OPINIONES ACADÉMICAS

El cuidado del enfermo

Alfredo Buzzi

El cuidado del enfermo debería ser una de las principales preocupaciones del médico. De acuerdo con el Diccionario de la Lengua de la Real Academia Española, (21ª edición, Madrid, 1992) la palabra cuidado (del latín cogitatus, pensamiento) significa la solicitud y atención para hacer bien una cosa, la acción de cuidar, asistir, guardar y conservar.
En las últimas décadas del siglo XX se comenzaron a escuchar voces de alarma de personalidades autorizadas y responsables acerca de un progresivo desinterés por parte de ciertos médicos hacia los pacientes como personas. Se acuñó así una frase que debería ser causa de preocupación para la profesión médica: "La deshumanización de la medicina".
Esta situación se ha atribuido a distintas causas. Una de ellas residiría en la atracción que ejercen los modernos métodos instrumentales de diagnóstico y tratamiento sobre los jóvenes graduados, lo que podría llegar a reducir o aún excluir la actitud solidaria y compasiva ante el dolor y sufrimiento humanos, la cual ha caracterizado a nuestra profesión desde hace más de veinticinco siglos. En otras palabras, la humanidad, la cordialidad y la gentileza en la relación con el enfermo podrían ser opacadas por la biología molecular, el mapa genético o la terapia endovascular.
El cuidado del enfermo comprende tanto la ciencia como el arte de la medicina. Las ciencias médicas abarcan todo el cúmulo de conocimientos biológicos sobre el hombre sano y enfermo. El arte de la medicina consiste en la aplicación idónea de estos conocimientos al paciente individual para mantener o restaurar su salud o aliviar sus sufrimientos. En este sentido, la sentencia del clínico francés Charles Achard (1860-1944) mantiene su vigencia: "Guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours". ("Curar a veces, aliviar con frecuencia, consolar siempre"). Así, el punto de encuentro de la ciencia y del arte de la medicina es el enfermo.

Alfredo Buzzi.

