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Acta bioquímica clínica latinoamericana

versión On-line ISSN 1851-6114

Acta bioquím. clín. latinoam. v.41 n.3 La Plata jul./sep. 2007

 

GESTIÓN INTEGRADA EN EL LABORATORIO CLÍNICO

La gestión integrada y la dinámica de sistemas
Criterios a aplicar en los laboratorios clínicos

Integrated management and the dynamic of systems
Criteria to be applied to clinical laboratories

María Barral1*

1. Bioquímica. Especialista en Gestión de la Calidad y Auditoria en Bioquímica Clínica.

* Docente del Grupo Coordinador de la Carrera de Gestión de la Calidad y Auditoria en Bioquímica Clínica. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires, Junín 956, 1113 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Se reconoce que para la gestión de algunos servicios de salud, entre ellos los Laboratorios Clínicos, se aplican al mismo tiempo, criterios que provienen de las ciencias duras, como los que se observan en la planificación operativa y científica, y otros que son propios de las ciencias sociales, como los utilizados para la gestión del personal o para la económico-administrativa. Esto supone la existencia de mecanismos explícitos, como por ejemplo los planteados por Shewart-Deming (planificar, hacer, controlar, corregir) y de otros implícitos, como aquellos que le confieren a la gestión el carácter sistémico y que pueden explicarse a partir de la Teoría General de Sistemas (TGS). Tanto el planteo de Shewart-Deming como el sistémico, son complementarios y en ellos se basan varias de las normas internacionales y nacionales que refieren a sistemas de calidad y a la gestión de sistemas integrados. El mismo tipo de gestión por procesos está presente en ambos modelos, donde los elementos se incluyen en una entrada y en una salida que resulta como consecuencia de procesos de transformación. El valor del resultado/servicio está dado por las interfases entre procesos y por mecanismos de retroalimentación que tornan más "flexible" el sistema Laboratorio, en algunos casos para corregir desvíos, en otros para mejorar y madurar en la gestión, y en otros muy escasos para innovar y crecer. Estos criterios, modelizados o no, vinculan al Laboratorio, como un sistema abierto, con la atención de sus múltiples intereses, internos y externos, y permiten la planificación estratégica y la replanificación, como core de la gestión. En este caso, se presenta un ejemplo de las interfases generadas entre los sistemas de calidad, ambiental, de seguridad y salud ocupacional y se discute cómo influyen los mecanismos sistémicos en la gestión de sistemas integrados (SIG) aplicados al Laboratorio Clínico.

Palabras clave: Gestión de sistemas integrados; Teoría general de sistemas; Sistema y organización; Retroalimentación y control; Planificación y replanificación

Summary

It is recognized that in order to manage some health services in which Clinical Laboratories are included, some criteria derived from the hard sciences are at the same time applied, as observed in the scientific and operative planning and other criteria from the social sciences, like the ones used for staff or economic-administrative management. When the quality of these services is managed, the so called organized complexity that supposes the existence of explicit mechanisms, in work activities like the ones posed by Shewart-Deming, and other implicit ones, like those that confer a systemic character to management, comes up. The same type of management by processes is present in both models, where the resources are included in an entry or input and where the exit or output is the consequence of the work done through transformation processes. The service or result value is set by the interface among processes and by the feedback generated, this understood as the control plus communication that allow, among other things, to balance the system, to later correct it, in some cases to improve it, and in other few cases to innovate it. Both approaches are complementary and some national and international regulations that refer to quality systems and integrated system managements (SIG) are based on them. These criteria, modeled or not, link the Laboratory as an open system considering its many internal and external interests, and enable a strategic planning and replanning as the core of the management. In this case, an example of the interfaces generated among the quality, environment, and occupational safety and health systems is shown. The way the recognition of the systemic mechanism influences the management of integrated systems (SIG) applied to the Clinical Laboratory is discussed.

