer la sensibilidad funcional independientemente de ellos, suministrándoles mezclas de suero humano con TSH adecuadamente baja cuando se les solicite.
* Los fabricantes deberían indicar el uso de factores de calibración, en especial si estos factores dependen de cada país.
* Los fabricantes deberían citar la el porcentaje de recuperación de la preparación de referencia de TSH a la concentración indicada como sensibilidad funcional.
* Los folletos con los procedimientos técnicos dentro de la caja del equipo deberían:
- Documentar la sensibilidad funcional real de los métodos utilizando el protocolo de la Recomendación Nº 20.
- Citar la sensibilidad funcional que se puede alcanzar a través de un rango de laboratorios clínicos utilizando el mismo equipo de reactivos.
- Mostrar el perfil de precisión interensayo típico que se espera de un laboratorio clínico.
- Recomendar el uso de sensibilidad funcional y no analítica para determinar el valor más bajo reportable. (La sensibilidad analítica insta a los laboratorios a que adopten límites de detección no reales).

(i) Resistencia a las hormonas tiroideas
Generalmente, la resistencia a las hormonas tiroideas es provocada por una mutación en el gen del receptor de las hormonas tiroideas (TR-beta), que ocurre en 1:50.000 nacimientos vivos (239-242). Aunque la presentación clínica puede variar, los pacientes tienen un perfil bioquímico similar. La T4L y la T3L están típicamente elevadas (desde un grado mínimo hasta duplicar o triplicar el valor por sobre el límite normal superior) y se asocian con una TSH normal o ligeramente elevada que responde a la estimulación con TRH (242)(243). Sin embargo, se debería reconocer que la secreción de TSH no es inapropiada ya que se reduce la respuesta de los tejidos a la hormona tiroidea y en consecuencia se requieren niveles más altos de hormonas tiroideas para mantener el estado metabólico normal. Los pacientes con resistencia a las hormonas tiroideas suelen tener bocio como resultado de la hipersecreción crónica de una isoforma de TSH híbrida con mayor actividad biológica (199)(244). La manifestación clínica del exceso de la hormona tiroidea cubre un amplio espectro. Algunos pacientes parecen tener un metabolismo normal con valores casi normales de TSH y en ellos el defecto del receptor parece estar compensado por un aumento en los niveles de la hormona tiroidea (resistencia generalizada a las hormonas tiroideas). Otros pacientes parecen ser hipermetabólicos y tienen un defecto que afecta selectivamente a la hipófisis (resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea).
Los rasgos distintivos de la resistencia a las hormonas tiroideas son la presencia de una TSH no suprimida junto con una respuesta adecuada al TRH a pesar del aumento en los niveles de hormonas tiroideas (242)(245). Aunque no sea frecuente, es importante que se considere el diagnóstico de resistencia a las hormonas tiroideas al encontrar un paciente con aumento en los niveles de estas hormonas asociado con un nivel paradójicamente normal o elevado de TSH (242)(246). A menudo esos pacientes han recibido un diagnóstico erróneo de hipertiroidismo y se los ha sometido a una cirugía tiroidea innecesaria o a la ablación de la glándula con radioyodo (242).

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