MICROBIOLOGÍA

Salmonelosis extraintestinal: clínica, epidemiología y resistencia antimicrobiana

Salmonella extraintestinal infection: clinic features, epidemiology and antimicrobial resistance

Carlos Hernán Rodríguez^1*, Carmen de Mier^1*, Elizabeth Bogdanowicz^2**, María Inés Caffer^3***, Susana Garcia^1*, María Beatriz Lasala^2***, Carlos Vay^4*, Angela Famiglietti^5*

1. Bioquímico Especialista en Bacteriología Clínica.
2. Médica Infectóloga.
3. Bioquímica.
4. Doctor en Bioquímica.
5. Doctora en Biquímica.

* Laboratorio de Bacteriología, Departamento de Bioquímica Clínica, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Farmacia y Bioquímica.
** Servicio de Infectología, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.
*** Instituto Nacional de Microbiología "Dr. Carlos Malbrán".

Resumen

Se evaluaron retrospectivamente las características clínicas de 59 pacientes con aislamientos extraintestinales de Salmonella enterica no Typhi y la resistencia antibiótica entre 1988 y 2004. En el 95% de los casos se conocieron las condiciones de base del huésped que consistieron en: enfermedad oncohematológica (15), lupus eritematoso sistémico (11), síndrome de inmuno deficiencia adquirida (10), pacientes internados en neonatología (8), colecistitis (4) y otras (7). Las formas clínicas halladas fueron: bacteriemias primarias (26), bacteriemias secundarias a gastroenteritis (15), artritis séptica (7), infección urinaria (12), infección intraabdominal (5), meningitis (1) y pericarditis (1). En 29 pacientes se aisló Salmonella enterica no Typhi en más de una localización. El 15,8% y el 21,0% de 59 aislamientos presentaron resistencia a cefalosporinas de 3ª generación y a ampicilina, respectivamente. Salmonella Agona causó un brote epidémico en la sala de cuidados intensivos de neonatología, aislándose de sangre en 5 pacientes y en uno también de LCR. Este serotipo fue multirresistente. Imipenem, trimetroprima-sulfometoxazol y ciprofloxacina fueron los antibióticos más activos (CIM 50: 0,5; 0,5 y 0,002 µg/mL, respectivamente).

Palabras clave: Salmonelosis extraintestinal; b-lactamasas de espectro extendido; Salmonella Agona.

Summary

The clinical and antimicrobial resistance of 59 patients with extraintestinal infection by nontyphi Salmonella was retrospectively evaluated from 1988 to 2004. In 95% of the patients there were underlying diseases, which included: oncohematologic disease (15), systemic lupus erythematosus (11), acquired immunodeficiency disease (AIDS) (10), patients of neonatal units (8), colecistitis (4), and other disorders (7). The clinical manifestation were primary bacteremias (26), bacteremias secondary to gastroenteritis (15), arthritis (7), urinary tract infections (12), abdominal infections (5), meningitis (1) and pericarditis (1). In 29 patients Salmonella enterica no Typhi was isolated in more than one site. Resistance to third generation cephalosporins was observed in 15,8 % of these isolates, and resistance to ampicillin in 21,0%. Salmonella Agona was isolated from an outbreak in neonatal ICU; the organism was recovered from blood samples of five neonates and in one patient also isolated from CSF. These isolates showed multiresistance. Imipenem, trimetoprim-sulfametoxazol and ciprofloxacin were the three most active antimicrobial agents (MIC 50: 0.5, 0.5 and 0.002 µg/mL, respectively).

Key words: Salmonella extraintestinal infection; Extended spectrum b-lactamases; Salmonella Agona