Key words: Integrated systems management; General systems theory; System and organization; Feedback and control; Planning and replanning

INTRODUCCIÓN

La gestión de sistemas integrados (SIG) es entendida como: "Una parte de la gestión general de la organización que determina y aplica la política integrada de gestión. Surge de la integración de la Gestión de los sistemas de calidad, medio ambiente, seguridad y salud en el trabajo," según la Guía UNE 66177:2005 (1).
Esta definición que muestra la integración entre sistemas específicos, da la idea de una organización que ha madurado en la gestión de múltiples y variados procesos (2). Dichos procesos pertenecen a campos o a sistemas diferentes aunque se relacionan entre ellos, y tienden a alcanzar la excelencia apoyándose en planificaciones adecuadas.
Si en el laboratorio clínico se aplica este nivel de gestión, se observa que comienza la implementación, dada la idiosincrasia del trabajo en salud, en un primer momento por las normas de gestión de la calidad conjuntamente con las de bioseguridad, luego se incorporan las normas de seguridad y salud ocupacional y finalmente, las ambientales.
La política integrada demuestra que las organizaciones integran y se integran con otros factores que van mas allá de los planteados, tales como sociales, éticos, económicos, etc. y en el caso del laboratorio se encuentran los vinculados con la tecnología, la informática, la gestión clínica o la gestión administrativa.
Por lo tanto, la descripción de la Guía UNE 66177 (1) es sólo un ejemplo entre las muchas integraciones que se presentan en cualquier sistema de trabajo.
En el caso del laboratorio clínico se pueden plantear algunas preguntas al respecto:

• ¿Qué integración o interfases de gestión se crean entre el proceso preanalítico, analítico y postanalítico? ¿O entre este último y el paciente y/o el médico?
• ¿Qué interfases existen entre el sistema de equipamiento (tecnología-informática-metodología) y el recurso humano? (3).
• ¿Qué interfases se generan entre los procesos de Control de Calidad Interno y Externo (CCI + CCE) y los de replanificación?
• ¿Qué relación existe entre el laboratorio y los "procesos de apoyo" a la gestión, como aquellos de compras o los de auditoría externa?
• ¿Qué integración hay entre el laboratorio, el sistema de atención y el sistema de salud?
• ¿Qué interfases se plantean entre un laboratorio asistencial y uno de investigación aplicada?
• ¿Qué integración existe entre los sistemas de calidad, bioseguridad, seguridad y ambiental?

De acuerdo con lo antedicho, se prevé que la organización Laboratorio tiene en cuenta para la gestión, no sólo los elementos sino también sus relaciones que suponen escenarios de multicausalidad, de respuestas no siempre lineales, de aleatoriedad, de no-determinismo y se puede agregar, de riesgo.
Estas relaciones llevan implícita la complejidad y la incertidumbre propias de los sistemas, tal como lo sostiene en su visión sobre Planeamiento Estratégico, Edgard Morín: "el mito del progreso ha muerto, pero la idea del progreso queda revivificada cuando se introducen la incertidumbre y la complejidad (4).
Al adoptar la gestión de sistemas integrados en el Laboratorio Clínico, se tiende a aumentar la complejidad y a disminuir la incertidumbre, en términos de análisis de riesgo (5).
Se conoce que la forma de disminuir la incertidumbre es trabajar con criterios consensuados, priorizar objetivos e implementarlos, controlarlos, de modo de armonizar los elementos en los sistemas abiertos.
Las normas, los valores, los elementos de control, son clave para estabilizar los sistemas complejos y pueden basarse en diferentes modelos.