Sin duda, la actitud y el método científico en medicina han significado un cambio radical en la prevención y erradicación de enfermedades, en una prolongación sustancial en el promedio de vida, así como en un aumento de la calidad de esta última. Sin embargo, realzar los triunfos científicos que ha logrado la medicina, sobre todo desde principios del siglo XX, no significa que tengan que olvidarse los principios humanitarios que deben guiar su ejercicio. La ciencia y el arte de la medicina no son antagonistas, sino que, por el contrario, se complementan entre sí. No sólo es de interés histórico recordar que numerosas contribuciones científicas fueron logradas por médicos que ejercían la profesión, tales como William Harvey (1578-1657), William Withering (1741-1799), Robert Koch (1843-1910), Edward Jenner (1749-1823), Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), Leopoldo Auenbrugger (1722-1809), René Laennec (1781-1826), Richard Bright (1789-1858), Charles Louis Laveran (1845-1922), James Mackenzie (1853-1925), Frederick G. Banting (1891-1941) y George Minot (1885-1950), para nombrar a algunos.
Sin un conocimiento científico sólido, el deseo humanitario de asistir al hombre enfermo no tiene fundamento ni sentido. Pero el conocimiento científico sin sabiduría para aplicarlo es inútil y en algunos casos puede llegar a ser perjudicial. El conocimiento científico es relativamente fácil de enseñar pero su aplicación al hombre enfermo depende más de la sagacidad y habilidad desarrolladas por cada médico individualmente. Combinar la ciencia y el arte de la medicina en la cabecera del enfermo y tomar decisiones acertadas no siempre es una tarea fácil. A medida que las ciencias biológicas progresan, el interés de los investigadores se hace cada vez más estrecho, mientras que el campo de acción de los clínicos se amplía cada vez más. Un mayor conocimiento científico confiere mayor poder y éste a su vez, crea la posibilidad de mayores beneficios, pero también la de producir daños involuntarios.
El cuidado del enfermo está basado y comienza con el desarrollo de una relación personal entre el paciente y su médico. En la ausencia de confianza por parte del paciente la efectividad de la mayoría de las medidas terapéuticas se ve afectada o disminuida. En aquellos casos para los cuales no existen medidas terapéuticas que logren la curación, un sentimiento por parte del paciente de que el médico está haciendo todo lo que es posible es uno de los mayores beneficios que pueden brindarse. Igualmente, para determinar la calidad de vida de un determinado paciente que está sufriendo una enfermedad, es esencial poder evaluar lo que es más importante para el enfermo. Esta evaluación requiere un conocimiento muy detallado y a veces íntimo de su personalidad, el que sólo puede obtenerse a través de una relación de mutua confianza.
La relación médico-enfermo mencionada se establece a través de entrevistas médicas reiteradas en donde el médico debe escuchar con atención e interés el relato patográfico. Es muy importante tener en cuenta los sentimientos del paciente y ponerse en su lugar sin perder de vista la propia individualidad del médico. Mediante esta actitud, que bien puede llamarse "empatía", el médico no sólo alcanza a comprender los sufrimientos del enfermo sino también logra un máximo de libertad para actuar con el mayor beneficio.
Existen dos técnicas para obtener una historia clínica, cada una con diferentes objetivos. La primera es la llamada técnica del interrogatorio, que consiste en formular preguntas directas para obtener información específica sobre síntomas de enfermedades orgánicas. Las limitaciones del interrogatorio residen en que los pacientes no siempre responden con sinceridad ante este tipo de cuestionarios, sobre todo cuando rozan aspectos íntimos que el enfermo desea reservarse. La segunda técnica es la de escuchar al enfermo sin interrumpirlo durante los primeros minutos, lo que le permite al paciente relatar sus experiencias con sus propios términos, que expresan a su vez sus valores, temores y preocupaciones. Con frecuencia esta técnica, a la que bien podría aplicarse el neologismo de "escuchatorio", permite al médico comprender más claramente el significado de la enfermedad para el paciente, cómo lo han afectado los sufrimientos y limitaciones que producen las enfermedades crónicas, y también ayuda a comprenderlo como persona. Permitir que el paciente relate libremente lo que es más importante en su mente lo anima a verbalizar las experiencias de mayor significación emocional para él. Al describir los síntomas en detalle el paciente transfiere al médico el material que ha sido el foco principal de su ansiedad.
Estas dos técnicas no están enteramente separadas, frecuentemente se superponen y se entremezclan; siempre deberían suplementarse entre sí, tanto en la comprensión de la enfermedad como del enfermo como persona.
La historia clínica es mucho más que una crónica de sucesos patológicos acaecidos a un ser humano. Tiene mucho en común con la disciplina de la ciencia histórica. Se reúnen un número de hechos pasados que no hemos presenciado y que no siempre podemos someter a un proceso de verificación científica. Entre los numerosos episodios que relata el paciente, con su personal subjetividad e interpretación, el médico selecciona, descarta, analiza y ordena a la luz de sus conocimientos médicos y de la apreciación que hace del paciente para arribar a un diagnóstico. Similarmente, el historiador profesional se enfrenta con acciones humanas del pasado, las que pueden tener consecuencias en el momento presente. Sus evidencias y deducciones se basan en los registros escritos, a los que aplica un juicio crítico, basado en su experiencia, utilizando el proceso de selección y ensamblado que también constituyen la esencia de la amamnesis. El historiador no se limita a estudiar los hechos por sí mismos sino que intenta discernir por debajo de sus aspectos externos, sus significados más profundos en términos de fuerzas culturales y socioeconómicas que operan en ese momento. Lo mismo ocurre con la amamnesis y sobre todo con el diagnóstico de la enfermedad actual. Para registrar los hallazgos son indispensables la lucidez, la concisión y la precisión del pensamiento y de la expresión.