INTRODUCCIÓN

Salmonella enterica no Typhi (SENT) está ampliamente distribuída en el reino animal. Las aves y sus derivados se consideran las fuentes más frecuentes de infección. SENT penetra al organismo a través de bebidas o alimentos contaminados y/o por contacto de persona a persona y puede provocar diferentes manifestaciones clínicas como: gastroenteritis, bacteriemias, infecciones focales y estado de portador crónico (1). Las localizaciones extraintestinales afectan principalmente a pacientes con alteraciones en la inmunidad celular (lupus, sida, entre otras) y hemoglobinopatías (2). SENT puede permanecer dentro de los macrófagos del sistema reticuloendotelial, luego de una infección primaria, durante largos períodos de tiempo hasta que un mayor deterioro de la inmunidad le permita invadir el torrente circulatorio (3).
Como en Argentina existe escasa documentación acerca de la infección extraintestinal por SENT se consideró de interés comunicar la experiencia de los autores durante 14 años en un hospital de alta complejidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se evaluaron retrospectivamente 59 pacientes con aislamientos extraintestinales de SENT realizados en el laboratorio de Bacteriología Clínica del Hospital de Clínicas "José de San Martín" de la Universidad de Buenos Aires entre los años 1988 y 2004. Del total, 31 pacientes (52,5%) fueron hombres y 50 (84,7%), adultos. El rango de edad de los pacientes adultos fue 20-86 años. Las enfermedades y condiciones de base más frecuentemente asociadas fueron: oncohematológicas (15), colagenopatías (11) y sida (10). Se consideró salmonelosis extraintestinal a todos los casos con aislamientos de SENT en especímenes diferentes a materia fecal.
Los microorganismos fueron identificados según la metodología convencional (4)(5).
Las cepas aisladas en el servicio de neonatología en 1990 fueron derivadas al Instituto Nacional de Microbiología "Dr. C. Malbrán" para su identificación serológica. Se determinó la concentración inhibitoria mínima (CIM) por el método de dilución en agar a los siguientes antimicrobianos: ampicilina, cefalotina, ceftriaxona, imipenem, amicacina, trimetroprima-sulfametoxazol (TMS) y ciprofloxacina para lo que se siguieron las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (6).

RESULTADOS

En la Tabla I se observan las diferentes condiciones de base y los materiales en los que se aisló SENT. En 29 pacientes se la aisló en más de una localización, siendo las asociaciones más frecuentes, sangre-orina (4) y sangre-líquido articular (3).
En 40 pacientes ( 34 adultos y 6 menores de 5 años) se aisló SENT de sangre; en todos los menores y en sólo 7 adultos se aisló también de materia fecal.
En 7 de 12 pacientes con infección urinaria se aisló SENT de otros sitios: (4 en sangre, 2 en líquido articular 2 y 1 en líquido abdominal). En 3 pacientes se aisló SENT sólo de orina y en 2 (un neonato y un niño de 3 años) también de materia fecal.
Se recuperó SENT de líquido articular en 7 pacientes; en 3 se aisló, además, de sangre y en 2 de orina. No fue detectada la presencia de SENT en materia fecal en ninguno de estos pacientes.
Seis pacientes presentaron infecciones intraabdominales por SENT, 4 fueron afecciones del tracto hepatobiliar con diagnóstico de colecistitis, 2 presentaron tumores abdominales y el restante, lupus eritematoso sistémico.
En 21 pacientes se aisló SENT de materia fecal: 8 neonatos, 5 pacientes con sida, 4 oncohematológicos, 2 colagenopatías, 1 insuficiencia renal y 1 desnutrido grave. En la Tabla II se muestran los valores de CIM 50 y 90 y los porcentajes de sensibilidad de los diferentes antibióticos ensayados. Nueve de 59 aislamientos fueron resistentes a ceftriaxona con un antibiotipo compatible con la presencia de b-lactamasa de espectro extendido (BLEE). Ocho pertenecieron a pacientes menores de 5 años (7 aisladas en 1990 y 1 en 1998). La restante se obtuvo de un paciente VIH positivo en el año 2002.

Tabla I. Condición de base y muestras en las que se aisló Salmonella enterica no Typha de infecciones extraintestinales en el Hospital de Clínicas entre 1988 y 2004 (n=59).