• En la actualidad, un modelo experimental de gran predicamento y aplicable a la Gestión de la Calidad y de otros sistemas, es el propuesto por Shewart-Deming (PHVA) Planificar, Hacer, Verificar y Actuar (6); o aquel presentado por Juran en su Trilogía, (PCM) Planificar, Controlar y Mejorar (7); y algunos otros basados en los anteriores, presentados en normas difundidas y aceptadas (8-10).
• Otro modelo conceptual de utilidad que entiende a las Organizaciones como sistemas sociales abiertos es la Teoría General de Sistemas (TGS) propuesta por Ludwing von Bertalanffy (11) quien en la mitad del siglo XX le diera entidad propia, aunque con grandes antecesores a lo largo del tiempo. Alrededor de la TGS se ha ido constituyendo un "amplio campo de la ciencia de los sistemas, con especialidades como la cibernética, la Teoría de la Información, la Teoría de la comunicación, etc." (12).
Los objetivos de este trabajo han sido:
I. Analizar las vinculaciones teóricas y prácticas que surgen de reconocer y aplicar las características sistémicas a la gestión de sistemas integrados (SIG).
II. Considerar la incorporación de estos criterios al Laboratorio Clínico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se consideran los conceptos y las dinámicas compartidas entre la TGS y el clásico Ciclo de Gestión de Shewart-Deming y se los aplica a la gestión de sistemas integrados en el Laboratorio Clínico, de acuerdo con la Guía UNE 66177: 2005 (1).
Para ello, en una primera parte se presentan, sin que esto resulte el objeto principal del trabajo, algunos elementos conceptuales sobre la "gestión" y los "sistemas".
En una segunda parte se describe el paso a paso de la gestión integrada de los sistemas de Calidad (C), de Seguridad y Salud ocupacional (SySO) y medioambiental (MA) como un ejemplo de las numerosas relaciones de comunicación y control que se presentan en la administración de los laboratorios.
A partir de este ejemplo, se discuten los mecanismos que intervienen en otras múltiples integraciones que tienen lugar en el Laboratorio.

DESARROLLO

Parte I. Conceptos relativos a gestión y a sistemas

La Gestión como "actividades coordinadas"

A partir de reconocer el carácter sistémico de la gestión (QM5) (13) se puede pensar que los elementos de cualquier organización que se considera un sistema abierto, se armonizan dentro del propio sistema y en ese sentido es interesante introducir los conceptos de gestión y de gestión integrada, tal como se los muestra en la Figura 1.
De acuerdo con Dámaso Tor (14) se puede dejar que el sistema opere por sí y prever los fallos o dejar que el sistema opere por sí y no prever los fallos, y ajustarlo y adaptarlo constantemente hasta llegar a un sistema autosostenido.
De las propias definiciones ISO 9000:2000 (8) surge que se puede dirigir y controlar una organización a partir de relacionar conjuntos de elementos/objetos por medio de actividades coordinadas y controladas comenzando por establecer políticas y objetivos priorizados, alcanzables y evaluables.
Aparece la razón de ser y la razón del hacer de la organización, es decir, su misión y su visión
Cuando esas razones se alcanzan por el camino de espacios planificables y del control/comunicación, según los modelos experimentales y teóricos, los elementos dejan de ser un "conglomerado" y se constituyen en el marco de la Gestión. Cuando hay sinergia y gestión desaparece el conglomerado.
En el Laboratorio Clínico se pueden considerar como ejemplo de gestión e integración para producir un resultado, las siguientes situaciones:

• La armonización de tecnología y de metodologías, aplicables al mismo tiempo, a la medición de metabolitos tan diversos estructural y funcionalmente como glucosa, urea, hormonas tiroideas, inmunoglobulinas o ciertos iones. Se habla entonces de laboratorios "consolidados" a través de las interfases creadas entre la info-tecno-metodología, el recurso humano y el espacio físico;
• Los informes o protocolos de análisis clínicos unificados en un mismo formato, en los que prima el resultado del todo, antes que las partes constitutivas. Aparece el concepto del paciente como totalidad y del Laboratorio como un todo funcional;
• Las políticas integradas, que surgen de la gestión de diferentes sistemas (financiero, de calidad, de seguridad y salud, ambiental, de responsabilidad social);
• El trabajo "bioasegurado" donde se aplican conceptos de protección del personal frente a microorganismos de riesgo, al mismo tiempo que se desarrollan los procesos de producción habitual en el laboratorio;
• La unificación del TAT (tiempo de retorno del resultado) del laboratorio con el TAT clínico, que unifica procesos que involucran al paciente, al laboratorio y al médico.


