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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión On-line ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. v.41 n.3 La Plata jul./sep. 2007

 

BIOQUÍMICA CLÍNICA

Utilidad de la fosfatasa alcalina urinaria como marcador precoz de lesión tubular renal

Utility of urinary alkaline phosphatase as early marker of renal tubular failure

María Beatriz Di Carlo1, Alejandra Gabriela Gomez2, Leticia Bibiana Madalena2*, María Laura Facio3*, Marco Antonio Pizzolato4*, Gustavo Alberto Negri4*

1. Dra. en Bioquímica.
2. Especialista en Bioquímica Clínica.
3. Bioquímica.
4. Dr. en Bioquímica.

* Departamento de Bioquímica Clínica - Facultad de Farmacia y Bioquímica - Universidad de Buenos Aires.

Resumen

El objetivo de este estudio fue determinar la actividad de la fosfatasa alcalina urinaria (FALur) para evaluar precozmente lesión tubular y su utilidad diagnóstica. Los pacientes estudiados fueron: 20 Controles (C), 11 hipertensos (HTA), 23 diabéticos (DBT) y 34 con insuficiencia renal de diverso origen (IRDO). Se realizaron las determinaciones de: creatinina, clearence de creatinina (Jaffé cinético), FAL sérica y urinaria (cinético DGKC), microalbuminuria (inmunoturbidimétrico), proteiunuria (turbidimétrico), uroproteinograma, SDS-PAGE (al 12,5%) e isoenzimograma de FAL. La FAL sérica hallada fue normal, sin diferencia entre grupos y sin relación con el aumento de la FALur. El valor de corte recomendado para FALur fue de 8 UI/L. La FALur estuvo elevada en HTA e IRDO y normal en individuos con DBT. Los aumentos de FALur en IRDO se relacionaron con la lesión tubular estructural y en pacientes con HTA podrían relacionarse con alteración tubular precoz. Se propone la determinación de FALur para la detección temprana de lesión tubular ante falla renal establecida o en individuos con riesgo de desarrollarla, y se establece su utilidad en pacientes:
- con DBT y HTA para seguimiento (junto a microalbuminuria y clearence de creatinina),
- internados en riesgo de insuficiencia renal aguda: para orientar tratamientos,
- con insuficiencia renal crónica: como indicador de lesión y pronóstico.

Palabras clave: Fosfatasa alcalina; Isoenzimas; Orina; Proteinuria; Diabetes; Hipertensión; Nefropatías; Electroforesis en gel de poliacrilamida/ dodecil sulfato de sodio; Daño tubular

Summary

The objective of this study was to determine the activity of urinary Alkaline Phosphatase (ALPur) to evaluate early tubular failure and its diagnostic usefulness. The patients studied were: 20 Controls (C), 11 with Hipertensión (HTA), 23 Diabetic (DBT) and 34 with renal Insufficiency of diverse origin (IRDO). The creatinine, creatinine clearence (kinetic Jaffé) serum and urinary ALP (kinetic DGKC), microalbuminuria (Immunoturbidimetric), proteiunuria (Turbidimetric), uroproteinogram, SDS-PAGE (12.5%) and ALP isoenzymes determinations were made. The results indicate that serum ALP was normal, without difference between groups, and no relation with the increase in ALPur. Recommended cut-off value of ALPur was 8 UI/L. ALPur was elevated in HTA and IRDO, and normal in DBT. Increases in ALPur in IRDO were related to the structural tubular injury, and those in HTA could be related to early tubular alteration. Determination of ALPur is proposed for early detection of tubular injury, before renal failure is established or when there is risk of developing it, establishing its usefulness in:
- DBT and HTA patients: screening (together with microalbuminuria and creatinine clearence).
- Hospitalized patients in risk of acute renal insufficiency: in order to orient treatments.
- Patients with chronic renal insufficiency: as an indicator of injury and prognosis.