Tabla II. CIM_5O, CIM₉₀ y porcentaje de sensibilidad a los antimicrobianos en las cepas de Salmonella enterica no Typhi aisladas de infecciones extraintestinales, en el Hospital de Clínicas entre 1988 y 2004 (n=59).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La salmonelosis extraintestinal es un cuadro poco frecuente y puede dividirse en dos grandes grupos: las bacteriemias y las infecciones localizadas.
La bacteriemia primaria, sin foco gastrointestinal en el momento de la infección documentada, es frecuente en los pacientes inmunocomprometidos (6).
En forma similar a lo comunicado por otros autores las bacteriemias fueron secundarias a un foco intestinal en todos los pacientes menores de 5 años (3); en cambio, sólo en un 17% de los adultos con bacteriemia, se detectó SENT en materia fecal. La infección urinaria por SENT es una presentación clínica infrecuente, el origen generalmente es hematógeno y en ocasiones posterior a la colonización uretral a partir del tracto gastrointestinal (7). De acuerdo a lo informado en otras series (8-10), la infección urinaria por SENT afectó a los pacientes con inmunocompromiso y llegó al tracto urinario en forma descendente, salvo en los pacientes menores de 5 años donde se observó la vía ascendente.
La artritis séptica se asoció casi exclusivamente a pacientes con colagenopatías. Los 7 pacientes con aislamientos de líquido articular fueron adultos y el coprocultivo no se realizó en forma sistemática; en este grupo etario el intervalo entre la gastroenteritis y la infección localizada puede ser de muchos años (11). Ruiz y col. (10) observó entre 50 y 60% de aislamiento simultáneo en materia fecal; en su estudio incluyeron fundamentalmente niños, en los que la infección sistémica, como así también la localizada, son secundarias a un foco gastrointestinal.
Las infecciones abdominales por SENT presentan como factores de riesgo la colecistitis y los tumores abdominales. Uno de los pacientes presentó lupus como enfermedad de base siendo una localización infrecuente para esta patología (13).
Se halló un caso de pericarditis debida a SENT en un paciente varón de 75 años al que se aisló el microorganismo de sangre y líquido pericárdico. La pericarditis causada por SENT es muy infrecuente con pocos casos informados en la literatura (14)(15).
En el hospital durante el año 1990 se produjo un brote por Salmonella enterica subsp. Enterica (S.) serovar Agona (S. Agona ) en el servicio de neonatología, que coincidió con una alta incidencia de esta serovariedad en el área metropolitana. Fueron comunicados brotes similares en servicios de neonatología y pediatría (16), transmitidos por las manos del personal y/o el material contaminado (1). Durante el brote se buscaron los portadores con resultados negativos, entre el personal de la salud, investigando la presencia del microorganismo en manos y en materia fecal luego de haber ingerido purgante salino. En el lapso de 5 meses se recuperó SENT de materia fecal de 10 niños; en 5 de ellos también se aisló de sangre y en uno con evolución fatal, también de líquido cefalorraquídeo, siendo el único caso de meningitis de esta serie. La meningitis causada por SENT afecta principalmente a pacientes VIH y neonatos, estos últimos en el marco de un brote, con elevada mortalidad (17).
Todos los aislamientos fueron multirresistentes, sólo sensibles a imipenem, TMS y ciprofloxacina, con un antibiotipo compatible con la presencia de BLEE. Esta b-lactamasa inactiva a las aminopenicilinas, ureídopenicilinas y cefalosporinas de 1ª, 3ª y 4ª generación. La enzima involucrada fue compatible con CTX-M-2, prevalente en este país (18). Salvo 2 aislamientos posteriores (uno en 1998 y otro en 2002) ningún otro presentó un antibiotipo compatible con BLEE y sólo se observó resistencia a ampicilina en 3 de las 49 cepas restantes.
Orman y col. (19) detallaron que la resistencia a cefalosporinas de tercera generación (mediada por BLEE) tuvo su mayor incidencia entre los años 1990-91 y se limitó a algunas serovariedades, para luego disminuir hasta el año 1998, en que finaliza su estudio. Binsztein y col. (20), en un estudio multicéntrico que abarcó 7 ciudades del país, realizado durante 1999, comunicaron altos porcentajes de resistencia a ampicilina (35%) y TMS (41%); sin embargo, no informaron sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación.
El Sistema Informático de Resistencia de la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica, en el relevamiento nacional realizado en los años 1997 y 2003, informó una disminución de la resistencia a ampicilina de 38% a 24%, y de TMS de 14% a 0% mientras que la resistencia a cefalosporinas de 3ª generación se mantuvo debajo del 3% y no se detectó resistencia a fluorquinolonas ni carbapenemes (21).
En el presente estudio, así como en los de origen gastrointestinal (19)(20), se observa una disminución de la resistencia comparada con los primeros años de la década del 90.
En conclusión, la salmonelosis extraintestinal es un cuadro clínico poco frecuente, que se observa fundamentalmente en neonatos y pacientes inmunocomprometidos y que presenta una elevada mortalidad. Su hallazgo determina la necesidad de investigar la condición de base que predispone su presentación.

Correspondencia

DR. CARLOS HERNÁN RODRÍGUEZ
Hospital de Clínicas "José de San Martín"
Departamento de Bioquímica Clínica
Córdoba 2351
(1120) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11)5950-8694
E-mail: Carlos_HernanRodriguez@hotmail.com.ar

Referencias bibliográficas

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Aceptado para su publicación el 18 de noviembre de 2006