Figura 1. Conceptos relativos a Gestión y a Sistemas (8).

El sistema y la complejidad organizada

Como se observa en la Figura 1, resulta interesante la propuesta de Dámaso Tor (14), de organizar sistemas auto sostenidos o sustentables, ajustándolos y adaptándolos. Esto se puede lograr por medio de feed-back o retroalimentaciones y feed-forward o información anticipada, que se basan en comunicaciones entre sistemas. Algunos autores encuentran en este tipo de funcionamiento, propiedades con homología funcional con los sistemas biológicos, tales como: homeostasis, autopoyesis, entropía, negentropía y otras (15)(16) (Ver glosario). Así, se describe la renovación constante de energía que entra con los recursos de materia y que fluye internamente, con recurrencia de actividades cíclicas, como las propuestas por Deming, y también se explica el crecimiento de una organización.
A la luz de la interpretación de la TGS, aparecen otras definiciones referidas a la comprensión del concepto de sistema que enriquecen su propia funcionalidad (17):

• "Sistema es un conjunto de elementos interrelacionados" (18).
• "Un sistema es un todo integrado, aunque compuesto de estructuras diversas, interactuantes y especializadas. Cualquier sistema tiene un número de objetivos, y los pesos asignados a cada uno de ellos pueden variar ampliamente de un sistema a otro. Un sistema ejecuta una función imposible de realizar por una cualquiera de las partes individuales. La complejidad de la combinación está implícita." (Standard Dictionary of Electrical and Electronic Terms) (17).
• "Un sistema es una colección organizada de hombres, máquinas y métodos necesaria para cumplir un objetivo específico." (Estándar X3.12-1970 (ANSI), Estándar 2382/V, VI (ISO) (17).
La Teoría de Sistemas (18) surge de la preocupación por la construcción de modelos abiertos, más o menos definidos, que interactúan dinámicamente con el ambiente y cuyos subsistemas denotan una compleja interacción igualmente interna y externa.
Las organizaciones son analizadas como sistemas abiertos, esto es, abiertos al intercambio de materia, energía e información con el ambiente que los rodea.
Los sistemas vivientes, como las organizaciones construidas, muestran una clase diferente de complejidad llamada complejidad organizada, que se caracteriza por la existencia de las siguientes propiedades (18):

1. En contraste con sistemas de complejidad no organizada donde son admisibles un número infinito de partes componentes, hay sólo un número finito de componentes en el sistema.
2. El sistema total posee propiedades propias, sobre y más allá de las derivadas por sus partes componentes. El todo puede representar más que la suma de las partes.

Sin la visión del todo seria difícil pensar en el diseño o en la planificación estratégica y en consecuencia en la prevención, situación importante en las organizaciones de salud.

La organización como una integración entre sistemas

¿Qué sucede cuando los sistemas se relacionan?

Se pueden comportar como sistemas más o menos flexibles, como los biológicos y sociales, o como sistemas rígidos, como los derivados de las ciencias físicas, química, geología; con las propiedades que definen unos y otros (18) (Tabla I).
La condición de sistema abierto y la definición de límites, da lugar a un concepto complementario: el entorno. Como consecuencia, aparecen las vinculaciones entre sistemas (interfases) organizados para alcanzar una finalidad única o múltiple.
Se crean entidades con límites definidos, aunque se encuentren situadas en el interior de otro sistema o a la vez contengan varios subsistemas menores con las mismas propiedades o características. Un sistema sólo tiene sentido en tanto pertenece o interactúa con otro (19). El Laboratorio, en ese sentido, interactúa con varios otros sistemas y subsistemas, como se esquematiza en la Figura 2.