Keywords: Alkaline phospatase; Isoenzymes; Urine; Proteinuria; Diabetes; Hypertension; Nephropathy; Poliacrylamide gel electrophoresis/dodecil sodium sulphate; Tubular failure

INTRODUCCIÓN

La fosfatasa alcalina (FAL - E.C 3.1.3.1.- ortofosfórico monoéster fosfohidrolasa) cataliza la hidrólisis de una gran variedad de monoésteres fosfóricos, a pH alcalino. Es una enzima ubicua que se encuentra principalmente en hígado, hueso, placenta e intestino, con un rol fisiológico no completamente conocido. Es una ectoenzima involucrada en el transporte de grupos fosfato de compartimientos intracelulares al espacio extracelular (1).
Las fosfatasas alcalinas humanas constituyen una familia de enzimas. Es un grupo heterogéneo formado por (2):
• FAL tejido inespecífico: constituida por las formas múltiples: hepática, ósea, renal, pulmonar y leucocitaria. Su origen es el mismo gen ancestral, diferenciándose por modificaciones post-traslacionales.
• FAL placentaria: derivada del sincicio trofoblástico de la placenta. El gen codificador presenta una gran variación alélica.
• FAL intestinal: localizada en la membrana de las células con ribete en cepillo del intestino, con una posible variante en los túbulos renales.
• FAL de células germinales: isoenzima presente en baja concentración en las células germinales (testículo y ovario). Es sintetizada por las células de ciertos procesos tumorales.
• Las macroenzimas tienen un alto peso molecular (PM) y según su composición se pueden diferenciar en dos tipos (3):
- isoenzimas hepática, ósea o intestinal unida a IgA, IgG o IgM.
- isoenzima hepática unida a estructuras no inmunoglobulínicas: macroenzima biliar, frecuentemente presente en el suero de pacientes con alteraciones hepáticas de tipo obstructivo o colestático.
• Las isoformas se deben a la variación de un único locus genético (4).