Así, el cuidado del paciente se basa ante todo en el interés y preocupación del médico por su bienestar, independientemente del diagnóstico y del tratamiento instituidos. No sólo implica medidas farmacológicas paliativas, sino una actitud compasiva, humanitaria y empática hacia los sufrimientos y temores del paciente. Esta actitud que es esencial para una buena práctica de la medicina no sólo debería ser ejercida por todo médico que se precie de tal, sino que debe ser transmitida y enseñada a los estudiantes y jóvenes colegas que se inician en la profesión. En la educación médica, por lo tanto, no sólo deben tenerse en cuenta los aspectos científicos obviamente esenciales, sino también la transmisión de actitudes e intereses a través de talleres, clases teóricas y, primordialmente, con el ejemplo personal de sus docentes. En efecto, cualquier análisis del presente y del futuro de la enseñanza de la medicina es incompleto, sin enfatizar que la medicina sea ponderada como la más noble y humana de las profesiones. Hipócrates de Cos afirmó hace ya veinticinco siglos que el médico debía ser un hombre bueno y perito, y William Osler (1849-1919) abogaba para que tuviera un cerebro lúcido pero también un corazón tierno y compasivo.
El problema que debemos enfrentar, por lo tanto, es cómo encarar la instrucción de los estudiantes sobre el cuidado del enfermo, con el mismo rigorismo y formalidad con el que les impartimos enseñanzas sobre biología celular y molecular, fisiología o patología. La naturaleza de este problema pedagógico reside en que, tradicionalmente, ha sido postergado para los estudios de postgrado o bien ha quedado a merced de la iniciativa personal de los jóvenes médicos merced a la identificación con modelos de docentes experimentados quienes demostraban solvencia e idoneidad en la relación con sus pacientes. Una primera dificultad con la que se tropieza radica en que el ambiente en el que se realiza la enseñanza clínica preparatoria consiste mayoritariamente en las salas de internación de los hospitales universitarios y en los consultorios externos en menor grado. Esta situación difiere notoriamente de las circunstancias habituales en las que tiene lugar el encuentro médico-paciente, sea el domicilio de este último, sea el consultorio privado u hospitalario del primero, o la habitación individual de un establecimiento sanatorial o de una obra social.
Sabemos que el acto médico es en esencia un encuentro intensamente personal y una de las mayores diferencias entre el ejercicio privado y hospitalario de la medicina es que este último tiende a hacerse impersonal. En este hecho confluyen una serie de factores. En las recorridas de sala las indicaciones de procedimientos diagnósticos y terapéuticos suelen realizarlas distintos médicos y como resultado el paciente destinatario de esas medidas se encuentra entre azorado y confundido para saber a quién dirigirse. Con frecuencia el paciente es examinado no sólo por los médicos a cargo de la sala, sino también por equipos, casi siempre numerosos, de profesionales médicos de distintas subespecialidades de la medicina interna. Estos equipos también formulan planes de estudios de diagnóstico o esquemas de tratamiento, los que no siempre coinciden con los anteriores. Todo esto hace que el tratamiento de una enfermedad pueda ser absolutamente impersonal mientras que el cuidado del paciente debería ser totalmente personal.
Todos los seres humanos, tanto sanos como enfermos por igual, estamos influenciados de una u otra manera por fuerzas materiales y espirituales que modelan nuestras vidas. En el hombre enfermo especialmente estas fuerzas pueden actuar poderosamente, bien como estimulantes o como depresoras. Cuando un médico entra en la casa de un paciente, y más aún la primera vez, tiene la oportunidad de observar qué clase de hombre es y qué tipo de circunstancias influyen en su vida. Percibe si es que existen preocupaciones económicas o incompatibilidades domésticas; puede encontrarse con un ser humano egoísta o querellante o con un discapacitado resignado a vivir bajo el dominio de sus familiares. A medida que puede apreciar cómo influyen estas circunstancias en el enfermo puede apoyarlo, confortarlo, ofrecerle empatía y comprensión. Lo que se conoce como "cuadro clínico" no es solamente una fotografía de un hombre enfermo en su cama, es en realidad, una pintura impresionista del paciente que incluye su hogar, su trabajo, sus amigos, sus relaciones personales, sus alegrías y esperanzas , sus penas y temores. Todo este ámbito de la enfermedad, que tanto influye en la sintomatología, es posible y, a veces inevitable, que se pierda de vista en el hospital.
Cuando el paciente ingresa en el hospital lo primero que suele ocurrirle es que pierde su identidad personal. Los médicos suelen referirse a él no por su nombre y apellido, como correspondería, sino como "el caso de cirrosis hepática de la cama 16". A pesar de que existen varias razones para que esto ocurra, entre ellas la importancia de designar un diagnóstico en todos los casos, el resultado es que el paciente termina siendo tratado como una cirrosis hepática y no como un hombre enfermo. La enfermedad es tratada, pero el enfermo que durante las noches de insomnio se preocupa por su mujer y sus hijos, representa un problema mucho más complejo que la fisiopatología de la hipertensión portal o de la ascitis. El paciente cirrótico quizá no sufre tanto por su distensión abdominal como por su ansiedad por el futuro. Así, la mayoría de las enfermedades crónicas, con todas las limitaciones y carencias que implican, tienden a producir un estado emocional anormalmente sensible en casi todos los pacientes y el trastorno emocional, a su vez, repercute en el proceso orgánico.
Como docentes y educadores debemos asumir la responsabilidad de reconocer primero e instaurar después los cambios necesarios para que estos valores humanos recuperen su relevancia en la formación del médico. El cuidado del enfermo con todas sus implicancias, es decir, una relación empática de mutua confianza, de preocupación por su bienestar, una beneficencia incondicional, manteniendo primero y sobre todo el interés del paciente en cualquier decisión diagnóstica y terapéutica, es muy importante en la actualidad, en un momento en el que la asistencia médica o bien es catalogada como "demasiado científica" o como "impersonal", o lo que es peor aún "deshumanizada".

Dr. Alfredo Buzzi
Profesor Emérito de Medicina Interna de la Universidad de Buenos Aires