Tabla I. Propiedades de los sistemas "rígidos y flexibles".


Figura 2. Intercambio entre diferentes sistemas y subsistemas:
(Ciclo Planificar (P) - Hacer (D) - Verificar (C) - Actuar (A) y Teoría General de Sistemas) (21).

El Laboratorio con relación a su entorno

De acuerdo con estos criterios se sabe que el servicio de Bioquímica Clínica actúa como un subsistema en el sistema de salud, y resulta ser un servicio esencial en el cuidado del paciente (20) y en el cuidado del personal que asiste a esos pacientes.
En la Figura 2 se observan los intercambios entre el Sistema de Salud, tomado como macro o suprasistema, que contiene a Entidades o Instituciones de salud, entendidos como sistemas, los que a su vez, están formados por diferentes subsistemas como los Servicios de Salud, donde entre otros, se encuentra el Laboratorio Clínico.
En estos sistemas se crean interacciones entre diferentes elementos cuya naturaleza impone a veces un tratamiento de sistema continuo y por lo tanto de causa-efecto y en otras, los procesos tienen una dinámica tal que la entrada requerida y el producto obtenido siguen reglas de variables discontinuas y no lineales.
Así, algunos de los procesos del Laboratorio como los analíticos, llegan a equilibrios dinámicos por sucesivas retroalimentaciones, donde las propias salidas sirven también de entradas y es factible corregirlos de sus desvíos. Los procesos de la gestión general e integrada incluyen otras variables y requieren de estrategias seleccionadas en cada caso, de objetivos priorizados, de metas donde se analicen en los distintos escenarios, los propios fines a alcanzar.
Por lo tanto, no se trabaja en este tipo de gestión integrada únicamente con el margen de los equilibrios dinámicos, ni con retroalimentaciones negativas, ni con patrones a seguir, sino con retroalimentaciones anticipatorias (22)(23) o prospectivas. Este tipo de controles demanda planificaciones estratégicas basadas en comportamientos predictivos, con gran reconocimiento de los interesados directos y del entorno.
Tal como lo explica Wiener, "la retroalimentación negativa sirve para entender los procesos que tienden a un equilibrio de un orden dinámico, pero no es útil para explicar los casos en que se dan modificaciones que aumentan el orden, como puede ser el crecimiento, o si se presentan acciones que tienden no a perpetuarse, sino a conseguir un cierto objetivo, para luego cesar." (22)(23).
Evidentemente, en la gestión integrada de un laboratorio se observan ambas clases de retroalimentaciones, que requieren de estrategias diferentes.

Sería propio preguntarse a esta altura, si:
Dadas las características de discontinuidad de algunos procesos, ¿la mejora es siempre continua en los laboratorios? O si,
¿La acción correctiva se alcanza sólo con el hallazgo de la causa que la produce, o debe pensarse, a veces, en la multicausalidad?

Si se toma al laboratorio como sistema y se implementan las actividades propias de los sistemas integrados para la gestión de calidad, ambiental y de seguridad, se observa cómo estos actúan como subsistemas para el propio laboratorio.
Un mapa como el de la Figura 3 ejemplifica los procesos asociados y sus relaciones, donde las actividades se vinculan a través de feed-back de comunicación - control y de feed-forward como una forma particular de control (24).
En este caso, a las actividades inherentes al sistema de calidad, se le suman otros procesos que expresan las necesidades de otros interesados, como el medioambiente y la seguridad. Entre ellos se mencionan:

• la aplicación de precauciones universales,
• la identificación y evaluación de riesgos laborales,
• el reconocimiento de aspectos ambientales,
• los planes para contingencias,
• la investigación de accidentes, etc.