La actividad total de la FAL sérica refleja cambios en la producción y en la liberación de la enzima (fisiológicamente, el recambio celular normal).
En el suero de individuos normales se pueden encontrar sólo las isoenzimas ósea y hepática, intestinal en muy baja proporción (alrededor del 10%), y placentaria, en caso de tratarse de una embarazada.
La isoenzima ósea predomina en circulación en la infancia y la adolescencia, y en edad adulta, la hepática (5).
Las técnicas más difundidas para la cuantificación de las isoenzimas de FAL son: la electroforesis convencional y el isoelectroenfoque (4).
Por electroforesis convencional el máximo de bandas a separar es de 4, y presentan la ventaja de su fácil aplicabilidad e interpretación en el laboratorio clínico no especializado (6)(7).
El valor clínico de las enzimas en orina es un tema complejo porque además de ser el riñón una importante vía de eliminación, está el aporte de enzimas del propio tejido renal. Se han realizado numerosos estudios para medir actividad enzimática en este fluido (8-13).
La mayor parte de las enzimas urinarias proviene del tejido renal. La célula tubular renal contiene gran actividad de diversas enzimas para llevar a cabo sus múltiples funciones bioquímicas.
En condiciones normales, sólo escasa cantidad de enzimas proviene del suero por filtrado glomerular debido a su alto PM (14)(15).
La FAL renal se encuentra en la zona del ribete en cepillo de los túbulos renales; es la metabólicamente más activa y más sensible al daño (16).
Al estudiar pacientes con distintas patologías renales se encontró aumento de actividad de FAL urinaria (FALur), sin elevación de la misma a nivel sérico, infiriéndose que ese aumento se debía al daño de la célula renal y era independiente de su concentración sanguínea (17).
Los medios de contraste utilizados (radiopacos) en angiografías pueden producir efectos quimiotácticos sobre el epitelio del túbulo proximal renal, provocando daño de intensidad variable. Se ha observado que la FALur mostró niveles de actividad elevados a partir de las 2 h posteriores a la administración del mismo presentando un pico a las 24 h y normalizándose a las 48 h, sin cambios significativos en los indicadores de rutina de funcionalidad renal. Un grado mínimo de injuria de la célula tubular permite que se liberen las enzimas dentro del lumen de los túbulos, considerándose al dosaje de FALur como un marcador más sensible y por ende, precoz, respecto de las pruebas convencionales (18).
En estudios realizados en pacientes que ingresaban a la Unidad de Cuidados Intensivos con alto riesgo de padecer insuficiencia renal aguda, se observó que el aumento de FALur se presentó entre 12 y 48 h antes que el clearance de creatinina descendiese a la mitad (19). Así también se destacó la FALur como marcadora del compromiso tubular temprano, en concordancia con las respectivas biopsias renales (20).
El daño renal provocado en un individuo por un contaminante ambiental determinado, no puede evaluarse por el nivel de la toxina en sangre solamente, sino que se obtiene información valiosa con la detección de marcadores bioquímicos en orina, para evaluar disfunción renal subclínica en individuos con alto riesgo por su nivel de exposición (21)(22).
Se ha demostrado, con anticuerpos monoclonales, en tejido renal la presencia de dos isoenzimas de FAL: tejido inespecífico e intestinal, con diferente localización. La FAL intestinal se encuentra en la parte recta (segmento S3), mientras que la FAL tejido no específica está principalmente en el túbulo contorneado proximal (segmentos S1 y S2) (23)(24).
La utilidad del dosaje de enzimas urinarias es cuestionada fundamentalmente por problemas metodológicos de estandarización. Algunos autores proponen el uso de orina espontánea, preferentemente la segunda de la mañana (14)(25)(26), dado que FALur presenta excreción aumentada nocturna y menor excreción durante la mañana. En este caso es necesario referir los valores a "g" o "mmol" de creatinina, o recolectar orina de 24 h para contrarrestar una excreción episódica.
La orina es un medio extremadamente variable en cuanto a volumen, densidad, composición, fuerza iónica, pH, y presencia de interferentes como sangre, células epiteliales y microorganismos, parámetros capaces de influir en el dosaje de las enzimas presentes (14)(15)(17)(27).
Se ha demostrado que FALur es estable en orina durante 24 h a 20 °C o a 4 °C, pudiéndose inferir que una muestra de orina de 24 h es adecuada para el dosaje de la actividad enzimática. Asimismo, se ha observado que temperaturas inferiores a -20 °C provocan una drástica disminución de la actividad enzimática (27).
Por otra parte, el estudio de la calidad de las proteínas eliminadas es de utilidad como marcador de disfunción renal (28). La determinación de los perfiles urinarios permiten caracterizarlas y cada patrón es el resultado de muchos fenómenos que tienen lugar al mismo tiempo en distintos niveles anatómicos, funcionales y fisiopatológicos (29).
La metodología disponible en el laboratorio clínico para evaluar el perfil proteico urinario, que tiene como fundamento la separación de las distintas proteínas de acuerdo a su carga, es el uroproteinograma electroforético (URO). Este método posee gran utilidad en la determinación de perfiles glomerulares; sin embargo, en los perfiles tubulares o en las proteinurias por sobrecarga requiere una posterior identificación de las proteínas mediante electroinmunofijación (30)(31).
En patologías donde se estudian perfiles proteicos el método utilizado es la electroforesis en geles de poliacrilamida con dodecilsulfato de sodio (SDS-PAGE) (32-34). Esta técnica, de cierta complejidad, puede ser utilizada de rutina ya que permite una separación apropiada de mezclas de proteínas en un amplio rango de PM. Un perfil tubular (PT) se define por la presencia de bandas en 30 kDa y otra a menor PM, correspondiéndose con la concentración elevada de las microproteínas (A1m y/o B2m) (35).
Cuando el revelado se realiza con tinción argéntica, ambos métodos (URO y SDS-PAGE) son altamente recomendados debido a las ventajas de evaluar las orinas sin concentración previa, permitiendo evidenciar el compartimiento glomerular y tubular.
El objetivo del trabajo consistió en proponer la determinación de la actividad de la fosfatasa alcalina urinaria para evaluar en forma precoz la lesión tubular en pacientes con nefropatías de diverso origen, y su utilidad como una herramienta diagnóstica complementaria de las prácticas que conforman el estudio habitual de estos pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes y Muestras
Se trabajó con 88 pacientes adultos de edad promedio 61 años (rango 36 y 80 años), 47 hombres y 41 mujeres, derivados de los distintos servicios del Hospital de Clínicas "José de San Martín", que ingresaron al Laboratorio Central durante el período comprendido entre abril y junio de 2005. Los mismos fueron clasificados en: controles, n=20 (C), hipertensos, n=11 (HTA), diabéticos, n=23 (DBT) y con insuficiencia renal de diverso origen, n=34 (IRDO).
Durante el desarrollo de este protocolo se consideraron los lineamientos generales en el campo de la ética de la investigación.
El estudio se realizó en orina de 24 h y suero. Todas las muestras fueron procesadas al momento del ingreso.