Estos procesos integrados en una misma gestión siguen la propuesta de Shewart-Deming en el marco de la Teoría General de Sistemas, donde las relaciones entre subsistemas aportan, con un sentido de costo de oportunidad, una mayor flexibilidad a todo el sistema.
En el mapa de procesos de la Figura 3 se describen actividades, se señala la importancia de los procesos centrales, las retroalimentaciones de los procesos gerenciales y directivos y se ubican los procesos clave, los de apoyo y los puntos críticos de la gestión.


Figura 3. Mapa de procesos de un Sistema Integrado de Gestión (1).

¿Cuál es la importancia de la retroalimentación?

Las etapas de retroalimentación explican la reciprocidad que existe entre el laboratorio y sus interesados y entre éste y sus intereses, la vinculación entre procesos y su viabilidad en el tiempo.
A veces, en el sistema total es más importante, tal como lo describe John van Gigch (18), la función de retroalimentación que el /los circuitos de entrada (input), ya que la retroalimentación provee de información para el autocontrol y también, para decidir sobre la mejor estrategia para alcanzar una meta de crecimiento en un futuro.
Según Wiener (22) "La comunicación es control". El control de sistemas es una función del contenido de información. En los sistemas cerrados aumenta la entropía y en los abiertos se contrarresta por la negentropía o contenido de información.
Se reconoce que un Sistema Informático del Laboratorio (SIL) aumenta considerablemente la comunicación y el control, proporciona interfases con otros sistemas y permite corregir errores.
El rol de la retroalimentación resulta ser un proceso muy poderoso para llegar a alcanzar el estado de "sistema autosostenido" propuesto por Dámaso Tor (14) y en crecimiento, propuesto por Wiener (22).

¿Cuándo el laboratorio llega a ser un sistema sustentable?

En forma general se puede decir que el laboratorio llega a ser sustentable cuando puede: a)verificar que el impacto del servicio en el ambiente interno, externo, es tal, que le indica la madurez en la propia gestión, b) cuando puede llegar a planificaciones operativas y estratégicas eficaces y c) cuando reconoce desde el comportamiento sistémico, el rol del control de sus procesos y de sus servicios. Es decir, que no basta con asegurar los resultados, sino que aquello que permite llegar al equilibrio y a la sustentabilidad es el valor del resultado desde la ponderación del sistema y de su entorno, de los clientes y de los interesados directos.

PARTE II. El laboratorio como un sistema integrado

Cuando se aplican los conceptos anteriores al laboratorio, se observa que a los procesos clave descriptos en el mapa de la Figura 3 (operativo 1, 2 y 3), que en este caso corresponden a las etapas preanalítica, analítica y postanalítica, se le suman los procesos de apoyo, los que a la vez están en una relación de retroalimentación biunívoca con los procesos gerenciales y los directivos, y también responden a actividades de medición, análisis y mejora a partir del análisis de los datos que provienen de varias fuentes, como las autoevaluaciones o las auditorías.
Esta forma de gestión permite alcanzar parámetros de eficacia, de eficiencia y de mejora que dan lugar a la posibilidad de rediseños y de evolución. Tal la propuesta de un Sistema de Gestión Integrada (SIG) que se ejemplifica desde las Normas UNE 66177 (Fig. 4) y que muestra el tratamiento de un proceso de integración de los sistemas de Calidad (C), Seguridad y Salud ocupacional (SySO) y Ambiental (A).


Figura 4. Aplicación del ciclo de mejora al proceso de integración de sistemas de gestión.

¿Cómo se aplican estos criterios al Laboratorio Clínico?

1. El diseño de un plan de integración supone analizar los beneficios y las posibles dificultades esperadas con la implementación del mismo, contando con el apoyo de la alta dirección.
1.1. En este momento es interesante preguntarse: ¿qué se está haciendo para alcanzar la implementación de las normas y qué falta aún? ¿Qué se hace más allá de las normas?
¿Qué sistemas o procesos faltan integrar? ¿Cuándo? ¿A quiénes y qué compromete? ¿Con quiénes y con qué se puede contar? ¿Qué beneficios se obtendrán y cuándo? ¿Qué hay que hacer? ¿Cuánto costará? Se aconseja para esta etapa realizar un análisis FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades, amenazas).