Determinaciones y Métodos
Se realizó creatinina en suero y en orina, clearence de creatinina (Crsérica, Crur, Clcr - Jaffé cinético, Roche), fosfatasa alcalina sérica y urinaria (FALser y FALur - Cinético DGKC, Roche), microalbuminuria (MAU - Inmunoturbidimétrico, Roche), proteínas totales urinarias (turbidimetría - cloruro de benzetonio, Roche) todo en un autoanalizador Hitachi 917, Roche (Alemania); uroproteinograma: URO- electroforesis sin concentración previa y posterior tinción con plata; SDS-PAGE al 12,5% en Mini Proteam III-BioRad; e isoenzimograma de FAL: método electroforético utilizando como sustrato: alfa-naftil-fosfato de sodio (Sigma) 20 mM en buffer AMP 2M, pH 8,8; ClMg 6,7 mM y Cl Na 0,03 mM; revelador Fast Violet B SALT (Sigma) 1 mg/mL en agua destilada.

Análisis estadístico
Se utilizó el Análisis de la Varianza (ANOVA). La homogeneidad de varianzas se testeó mediante el test de Levene. Si no se logró la homogeneidad de varianzas, se utilizó el de Kruskal-Wallis. Cuando se encontró diferencia significativa entre las medias se usó el test de Tukey y el de Student-Newman-Keuls o el de Dunn. Para los estudios de correlación se efectuó el Test de Spearman. El software utilizado fue el InfoStat-2005. En todos los casos se consideró significativa una probabilidad 5%.

RESULTADOS

a) En relación con las actividades totales de FALser y FALur:
- No se encontró correlación entre la actividad de FALser y FALur en la totalidad de los pacientes estudiados.
- No se encontró diferencia significativa (P>0,05) entre las actividades de FALser al comparar C con HTA, DBT e IRDO (Fig. 1).
- Se encontró diferencia significativa (P<0,01) para FALur entre C y HTA y C e IRDO, no encontrándose diferencia (P>0,05) entre C y DBT (Fig. 2).
b) El valor de corte de actividad total de FALur se estableció en 8 UI/L, considerando una FALur en el grupo C (media±DE) de 4,45±2,14 UI/L, con una mediana de 5 UI/L (Rango: 1-8). Los marcadores de laboratorio de funcionalidad renal para el grupo C se encontraban dentro de los valores de referencia:
- Cr sérica, mediana 0,72 (rango 0,57-1 mg/dL)
- Microalbuminuria, mediana 15 (rango 2-30 mg/ 24 h)
- Perfil de eliminación por SDS-PAGE, perfil fisiológico (banda en 67 kDa)
c) En relación al estudio de las isoenzimas de FALser en los pacientes estudiados (C, HTA, DBT e IRDO) se observó un perfil normal para el adulto. La excepción la constituyeron sólo dos pacientes del grupo de los IRDO (A y B) que presentaron isoenzimogramas séricos anormales:
A: isoenzima ósea muy aumentada con respecto al normal, y
B: isoenzima hepática muy aumentada con respecto al normal.
En las isoenzimas de FALur (Fig. 3) en C se observó la presencia de una banda muy tenue en la zona catódica de las a2 globulinas (en comparación con el proteinograma electroforético) en los 20 pacientes estudiados. En HTA se observó la presencia de la banda, aumentada con respecto a C en 3 pacientes (3 de 11).
En DBT se detectó presencia de dicha banda, aumentada con respecto a los C en 11 pacientes (11 de 23) y en IRDO se observó la presencia de dicha banda aumentada con respecto a los controles en 9 pacientes (9 de 34).
En los pacientes A y B, las isoenzimas de FALur presentaron un comportamiento diferente. A presentó una una banda aumentada en la zona catódica de las a2 globulinas, y B una banda aumentada en la zona anódica de las a2 y otra en la zona de las b globulinas


Fig. 1. Media ± DE de FAL sérica para cada uno de los grupos.
(C: Controles; IRDO: Insuficiencia Renal de Distinto Origen; DBT: Diabetes; HTA: Hipertensión Arterial).


Fig. 2. Media ± DE de FALur para cada uno de los grupos.
(C: Controles; IRDO: Insuficiencia Renal de Distinto Origen; DBT: Diabetes; HTA: Hipertensión Arterial).


Fig. 3. Isoenzimograma de FAL sérica y urinaria de un mismo paciente.

d) En relación a los valores de Crser y al Clcr se obtuvo diferencia significativa (P<0,001) entre C e IRDO; la diferencia no fue estadísticamente significativa entre C y HTA, y C y DBT.
Se observó que en los pacientes no incluidos en el grupo C, el 58% presentó Cr con valores patológicos y el 42%, Cr normales; entre los que presentaron Cr patológicas un 45% mostró FALur aumentada; entre los que presentaron Cr normales el 25% mostró FALur aumentada.
Se obtuvo diferencia significativa (P<0,001) entre C e IRDO; la diferencia no fue estadísticamente significativa entre C y HTA, y C y DBT.
Se observó que en los pacientes no incluidos en el grupo C, el 52% presentó Clcr con valores patológicos y el 48%, Clcr normales; entre los que presentaron Clcr patológicos el 52% mostró FALur aumentada y entre los que presentaron Clcr normales el 21% mostró FALur aumentada.
e) La proteinuria se clasificó según el perfil de eliminación obtenido por SDS-PAGE en proteinuria fisiológica (PF), perfil tubular (PT), perfil glomerular (G) y perfil mixto (GT) (Fig. 4)(Fig. 5).
La proteinuria glomerular valorada por el análisis del URO mostró un perfil glomerular de escasa selectividad en la totalidad de los casos, con un aspecto electroforético similar al de un suero (Fig. 6).


Fig.4. Distribución perfiles de excreción (SDS-PAGE) en los grupos de pacientes.
(DBT: Diabetes; HTA: Hipertensión Arterial; IRDO: Insuficiencia Renal de Distinto Origen;
PF: Proteinuria Fisiológica; G: Glomerular;
GT: Glomérulo-Tubular; PT: Perfil Tubular).


Fig. 5. Electroforesis en SDS-PAGE
(PM: Marcador de Peso Molecular; PF: Proteinuria Fisiológica; G: Glomerular;
GT: Glomérulo-Tubular; PT: Perfil Tubular).


Fig. 6. Electroforesis en acetato (URO).
(PF: Proteinuria Fisiológica; PT: Perfil Tubular G: Glomerular; GT:Glomérulo-Tubular).

f) Del análisis de los pacientes no incluidos en el grupo C (PF), y clasificados por el perfil de eliminación en SDS-PAGE, se observan, al comparar las actividades de FALur, diferencias estadísticamente significativas para: CvsG (P<0,05); para: CvsPT y CvsGT (P<0,001), no encontrándose diferencia significativa para CvsPF. Se encontró aumento de la actividad total de FALur y de la isoenzima presente en orina (banda zona a2 ), como se observa en la Tabla I. De acuerdo con el grupo (DBT, HTA e IRDO) se hallaron pacientes con la actividad de FALur aumentada o normal, como se observa en la Tabla II.

Tabla I. Aumento de la actividad total de FALur y de la isoenzima presente en orina
(PF: Proteinuria Fisiológica; G: Glomerular; GT: Glomérulo-Tubular; PT: Perfil Tubular).

Tabla II. Frecuencia de pacientes con la actividad de FALur aumentada o normal en DBT, HTA e IRDO.