1.2. El análisis del contexto en el cual se mueve la organización se relaciona con el nivel de experiencia que tiene para abordar el proceso de integración (1).
El contenido de este análisis debe contemplar aspectos como:
a) Madurez: nivel para gestionar por procesos. En la Norma se describen cinco niveles de madurez que resultan desde el "inicial" hasta el "premio" pasando por el nivel "básico", el "avanzado" y el "experto".
b) Complejidad: nivel de las necesidades y expectativas de clientes y otras partes interesadas (en el momento actual y en el mediano plazo).
c) Alcance: extensión de los sistemas de gestión.
d) Riesgo: nivel de riesgo debido a incumplimientos legales o a fallos asociados al proceso de integración.
1.3. La selección del método de integración:
La Norma UNE 66177 (1) está basada en la gestión por procesos y recomienda tres métodos de integración cuya aplicación está ligada al nivel de madurez o experiencia que posee la organización en la gestión por procesos. Estos métodos son sucesivos y complementarios y su aplicación progresiva supone una mayor capacidad y calidad de gestión en la organización (Fig. 5).
Una vez seleccionado el grado de madurez y analizados los factores de riesgo y el alcance, se puede ubicar el tipo o nivel de integración a implementar. Se puede decir que aquel nivel que ofrece menor riesgo en el nivel de integración adecuado, podría ser el mejor a implementar.
Es necesario considerar la madurez de la organización en los procesos de gestión y se aconseja usar un algoritmo para la selección del método de integración (Tabla II).

Tabla II. Niveles de madurez de una Organización según la Guia UNE 66177: 2005 (1).

Es interesante preguntarse qué procesos y/o sistemas y/o interesados directos e indirectos se pueden integrar dentro de la definición del contexto y del estudio de madurez. ¿Cuántas interfases se van a crear? ¿Con quiénes? Y naturalmente, los beneficios a conseguir.
¿Qué procesos se pueden integrar? En el laboratorio las intersecciones se realizan entre sistemas cerrados como el analítico (determinístico, con dinámicas de causa-efecto) y sistemas abiertos como los de gestión (multicausales y complejos). Esto tendrá importancia especialmente en el diseño y en el control de los procesos que tendrán que armonizarse.
La adopción de un SIG es una buena oportunidad para reconocer puntos críticos y trabajar en ese sentido.
Por ejemplo: ¿cuál es la incidencia de los costos directos e indirectos en el costo total del servicio cuando se realizan los procesos de producción sin incidentes ni accidentes, sin daños al ambiente biótico y evitando desperdicios por incumplimientos legales?
O, ¿cuál es el valor del resultado cuando éste permite la mejor decisión médica?
O, ¿cuál es el valor del resultado cuando se integra a guías clínicas o a seguimientos epidemiológicos?
En la Tabla III, se observan los procesos y documentos comunes a los sistemas de C, SySO y A y los específicos de cada sistema.
1.4. Para la implementación se requiere la definición de los responsables de estos procesos y la garantía de los recursos asignados, el apoyo de la dirección, la visión global y el enfoque participativo.
Es interesante remarcar que las responsabilidades y los responsables se adjudican y designan en función del tipo y clase de controles a manejar.

1.5. El seguimiento, la revisión y la mejora del SIG se pueden hacer en el proceso de "revisión por la Dirección" ya que permite: un análisis totalizador de los hechos y de los resultados, mejora la coherencia en las decisiones y ayuda a determinar las prioridades, "aprovechando todas las sinergias posibles" (25).
También se recomienda que las oportunidades de mejora se gestionen de acuerdo al procedimiento de mejora de la Organización (25).


Figura 5. Identificación del método de integración adecuado (1).

Tabla III. Procesos comunes a los sistemas integrados.