DISCUSIÓN

El presente estudio permitió demostrar que no existe correlación entre la actividad de FAL sérica y urinaria en todos los pacientes analizados. Así, la actividad de FALur es independiente de su actividad en suero. Sólo las enzimas de bajo PM pueden filtrar por el glomérulo. Las enzimas en orina con PM mayores a 70 kDa no provienen del plasma sino de las células tubulares renales (14).
El aumento en orina de FAL y otras enzimas, relacionadas con la zona del ribete en cepillo de las células renales, implica lesión de la membrana con pérdida de la estructura de las microvellosidades del túbulo proximal (19).
Debido al bajo nivel de excreción de las enzimas en orina, aún frente a una injuria tubular, surgió la necesidad de encontrar un umbral óptimo o valor de corte. Se definió en 8 UI/L el valor de corte en la población control de este estudio, el que resultó coincidente con los reportados en la bibliografía internacional, con menor dispersión (16)(18)(19)(23)(27).
La medida de la actividad enzimática en la orina resulta compleja, pues las muestras requieren centrifugación previa a altas velocidades, diálisis y agregado de aditivos para neutralizar inactivadores.
Al realizar las determinaciones de la actividad de FALur en forma automatizada se agilizó la posibilidad de llevarla a cabo en los laboratorios de análisis clínicos de rutina y/o emergencia (12)(14-19).
Los parámetros convencionales para evaluar función e integridad renal, tales como creatinina, clearence de creatinina y proteinuria, no poseen en la práctica sensibilidad ni especificidad suficientes para ser usados como indicadores precoces de deterioro renal, pues revelan la insuficiencia renal aguda o crónica tardíamente (19)(23).
La necesidad de contar con marcadores más sensibles impulsó el estudio de las enzimas en orina.
En los pacientes con insuficiencia renal de diverso origen diagnosticada y bajo tratamiento, se observó que la actividad de FALur estaba aumentada en la mayoría de los casos. Con distinto grado de deterioro de la función renal, todos presentaban alterados los parámetros habituales: Cr sérica aumentada y Clcr disminuido.
En el 25% de los pacientes pertenecientes a los grupos de diabéticos y de hipertensos se encontró la FAlur aumentada, con niveles de Cr sérica y Clcr normales.
Como el riñón es uno de los órganos más dañados en la evolución de la diabetes y en la hipertensión, es importante contar con indicadores precoces de aparición de la nefropatía, para prevenir su desarrollo (16)(36).
Cuando existen alteraciones en la filtración glomerular se incrementan las proteínas normalmente presentes en orina y puede observarse la aparición de fracciones proteicas ausentes en pacientes normales.
Estudios clínicos y experimentales muestran que la proteinuria es un factor de riesgo independiente para la progresión del daño glomerular crónico y se asocia con la extensión de éste hacia el túbulo-intersticio. La acumulación de proteínas en las células tubulares induce una expresión incrementada de una variedad de citoquinas inflamatorias y fibrogénicas, con el desarrollo de inflamación intersticial, proliferación de fibroblastos e incremento de la matriz extracelular con fibrosis intersticial (37).
El SDS-PAGE es valioso para la investigación de proteinuria. Con su aplicación es posible revelar una disfunción tubular y/o glomerular que permite definir el perfil de excreción proteico. Éste provee información útil sobre el problema renal subyacente en concordancia con los resultados obtenidos en las biopsias renales (34)(37).
En los grupos estudiados en el presente trabajo se encontró que los DBT presentaron mayoritariamente un perfil fisiológico y, en menor cantidad, perfil glomerular con FALur normal. Sólo dos pacientes de este grupo mostraron actividad total de la enzima en orina aumentada.
Los pacientes del grupo HTA presentaron casi exclusivamente un perfil fisiológico (uno solo presentó proteinuria glomerular) y la FALur estuvo elevada en casi todos los pacientes, con la sola excepción de 3 de ellos. En este grupo, el aumento de la enzima en orina se producía aún con valores normales de microalbuminuria.
En situaciones que provocan injuria tubular, dentro de las enzimas urinarias liberadas, la FALur podría considerarse un parámetro precoz para la detección temprana de un proceso fisiopatológico inicialmente oculto (19).
La actividad de las enzimas en orina y la calidad de las proteínas excretadas se consideran indicadores útiles de disfunción renal (34)(35).
En el grupo con IRDO, la mitad presentó perfiles de excreción proteica glomérulo tubulares (GT) por SDS-PAGE, con elevación de la actividad de FALur en la mayoría, o sea hubo coincidencia entre ambos marcadores de lesión tubular (GT y FALur). El resto de los pacientes con IRDO con perfil GT que presentaron FALur normal, tenían valores de Cr séricas entre 3 y 7 mg/dL, evidenciando un grado avanzado de insuficiencia renal. Esto podría estar relacionado con un deterioro mayor del parénquima renal, con pérdida completa de la integridad de las microvellosidades del túbulo proximal, por lo tanto, la ausencia de las enzimas normalmente presentes allí sería el reflejo de esa destrucción. En estos casos, la utilidad de FALur evidenciaría la severidad del proceso (evento tardío) (38).
Dentro de los pacientes con IRDO, con perfiles glomerulares (G), se observó FALur normal en casi todos ellos, con excepción de uno, en el cual también se encontró por SDS-PAGE, presencia de una banda de 30 kDa perteneciente a A1m. En este caso la FALur se comportaría como marcador precoz de una lesión tubular incipiente. Este mismo hallazgo fue observado por otros investigadores quienes concluyeron que la presencia de enzimas urinarias y microproteínas como A1m, resultan marcadores precoces de lesión tubular, antes de que se evidencie la presencia de B2m (28). La enzimuria anormal no sólo puede reflejar lesión tubular primaria, sino también secundaria a daño glomerular (16).
También dentro del grupo de los pacientes con IRDO, 7 presentaron perfiles fisiológicos (PF) y 5 de ellos tenían valores de FALur elevados. Sin embargo, en 2 de ellos la actividad de FAL sérica presentó valores superiores a 450 UI/L. Toda la bibliografía referida a FALur como marcador precoz de lesión tubular renal hace especial mención a que este hallazgo ocurre con actividad de FAL sérica dentro de valores normales (27)(28). Es posible que en estos casos la elevación de la actividad urinaria esté relacionada con el aumento de la misma en sangre. Este fenómeno ocurre cuando existe aumento de la oferta de otras proteínas a nivel del filtrado glomerular, aun con integridad del nefrón (ej.: sobreproducción de inmunoglobulinas monoclonales). La conservación de la integridad de la estructura renal (perfil PF) podría deberse a insuficiencia de tipo pre-renal o a un evento en curso.
En el estudio de las isoenzimas de FAL en orina en todos los casos se observó la presencia de una banda con movilidad electroforética en la zona de las a2 globulinas. Esta banda, en correspondencia con las isoenzimas inespecíficas (hepática, ósea, renal) se destacó con mayor intensidad en la mayoría de los casos en los que se encontró aumentada la actividad de la FALur. El deterioro de la función renal puede conducir a la aparición de isoenzimas atípicas de la FALur observables a través del isoenzimograma (23)(24).

CONCLUSIONES

En los pacientes estudiados la actividad de FAL sérica fue homogénea, encontrándose dentro del rango de referencia para la población adulta (excepto en dos de ellos). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos C, DBT, HTA e IRDO.
No se encontró relación entre el aumento de la actividad de FAL sérica y FALur. Este hallazgo se observó tanto en los pacientes sin compromiso estructural renal (proteinuria fisiológica) como en los pacientes con alteración de la filtración glomerular (proteinuria glomerular). Puede concluirse que el aumento de FALur es independiente de los valores de actividad de FAL sérica, y establecerse en 8 UI/L el valor de corte de la actividad total de FALur.
La actividad de FALur se encontró elevada en los grupos HTA e IRDO, y normal en el grupo DBT. Los aumentos en el grupo HTA podrían relacionarse con alteración tubular precoz, aún anterior a la presencia de microalbuminuria. En el grupo DBT, si bien la media de actividad de FALur no es diferente estadísticamente de la del C, en dos de ellos la FALur se comportó como marcador tubular precoz.
El aumento de FALur en el grupo IRDO se relaciona con la lesión tubular, en concordancia con el compromiso estructural evidenciado por SDS-PAGE; es un indicador tubular precoz (cuando por otros métodos no se evidencia la lesión) y es un marcador tardío (de pronóstico en insuficiencia renal).
De acuerdo con los resultados obtenidos se propone la medida de actividad total de FALur para la detección temprana de lesión tubular, ya sea ante falla renal establecida o en pacientes en riesgo. Se propone su implementación en:
- el seguimiento de pacientes ambulatorios (DBT e HTA), junto con otros indicadores de daño, como microalbuminuria y clearence de creatinina;
- pacientes internados con riesgo de padecer insuficiencia renal aguda, pues podría orientar a los médicos de áreas críticas en la aplicación de tratamientos más agresivos o monitoreos más frecuentes;
- en pacientes con insuficiencia renal crónica, como indicador de lesión y pronóstico.

Correspondencia

Dra. MarÍa Beatriz Di Carlo
Dpto. Bioquímica Clínica
Facultad de Farmacia y Bioquímica
Universidad de Buenos Aires
Junín 956
1113 CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES
E-mail: dicarlo@ffyb.uba.ar

Referencias bibliográficas

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Aceptado para su publicación el 17 de agosto de 2007