DISCUSIÓN

Si al camino que describe el paso a paso a desarrollar para la aplicación de un SIG se le incorporan los conceptos sistémicos, no sólo se cumple con uno de los principios de la calidad, sino que se pueden lograr los niveles de madurez necesarios para la mejora del sistema.
El Laboratorio adquiere paulatinamente las propiedades de los sistemas abiertos y resultan como hechos reales, la prevención y la ponderación de los riesgos dentro de la planificación eficaz, la posibilidad del reconocimiento de otros sistemas y de otros interesados, que pueden integrarse de manera sinérgica, tales como la seguridad del personal, los aspectos ambientales o los riesgos administrativos, informáticos o financieros, entre otros.
Las interfases de comunicación y el control se utilizan para corregir y replanificar y los diferentes niveles o estados de complejidad organizada, dando lugar a procesos maduros.
¿Cuándo el Laboratorio Clínico logra mayor madurez? Cuando mide el impacto de los procesos en todas las partes interesadas y lo utiliza como información útil y cuando esa misma información permite transformar el sistema desde uno "rígido" a uno "flexible" o de mayor madurez, como se observa en la Tabla IV.

Tabla IV. Características de los sistemas "rígidos y flexibles" (18).

Para disminuir la incertidumbre se trabaja con la selección y priorización de objetivos y con la entrada de información. El sistema se regula y se controla hasta alcanzar los estados de entropía que se traducen en la medida de la efectividad de los procesos. Por lo tanto, es necesario que el Laboratorio le sume a las metodologías clásicas utilizadas para la gestión de la calidad del producto/servicio (propias del control y del aseguramiento operativo) otros métodos muy aplicables en sistemas abiertos, como aquellos que se relacionan con el consenso, el evento único, o el análisis de problemas que, con o sin datos cuantitativos y a través de algoritmos, gráficos de Pareto, espina de pescado, evaluaciones de desempeño, etc. permiten explicar las mejores oportunidades de mejora a ser seleccionadas.
De esta manera se enriquece la gestión, se dinamiza y se asegura en su totalidad. Se gana en propiedades que no existen con la mera aplicación empírica de los modelos habituales, y se obtienen ventajas a partir de esa visión.
Parecería ser una obligación directiva reconocer, a la luz del funcionamiento interno, la existencia de un entorno más amplio que garantice finalmente la sustentabilidad de todo el sistema.

Correspondencia

BIOQ. MARÍA BARRAL
Camacuá 144. 1° F
1406 CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES
Argentina

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ctheory.net/articles.aspx
25.Norma Española. Sistemas de Gestión - Guía para la Integración de los Sistemas de Gestión. AENOR - UNE 66174: 2003.
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Glosario

Entropia: (tomada de la termodinámica) medida del desgaste y del desorden de un sistema
Homeostasis: capacidad de mantener el equilibrio ante la influencia del ambiente
Negentropia: capacidad de generar entropía negativa a expensas de mayor información útil al sistema. Es el proceso inverso de la entropía, se define por el paso de un estado de desorden indiferenciado a un orden organizado
Información: posee un significado especial, desde la Teoría de la Información, ligado al número de alternativas de un sistema
Variedad: cantidad de incertidumbre que prevalece en una situación de elección entre varias alternativas
Elementos: componentes de un sistema. Pueden a la vez ser sistemas
Propósito y función: sistemas orientados hacia uno o varios objetivos o resultados observables y medibles
Estado: se define por las propiedades que muestran los elementos en un punto en el tiempo.
Atributos: o propiedades: pueden ser cuali o cuantitativos
Autopoyesis: capacidad de los sistemas de generar nuevos estados
Retroalimentación: Feed-back: este mecanismo se basa en enviar una porción de la salida para controlar la entrada. Puede ser positiva o negativa
Información del medio: Feed-forward: ingreso de información desde el medio y como insumo
Dominio: campo sobre el cual se extienden los sistemas

Aceptado para su publicación el 13 de julio de 2007